Хроническая надпочечниковая недостаточность и беременность

На фоне хронической надпочечниковой недостаточности могут возникать кризы острой надпочечниковой недостаточности, вызванные инфекцией, интоксикацией, психической травмой, хирургической травмой, беременностью и родами.

В клинике криза ведущими являются нарастающая дегидратация, сосудистый коллапс, нарушение функции почек.

В лечении хронической надпочечниковой недостаточности главное в заместительной терапии стероидными гормонами.

Во время беременности и особенно в родах и послеродовом периоде может легко развиться криз острой почечниковой недостаточности, особенно при неадекватной заместительной гормональной терапии.

Наиболее вероятна опасность криза:

1) в ранние сроки беременности;

2) в родах;

3) в раннем послеродовом периоде.

В ранние сроки беременности за счет повышения потребности в гормонах надпочечников.

В родах - за счет максимальных энергетических затрат в относительно короткий промежуток времени требует повышенного количества кортикостероидов.

В раннем послеродовом периоде за счет потери плодовых и плацентарных продуцентов стероидов.

В указанные необходимо особое наблюдение и увеличение заместительной гормональной терапии.

При беременности назначают преднизалон и ДОКСА. В родахназначают гидрокортион, ДОКСА и под контролем за состоянием повторяют через 5-6 часов. При снижении АД ниже 110/70 дозу увеличивают.

В первые сутки после родов терапия такая же, как и в родах.Прерывание беременности опасно развитием криза, поэтому при хронической надпочечниковой недостаточности прерывание беременности производится по строгим показаниям (акушерским), наиболее безопасно прерывание до 12 недель с применением усиленной стероидной терапии.

Беременные с хронической надпочечниковой недостаточностью наблюдаются акушер-гинекологом и эндокринологом. Беременность разрешается вынашивать только при адекватной заместительной терапии в умеренных дозах, так как значительные дозы кортикостероидов приводят к уменьшению массы головного мозга, легких, печени, поджелудочной железы, сердца, надпочечников и увеличению гипофиза, в последующем - к надпочечниковой недостаточности.

Аппендицит и беременность.

Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, которое при беременности встречается примерно от 0,7 до 5,2% и приводит к летальности до 1,1%. Чем больше срок беременности, тем выше летальность. В ранние сроки не превышает 0,3%,а в поздние - достигает 30%.

Аппендицит осложняет течение беременности. Во второй половине беременности не происходит осумкования периаппендикулярного выпота при перфорации отростка и развивается разлитой перитонит. Образующиеся спайки с маткой вызывают ее активациюи приводят к прерыванию беременности у 3,2% случаев. Антенатальные потери при аппендиците составляют до 7%, а при возникновении перитонита - до 90%.

Приступ аппендицита начинается с болей в области пупка, распространяется по всему животу, далее локализуется в правой подвздошной области. Хотя за счет смещения кишечника маткой эта локализация может быть абсолютно иной, чаще в правом подреберье.

Боли обычно не интенсивные, поэтому женщина воспринимает их какследствие беременности и опаздывает с обращением к врачу. Особенно это часто происходит в родах. В этих случаях следует обратить внимание на локальную болезненность, симптомы Ситковского и Бартоломье, нейтрофильный лейкоцитоз. Вслед за болями появляется тошнота, и даже рвота. Язык обложен, далее становится сухим. Повышается температура до 38*С и выше, хотя может оставаться и нормальной. Пульс в первые сутки учащается до 90-100 ударов в минуту.

При переходе воспаления на брюшину - вышеуказанные симптомы наростают.

Защитное напряжение мышц живота мало выражено, за счет их перерастяжения и локализации аппендикса позади матки, поэтому симптомы Ровзинга (усиление боли в области слепой кишки при пальпации в левой подвздошной области) и Ситковского (усиление боли при пальпации в положении на левом боку) чаще мало выражены, но симптом Бартоломье (усиление боли при пальпации в положении на правом боку). Симптом Щеткина-Блюмберга возникает рано в малых сроках и не всегда информативен - в больших сроках.

При исследовании крови - лейкоцитоз увеличивается в динамике за 3-4 часа до 12х10 в 9, повышается СОЭ.

Дифдиагноз проводят с ранним токсикозом, почечной и печеночной коликой, пиелонефритом, холециститом, гастритом, внематочной беременностью, перекрутом кисты, пневмонией.

В послеродовом периоде аппендицит часто путают с метроэндометритом, т.к. перерастянутые мышцы живота не реагируют.

Тактика - выставленный диагноз является показанием к срочной лапоротомии. Оперативное лечение проводят на фоне токолитической терапии во избежание прерывания беременности.

В случае неясности диагноза пролонгация для его уточнения допустима до 3 часов. В сомнительных невозможности снятия этого диагноза также показана лапоротомия.

В случае осложненного аппендицита - обязательно дренирование брюшной полости. При разлитом гнойном перитоните - проводят кесарево сечение с экстирпацией матки и дренированием брюшной полости. В иных случаях - сначала кесарево и только после ушивания матки - аппендектомия.