- •Сахарный диабет
- •Заболевания щитовидной железы
- •Тиреотоксикоз
- •Гипотиреоз.
- •Заболевания надпочечников и беременность
- •Беременность в сочетании с болезнью или синдромом Иценко-Кушинга
- •Хроническая надпочечниковая недостаточность и беременность
- •Аппендицит и беременность.
- •Беременность и роды при сердечно-сосудистых заболеваниях
- •Приобретенные пороки
- •Врожденные пороки сердца и магистральных сосудов у беременных
- •Тактика ведения беременности и родов.
- •Сосудистые дистонии
- •Артериальная гипотония
- •Гипертоническая болезнь
- •Анемия беременных
- •Апластическиеанемии:
- •Железодефицитная анемия Факторы риска
- •Клинические проявления
- •Диагностика
- •Геморагические диатезы
- •Синдром внутрисосудистого свертывания крови
- •Заболевания почек и беременность Пиелонефрит
- •Гломерулонефрит
- •Мочекаменная болезнь(мкб)
- •Аномалии развития почек и беременность
- •Бессимптомная бактериурия
Синдром внутрисосудистого свертывания крови
Термином ДВС-синдром обозначается неспецифический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образованием в ней тромбина, активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, калликри-ин-кининовой, фибринолитической и др.), образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах, что приводит к развитию тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, дистрофии и глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и нередко к возникновению вторичных профузных кровотечений.
ДВС-синдром всегда вторичен: он сопровождает и осложняет течение заболевания индуктора, и чем тяжелее заболевание, тем выраженнее ДВС-синдром. Он может осложнять течение практически любого заболевания.
В патогенезе ДВС-синдрома центральное место занимает образование в сосудистом русле тромбина (тромбинемия) и истощение как гемокоагуляционного потенциала, так и механизмов, препятствующих свертыванию крови и агрегации тромбоцитов.
Обязательным компонентом патогенеза ДВС-синдрома является агрегация тромбоцитов и вовлечение их в тромбообразование.
Важнейшая патогенетическая особенность ДВС - это активация не только системы свертывания, но и других плазменных протеолитических систем:
·фибринолитической,
·калликреин-кининовой,
·комплемента.
Геморрагический синдром - важнейшая составная часть ДВС.
Патогенез и тяжесть ДВС-синдрома зависят от нарушения микроциркуляции в органах и тканях и степени их дисфункции. Развитие их связано с массивной блокадой микроциркуляции сгустками фибрина и агрегатами клеток, стазом (сладж-синдром) вследствие сдвигов реологических свойствкрови и гемодинамики.
Результатом дезорганизации микроциркуляции является полиорганность нарушений.
По течению ДВС-синдромы разделяются на:
·молниеносные - при эмболии околоплодными водами;
·острые - при сепсисе, обширных ожогах и отморожениях, краш-синдроме, объемных операциях, синдроме массивных гемотрансфузий, отслойки плаценты, тяжелого гестоза и т.д;
·подострые - при всех перечисленных выше состояниях, тяжесть которых менее выражена;
·хронические.
Во время беременности встречаются все варианты ДВС-синдрома.
Выделяют ряд отдельных стадий процесса по общим коагуляционным параметрам:
·Iстадия - гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов.
·II стадия - переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией сразнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах.
·IIIстадия - глубокая гипокоагуляция, вплоть до полной несвертываемости крови.
·IVстадия - восстановительная (или, при неблагоприятном течении - фаза исходов и осложнений).
Клиника ДВС-синдромов складывается из:
·симптомов основного заболевания,
·признаков гемокоагуляционного или смешанного шока,
·глубоких нарушений всех звеньев системы гемостаза,
·тромбозов и геморрагии,
·гиповолемии и анемии,
·метаболических нарушений,
·дисфункций и дистрофических изменений в органах.
В целом клинические проявления ДВС-синдромов состоят из следующих признаков:
·тромботических явлений - тромбозы в измененных сосудах (тромбофлебит, атеросклеротические повреждения), при местных повреждениях циркуляции (послеоперационная гипокинезия в условиях стаза, вызванного эластичным бинтованием);
·геморрагического синдрома - в котором различают распространенный геморрагический синдром и кровотечения локального типа.
·микроциркуляторных нарушений с дисфункцией внутренних органов - связаных с микротромбированием в токе крови и оседанием этих сгустков в мелких кровеносных сосудах, развивается картина легочно-циркуляторной недостаточности и другие признаки "шокового легкого" с частым развитием дистресс-синдрома, острая почечная недостаточность и т.д;
·нарушений гемодинамики - за счет микротромбирования происходит полная блокада микроциркуляции, в результате чего кровь сбрасывается по артериоло-венулярным шунтам. В начальной гиперкинетической фазе преобладает спазм артериол с централизацией кровообращения, а позднее развивается парез микрососудов с явлениями стаза, снижаются артериальное давление и пульсовое давление,наступает фаза централизации кровообращения (гиподинамическая);
·анемического синдрома - за счет внутрисосудистого механического гемолиза в сочетании с кровоточивостью
·нарушения репарации тканей - за счет повреждения фактора роста соединительнотканных структур нарушается репарация тканей и рубец не образуется.
Диагностика ДВС-синдрома. Различают методы клинической и лабораторной диагностики ДВС-синдрома.
Клиническая диагностика строится на выявлении признаков, характерных для ДВС-сиидромов, которые мы несколько рассмотрели.
К лабораторным методам диагностики ДВС-синдрома относят:
·снижение количества тромбоцитов в крови,
·повышение спонтанной агрегации тромбоцитов,
·повышение тромбоцитарных факторов крови (3-й и 4-й факторы),
·повышение продуктов деградации фибриногена/фибрина,
·положительные паракоагуляционные пробы, выявляющие растворимые комплексы мономеров фибрина,
·повреждение и фрагментация эритроцитов,
·снижение антитромбина III.
Методы, указывающие на тяжесть ДВС-синдрома и определяющие глубину "синдрома потребления":
·-снижение уровня тромбоцитов,
·-снижение уровня антитромбина III,
·-снижение уровня плазм иногена.
Лечение ДВС-синдрома.
Лечения требуют ДВС-синдромы, выявляемые при заболеваниях. Основной принцип терапии ДВС-синдромов - устранение усиленного и бесконтрольного свертывания крови.
Неотъемлемым компонентом терапии ДВС-синдрома являются воздействия на различные звенья его патогенеза: борьба с шоком, ликвидация септической инфекции, улучшение микроциркуляции, восстановление объёма циркулирующей крови, устранение влияний, которые могут поддерживать или усугублять ДВС.
Основными компонентами комплексной терапии ДВС-синдрома являются:
1. Этиотропное лечение;
2. Противошоковая терапия и поддержание необходимого объема и состава циркулирующей крови;
3. Гепаринотерапия;
4. Инфузии криоплазмы, использование плазмафереза;
5. Введение ингибиторов протеаз;
6. Применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и уменьшающих убыль из кровотока тромбоцитов;
7. Замещение убыли тромбоцитов и поддержание показателя гематокрита выше 22% либо управляемая гемодилюция;
8. При тяжелой гипокоагуляции и выраженной тромбоцитопении - трансфузии концентратов тромбоцитов и введение контрикала в больших дозах;
9. Проведение локального гемостаза.
Профилактика ДВС-синдрома. Важнейшее условие предупреждения ДВС-синдрома заключается в устранении причин, вызывающих ДВС, правильное лечение основного заболевания, возможно менее травматичное выполнение хирургических вмешательств, борьба с начавшимся шоком и расстройствами микроциркуляции.