- •Сахарный диабет
- •Заболевания щитовидной железы
- •Тиреотоксикоз
- •Гипотиреоз.
- •Заболевания надпочечников и беременность
- •Беременность в сочетании с болезнью или синдромом Иценко-Кушинга
- •Хроническая надпочечниковая недостаточность и беременность
- •Аппендицит и беременность.
- •Беременность и роды при сердечно-сосудистых заболеваниях
- •Приобретенные пороки
- •Врожденные пороки сердца и магистральных сосудов у беременных
- •Тактика ведения беременности и родов.
- •Сосудистые дистонии
- •Артериальная гипотония
- •Гипертоническая болезнь
- •Анемия беременных
- •Апластическиеанемии:
- •Железодефицитная анемия Факторы риска
- •Клинические проявления
- •Диагностика
- •Геморагические диатезы
- •Синдром внутрисосудистого свертывания крови
- •Заболевания почек и беременность Пиелонефрит
- •Гломерулонефрит
- •Мочекаменная болезнь(мкб)
- •Аномалии развития почек и беременность
- •Бессимптомная бактериурия
Геморагические диатезы
Геморрагические диатезы - это заболевания, связанные с количественной или качественной патологией факторов свертывания крови, результатом которой является кровоточивость.
Кровоточивость может быть выражена в разной мере: от значительных гематом до мелкой петехиальной сыпи.
Характер кровоточивости в определенной мере зависит от того, какой фактор свертывания нарушен, и от состояния сосудов.
·Гематомы, например, возникают при дефиците VIII фактора (гемофилия),
·петехиально-пятнистая сыпь - при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях,
·смешанный (синячково-гематомный вариант кровоточивости) - при болезни Виллебранда,
·васкулитно-пурпурный тип - при геморрагических микротромбоваскулитах,
·ангиоматозный тип - при телеангиоэктазиях.
Из многочисленных геморрагических диатезов в акушерской практике внимание привлекают одна из форм тромбоцитопении, тромбоцитопатия и болезнь Виллебранда. Другие заболевания встречаются очень редко.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Тромбоцитопения - состояние, при котором количество тромбоцитов менее 150 Г/л, может быть обусловлена повышенным разрушением или потреблением, недостаточным образованием тромбоцитов.
Тромбоцитопении бывают:
·наследственные (связанные с изменением функциональных свойств тромбоцитов)
·и приобретенные: иммунные или появившиеся под влиянием различных повреждающих факторов (лекарственные вещества и проч.).
Этиология болезни неизвестна. Патогенез связан с образованием антител на поверхности тромбоцитов.
Основными чертами идиопатической тромбоцитопенической пурпуры являются:
·тромбоцитопения,
·нормальное или увеличенное число мегакариоцитов в костном мозге,
·укорочение жизненного цикла тромбоцитов до нескольких часов вместо 8-10 дней
·отсутствие спленомегалии.
Больные жалуются на периодические носовые, десневые кровотечения, обильные менструации, появление на коже и слизистых оболочкахпетехиальной сыпи, небольших синяков, "беспричинных" или возникших после легкого надавливания: наложения манжетки тонометра, пальпации органов и т.д. Печень и селезенка не увеличены.
При лабораторном исследовании находят уменьшенное количество тромбоцитов, время кровотечения увеличено, нарушается ретракция кровяного сгустка.
Беременность достаточно часто сочетается с тромбоцитопенией. Течение беременности и родов зависит от характера лечения, предшествующего беременности.
Аутоиммунная тромбоцитопения у беременных должна быть отдифференцирована от симптоматических форм тромбоцитопении.
Сочетание аутоиммунной тромбоцитопении и беременности приводит к увеличению числа акушерских осложнений (угрозы самопроизвольного выкидыша, гестозов, слабости родовых сил, асфиксий плода, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах).
Акушерская тактика при тромбоцитопении без выраженных признаков геморрагического диатеза должна быть выжидательной. Необходимы предупредительные меры в отношении травм, инфекционных заболеваний; не следует назначать лекарства, снижающие функцию тромбоцитов (дигитоксин, диуретики, антибиотики и др.).
Ведение родов предпочтительнее консервативное. В родах необходимо продолжать терапию кортико-стероидами. Не следует допускать затяжных родов, своевременно применяя родостимулирующие средства. Обязательно проводится профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах путем назначения сокращающих матку средств. В послеродовом периоде лечение преднизолоном продолжается в убывающей дозировке.
Досрочное родоразрешение путем кесарева сечения показано при нарастании геморрагии, анемизации и ухудшении общего состояния. Кесарево сечение следует производить одновременно со спленэктомией, но не нужно одномоментно удалять селезенку, если операция прошла без массивной кровопотери и повышенной кровоточивости, когда надежно обеспечен гемостаз.
Лечение аутоиммунной тромбоцитопении. Основным лечебным средством являются кортикостероиды. При нормализации количества тромбоцитов доза постепенно уменьшается.
Показания к гемотрансфузии строго ограничены (выраженная анемия), в этим случае переливают индивидуально подобранные отмытые эритроциты. Переливание тромбоцитов противопоказано, так как оно может углубить тромбоцитопению.
Если стабильного эффекта от лечения кортикостероидами не получено, используют другой патогенетический метод лечения - спленэктомию.
Заболевание матери оказывает влияние на состояние плода и новорожденного.
Болезнь Виллебранда - третий по частоте геморрагический диатез после тромбоцитопении и гемофилии. Относится к наследственной патологии гемостаза. Заболевание связано с патологией плазменного звена гемостаза - с дефицитом фактора Виллебранда. VIII фактор свертывания крови.
Клиническая картина заболевания выражается в появлении петехиальных или петехиально-синячковых экстравазатов на коже, носовых, маточных кровотечениях (ювенильное кровотечение может быть дебютом болезни). В тяжелых случаях возможны обильные кровотечения после экстракции зуба или иной операции, кровоизлияния в полость суставов, желудочно-кишечные кровотечения.
К гематологическим признакам болезни Виллебранда относятся:
·удлинение времени кровотечения больше 15 мин.;
·снижение или отсутствие адгезии тромбоцитов;
·снижение или отсутствие активности фактора Виллебранда;
·снижение содержания антигена, связанного с факторомVIII;
·снижение коагулянтной активности фактора VIII.
Количество тромбоцитов при этом заболевании нормальное, ретракция кровяного сгустка также нормальная.
Болезнь Виллебранда следует дифференцировать с гемофилией и тромбоцитопатиями.
При беременности частовозникают выкидыши на ранних сроках, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с последующим массивным кровотечением, кровотечения в поздний послеродовый (6-10 дни) и послеоперационный (6-13 сутки) периоды.
Роды в большинстве случаев наступают своевременно, но только у половины больных протекают без отклонений от нормальною течения.
Лечение болезни Виллебранда заместительное - вводятся гемопрепараты, содержащие фактор VIП.
Перед операцией кесарева сечения трансфузионную терапию рекомендуется начать за 2-3 дня до операции, а при родах - с началом родовой деятельности или не позднее открытия маточного зева на 6-7 см.
Перед операцией назначают, кроме того, кортикостероидную терапию.
Для местного гемостаза при носовых и маточных кровотечениях можно использовать тампоны, смоченные є-аминокапроновой кислотой.
Родильницам с болезнью Виллебранда в связи с опасностью кровотечения требуется более продолжительное наблюдение в стационаре после родов или операции кесарева сечения - 2-3 недели.
Тромбоцитопатии. Нарушения гемостаза могут быть обусловлены не столько уменьшением количества, сколько качественной неполноценностью и дисфункцией кровяных пластинок. Причины тромбоцитопатий весьма разнообразны. Они могут быть врожденными и приобретенными. У беременных чаще других вариантов встречаются:
Тромбастепия Гланцмаиа- наследственное рецессивно-аутосомное заболевание, проявляющееся петехиальной сыпью, обильными и упорными маточными кровотечениями с последующей анемией.
Болезнь Бернара-Сулье - проявляющийся геморрагическим диатезом.
Приобретенная тромбоцитопатия характеризуется нормальной ретракцией кровяного сгустка, но сниженным уровнем агрегации тромбоцитов.
Беременным, роженицам и родильницам с тромбастенией Гланцмана или приобретенной тромбоцитопатией противопоказано лечение антиагрегантами (курангил, но-шпа, папаверин, компламин), угнетающими функцию тромбоцитов, и антикоагулянтами ввиду высокого риска развития кровотечения.
Заместительная терапия проводится препаратами крови, содержащими нормальные тромбоциты (тромбоцитарная масса, свежая донорская кровь).