Заболевания почек и беременность Пиелонефрит

Пиелонефрит - самое частое заболевание почек. При пиелонефрите происходит поражение интерстициальной ткани почки с вовлечением в воспалительный процесс лоханок и чашечек.

У беременных пиелонефрит также является одним из самых частых экстрагенитальных заболеваний (6-12%). Почти у половины больных с хроническим пиелонефритом во время беременности возникает обострение заболевания.

Возбудителями пиелонефрита являются чаще всего грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы, нередко - сапрофиты: кишечная палочка, энтерококк, клебсиелла, протей, а также стафилококки, стрептококки и др.

Инфекция распространяется преимущественно гематогенным путем из очага воспаления в глоточных миндалинах, зубах, гениталиях, желчном пузыре и др. Возможен восходящий путь инфицирования из уретры, мочевого пузыря по мочеточнику в лоханку. Этому способствуют пузырно-мочеточниковый и лоханочно-ренальный рефлюксы, благодаря которым моча забрасывается ретроградно и внедряется в ткань почки. Инфекция может распространяться восходящим путем и по субэпителиальному слою ткани, выстилающей мочевыводящие пути на всем протяжении. Всякое препятствие оттоку мочи способствует развитию инфекции мочевых путей, будь то камни, аномалии развития, перегибы, сужения и т. д.

Таким образом, для возникновения пиелонефрита необходимы два основных условия: инфекционный агент и нарушение кровообращения в почке, обусловленное расстройством уродинамики.

Беременность благоприятствует развитию воспаления мочевых путей. Под влиянием прогестерона и других половых гормонов происходит расширение, удлинение и искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, развивается их дискинезия, увеличивается полость лоханок и мочевого пузыря. Вследствие этого, объем мочи в мочевыводящих путях возрастает и происходит нарушение её оттока. Так как уровень половых и кортикостероидных гормонов особенно резко возрастает с конца II триместра беременности, появление или обострение пиелонефрита чаще происходит в 22-28 нед. Этот период можно считать критическим для беременных, больных пиелонефритом.

Острый пиелонефрит начинается с повышения температуры до 38-40°С с ознобом, головной болью, болями в конечностях, т. е. с неспецифических признаков общей интоксикации, свойственных началу многих инфекционных болезней. Возможно и повышение температуры только до субфебрильных цифр, без озноба. Боли в пояснице появляются на 2-3-й день. Вначале они двусторонние, затем локализуются с одной стороны, чаще - справа. Правосторонний пиелонефрит преобладает у беременных не столько из-за давления на мочеточник увеличенной и ротированной вправо матки, сколько из-за сдавления мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности, с которой мочеточник находится в одном тесном соединительнотканном футляре. В I триместре боли острые, носят характер почечной колики; позже, по мере расширения мочевыводящих путей, приобретают более тупой характер. Боль из поясницы иррадиирует вниз по ходу мочеточника, в бедро и паховую область. Симптом Пастернацкого бывает положительным. При одновременном развитии цистита появляются дизурические явления (учащенное болезненное мочеиспускание).

Клиническая картина может быть похожа на грипп, аппендицит, холецистит. Диагностике помогают лабораторные исследования. Для исследования следует брать среднюю порцию мочи, собранную без катетеризации мочевого пузыря после тщательного туалета наружных половых органов. Как правило, выявляется пиурия, которая при закупорке мочеточника камнем, сгустком гноя может отсутствовать. Бактериурия (более 105 микробных тел в 1 л мочи) является очёнь важным симптомом, несмотря на то, что результат исследования становится известен лишь через 48 ч. В крови имеет место нейтрофильный лейкоцитоз. Воспалительный процесс в большинстве случаев является двусторонним, хотя женщины ощущают выраженные боли с одной стороны.

Хронический пиелонефрит начинается обычно в детстве. О перенесенном заболевании почек девочка и ее родители нередко забывают, поскольку рецидивы могут не появляться много лет. Они возникают в такие периоды жизни женщины, которые связаны со значительными гормональными сдвигами. К ним относятся пубертатный период, замужество, беременность и роды. Вне обострения больная может чувствовать себя хорошо или предъявляет неотчетливые жалобы на недомогание, головную боль, периодические тупые боли в пояснице. Таким жалобам не всегда придают значение или расценивают их как проявление какого-либо иного патологического состояния. В моче находят небольшое количество белка (обычно меньше 1 г/л), нормальное или слегка увеличенное (больше 10-15 в поле зрения) количество лейкоцитов. Отдельные анализы бывают совершенно нормальными.

В связи с этим для диагностики хронического пиелонефрита требуются специальные методы исследования. При количественном анализе осадка мочи (проба Нечипоренко или Каковского-Аддиса) обычно выявляют лейкоцитурию, преобладающую над гематурией. При бактериологическом исследовании мочи находят бактериурию -10⁶ и более микробных тел в 1 л, идентифицируют возбудителя и определяют чувствительность микробной флоры к антибиотикам и антибактериальным препаратам. Результаты бактериологического исследования мочи должны быть проанализированы с учетом того, что бактериурии может не быть, если больная недавно принимала антибактериальное лечение по какому-либо поводу. С другой стороны, у 5-10% беременных женщин встречается бессимптомная бактериурия, когда количество микробов в моче превышает 10⁶ при отсутствии других признаков воспаления мочевыводящих путей в настоящем и прошлом. Бессимптомная бактериурия расценивается некоторыми исследователями как предстадия пиелонефрита. У 40% женщин она действительно переходит в клинически выраженный пиелонефрит. Неблагоприятное влияние бессимптомной бактериурии на течение беременности, родов и послеродового периода выражено столь же отчетливо, как и влияние симптомных мочевых инфекций, поэтому ее следует расценивать как одну из форм пиелонефрита.

Поскольку патологический процесс при пиелонефрите развивается в интерстициальной ткани почки и завершается склерозированием её, сдавливанием почечных канальцев, концентрационная способность почек, устанавливаемая с помощью пробы Зимницкого, нарушается рано.

Гипостенурия (относительная плотность мочи меньше 1015) является свидетельством снижения концентрационной функции нефрона. В таких случаях необходимо определить содержание в крови мочевины, креатинина, остаточного азота.

Исследования мочевыводящих путей с помощью рентгеновских лучей, беременным противопоказана, но после родов это исследование позволяет уточнить диагноз.

Хронический пиелонефрит, особенно длительно существующий, приводит к развитию нефрогенной гипертензии, в том числе злокачественной. При выявлении гипертензии - исследовать глазное дно и производить электрокардиографию.

Гестационный процесс ухудшает течение пиелонефрита. Хронический пиелонефрит обостряется у каждой третьей беременной, иногда дважды и трижды. Редко обострение возникает у родильниц, еще реже - у рожениц. С другой стороны, пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. К наиболее частым осложнениям относятся поздний гестоз, невынашивание беременности и внутриутробное инфицирование плода. Поздний гестоз присоединяется не менее, чем у 40% беременных, больных пиелонефритом, особенно хроническим.

Перинатальная смертность при нерациональном лечении достигает 30‰. Новорожденные более подвержены послеродовым гнойно-септическим заболеваниям, у некоторых детей диагностируют врожденный везикулез.

Акушерские осложнения зависят от того, протекает пиелонефрит с гипертензией или нет. При наличии почечной гипертензии осложнения беременности, незрелость детей и перинатальная смертность возникают в несколько раз чаще. В отличие от гломерулонефрита острый пиелонефрит, своевременно и правильно леченный, не представляет серьезной опасности для нормального развития беременности и плода.

Несмотря на это, больные пиелонефритом должны быть отнесены к группе высокого риска. К I степени риска относятся больные неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности; ко II степени - больные хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности; к III степени- женщины с пиелонефритом и гипертензией или азотемией, пиелонефритом единственной почки.

Больным с I и II степенями риска можно разрешить беременность. Они должны находиться на диспансером учете у терапевта женской консультации. Исследование мочи следует проводить каждые 2 нед, а в период между 22-й и 28-й неделями беременности - еженедельно.

Больным с III степенью риска беременность противопоказана. В результате беременности ухудшается здоровье женщины, а редкая возможность получить живого и здорового ребенка делает риск сохранения беременности неоправданным. К III степени риска отнесены женщины с пиелонефритом единственной почки из тех соображений, что хирургический метод лечения пиелонефрита (вплоть до нефрэктомии), к которому иногда вынуждены прибегать во время беременности, невозможен при наличии единственной почки и женщина практически обречена на смерть, тем более, как указывалось выше, обострения пиелонефрита у беременных часты.

Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего гестоза или ухудшения состояния плода (гипоксия, гипотрофия).

Родоразрешение при пиелонефрите необходимо стремиться произвести влагалищным путем; кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно.

Пиелонефрит не требует назначения специальной диеты и ограничения жидкости и поваренной соли при отсутствии признаков позднего гестоза. При обострении процесса показано обильное питье.

Лечение пиелонефрита у беременных проводят обязательно в условиях стационара. Постельный режим требуется только в период лихорадочного состояния, несколько раз в день рекомендуется принимать коленно-локтевое положение на 5 мин. и спать на здоровом боку. Все это улучшает отток мочи из верхних мочевых путей.

Основой лечения острого пиелонефрита является применение антибактериальных препаратов. В интересах плода в I триместре беременности следует употреблять лишь пенициллин, оксациллин или ампициллин.

Начиная со II триместра беременности включается защитная функция плаценты, в связи с чем более широко могут применяться другие антибиотики. Исключение составляют стрептомицин, левомицетин, тетрациклиновые производные, противопоказанные на всем протяжении беременности.

Лечение должно производиться с учетом чувствительности флоры мочи к антибиотикам и антибактериальным препаратам. Можно использовать Цефалоспорины (цепорин, цефалоридин, кефзол, клафоран, цефуроксим) Аминогликозиды (гентамицин) можно применять беременным после 20 нед;

Co II триместра беременности применяются антибактериальные препараты. 5-НОК избирательно действует на возбудителей инфекции мочевых путей, налидиксовую кислоту (невиграмон, неграм).

Нитрофураны действуют на микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам и к сульфаниламидам.

В послеродовом периоде для лечения пиелонефрита применяют те же средства, что и во II и III триместрах беременности.

Малые дозы салуретиков (дихлотиазид, фуросемид), вымывают воспалительный детрит из почечной ткани.

Острый пиелонефрит обычно протекает с интоксикацией организма, в связи с чем комплексная терапия этого заболевания включает применение дезинтоксикационных средств, десенсибилизирующих и спазмолитические средства

В остром и хроническом периодах пиелонефрита назначают растительные антисептики и мочегонные средства (толокнянка, полевой хвощ) и увеличивающий кислотность мочи клюквенный морс. В нем, кроме того, содержится натрия бензоат, превращающийся в гиппуровую кислоту и оказывающий бактерицидное действие в почках.

При бессимптомной бактериурии у беременных следует применять антибиотики (можно перорально) и антибактериальные препараты во избежание развития пиелонефрита и с целью профилактики позднего гестоза беременных.