Гломерулонефрит

Гломерулонефрит - воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением сосудов клубочков аллергически-аутоиммунного характера.

Инфекционным агентом, вызывающим развитие гломерулонефрита, является гемолитический стрептококк группы А тип XII. Заболевание, как правило, возникает после перенесенных ангин, фарингитов и других заболеваний стрептококковой этиологии. У небольшой части больных возбудителями заболевания являются стафилококки, пневмококки, дифтерийная палочка.

Патогенез гломерулонефрита связан с аутоиммунными реакциями, вызванными воздействием на почку собственных белков, ставших чужеродными под влиянием воздействия на них бактериальной флоры, и образованием в крови больных антипочечных антител. В пользу аллергического аутоиммунного механизма развития гломерулонефрита указывает значительное нарастание титра антистрептолизина и антигиалуронидазы.

Иммунологический процесс до появления клинической симптоматики длится в течение 2-3 недель, причем, время появления клинических признаков заболевания определяется скоростью отложения комплексов антиген-антитело, взаимодействующим с комплиментом на наружной поверхности базальной мембраны капилляров клубочков под эпителиальными клетками. Повышенная частота развития гломерулонефрита в осенне-зимние месяцы можетрассматриваться как результат рефлекторного нарушения кровообращения и трофики почек вследствие охлаждения, играющего роль разрешающего фактора в раннее сенсибилизированном организме. Белковые структуры организма под влиянием охлаждения могут приобретать антигенные свойства.

При патологоанатомическом исследовании почек микроскопически наблюдается воспаление, расширение и удлинение почечных капилляров с увеличением клубочков, их гиперемией, стазом эритроцитов и скоплением нейтрофилов. В просвете их скапливается геморрагический экссудат с небольшим количеством лейкоцитов. В более поздние стадии наблюдается ишемия коры почек с полным обескровливанием клубочков и разрывами почечных сосудов.

По клиническому течению гломерулонефрит различают

·Острый

·хронический.

Принято выделять три формы острого гломерулонефрита:

·геморрагическую,

·отечно-гипертоническую

·латентную.

Острый гломерулонефрит чаще принимает циклическую форму, реже бывает ациклическая. Во время беременности острый гломерулонефрит встречается крайне редко. Циклическая форма острого гломерулонефрита встречается еще реже, часто переходит в хроническую.

Заболевание начинается исподволь, клиническая картина не выражена. Диагноз ставится при наличии изменений в моче и повышенном титре антистрептококковых антител. При остром гломерулонефрите беременность протекает с рядом осложнений: самопроизвольные аборты и преждевременные роды, хроническая гипоксия плода, присоединение позднего гестоза беременных. В то же время, поздний гестоз необходимо дифференцировать с гломерулонефритом. При этом существенное значение имеет исследование мочи. Наличие эритроцитов и цилиндров характерно для гломерулонефрита и реже встречается при позднем гестозе.

При остром гломерулонефрите и высокой азотемии беременность следует прервать. В случае, если острый гломерулонефрит женщина перенесла за год и более до беременности и функция почек не нарушена, беременность не противопоказана.

По клиническому течению хронический гломерулонефрит делится на следующие формы:

а) латентная;

б) гипертоническая;

в) нефротическая;

г) смешанная.

Выделяют злокачественную и терминальную формы.

Наиболее вероятными причинами развития хронического гломе-рулонефрита являются несвоевременное и неправильное лечение острого нефрита, наличие в организме источника хронической инфекции, частые переохлаждения. Хронический гломерулонефрит может встречаться при системной красной волчанке, септическом эндокардите, ревматизме.

Самой частой клинической формой хронического гломерулонефрита является латентная. Больные слатентной формой заболевания составляют до 40% всех беременных с гломерулонефритом. При этом общее состояние больных страдает мало. В моче отмечается маловыраженная протеинурия и гематурия, цилиндры встречаются редко. Решающее значение в диагностике имеет проба по Каковскому-Аддису. Течение латентной формы гломерулонефрита длительное и доброкачественное, но иногда наблюдается трансформация ее в нефротическую или гипертоническую формы.

При нефротической форме гломерулонефрита наблюдаются выраженные отеки и протеинурия, умеренная гематурия. Артериальное давление обычно не повышается. Протеинурия может достигать больших величин- до 20-30 г/л и более. В осадке мочи кроме эритроцитов обнаруживается большое количество цилиндров. Вследствие большой потери белка развивается гипопротеинемия с уменьшением альбуминовых фракций. Это влечет за собой формирование гипопротеинемических отеков, степень которых зависит от величины белковой недостаточности. Фильтрационная функция почек снижена, реабсорбция повышена. Клинически это проявляется олигурией. При длительном течении в терминальной стадии хронического гломерулонефрита отеки уменьшаются и даже исчезают совсем. Вслед за этим развивается гипертензия, нарушается азотовыделительная функция почек и больные погибают от уремии. Имеются данные, доказывающие, что отеки, снижение объема плазмы и гипогидремия создают благоприятные условия для развития тромбоэмболии в родах и послеродовом периоде.

Кардинальным симптомом гипертонической формы хронического гломерулонефрита является гипертензия, трудно поддающаяся гипотензивной терапии и характеризующаяся большими колебаниями артериального давления под воздействием различных факторов. Беременные жалуются на головные боли, ухудшение зрения, судорожные подергивания мускулатуры конечностей, диспептические расстройства. Отеки отсутствуют, изменения в моче небольшие - незначительная гематурия, протеинурия, изредка цилиндрурия. По мере прогрессирования болезни развивается одышка, сердцебиение, гипертрофия левого желудочка. Имеются изменения со стороны глазного дна. В дальнейшем нарастает функциональная недостаточность почек, увеличивается количество остаточного азота, мочевины, креатинина, т. е. развивается азотемическаяуремия, которая нередко заканчивается летальным исходом.

Смешанная форма хронического гломерулонефрита сочетает в себе нефротический и гипертонический синдром. Протекает заболевание наиболее тяжело, с частым наслоением позднего гестоза.

Все формы гломерулонефрита в конечном счете переходят в терминальную стадию, заканчивающуюся уремической комой. Во время беременности, эта стадия гломерулонефрита практически не наблюдается.

Течение беременности и родов при хроническом гломерулонефрите имеет свои особенности. Беременность ухудшает течение гломерулонефрита, особенно когда происходит присоединение позднего гестоза. В наиболее тяжелых случаях при появлении признаков уремии, высокой гипертензии, отслойки сетчатки и др. возникает необходимость срочного родоразрешения. Беременность нередко заканчивается самопроизвольным абортом или преждевременными родами.

На фоне повышенного артериального давления и выраженной протеинурии развивается хроническая внутриутробная гипоксия плода, его гипотрофия. Часто наблюдается антенатальная гибель плода в результате плацентарной недостаточности или преждевременной отслойки плаценты.

При нефротической форме гломерулонефрита течение беременности относительно благоприятное, при гипертонической - неблагоприятное и беременность целесообразно прервать. Эта же рекомендация остается и для смешанной формы гломерулонефрита.

Следует отметить, что частота различных форм хронического гломерулонефрита у беременных не соответствует частоте заболеваемости у небеременных женщин. Наиболее часто встречаются беременные с латентной формой гломерулонефрига, другие формы бывают значительно реже. При латентной форме хронического гломерулонефрита при достаточной ренальной функции, отсутствии обострений, изменений на глазном дне и гиперазотемии беременность может быть разрешена.

Беременные с хроническим гломерулонефритом для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности должны быть обследованы в условиях стационара с целью уточнения формы заболевания. В случае, если больные с гипертонической или смешанной формами гломерулонефрита отказываются от прерывания беременности, они должны находиться в стационаре (в зависимости от тяжести состояния) вплоть до родоразрешения.

При латентной форме гломерулонефрита роды протекают без особенностей. Другие формы заболевания нередко требуют досрочного родоразрешения. Учитывая это, указанный контингент беременных необходимо госпитализировать за 3-4 недели до предполагаемого срока родов даже при благоприятном течении болезни.

Важное место в терапии гломерулонефрита отводится питанию. Диета во многом зависит от формы заболевания. Основные требования заключаются в ограничении поваренной соли и жидкости.

Если нет нарушения азотвыделительной функции почек рекомендуется усиленное белковое питание, особенно при нефротической форме гломерулонефрита, сопровождающейся большой потерей белка. При других формах гломерулонефрита следует придерживаться диеты со средним содержанием белка, а при его большой потере назначать инфузии белковых препаратов. При латентной форме гломерулонефрита в диете должно содержаться обычное количество белков, жиров, углеводов, поваренной соли и жидкости.

Медикаментозная терапия зависит от преобладания того или иного синдрома. Лечение почечной гипертензии проводится теми же препаратами, что и лечение гипертонической болезни.

При высоких цифрах артериального давления, особенно в экстренных случаях, в комплекс лечения включают ганглиоблокаторы - бензогексоний, гигроний, пентамин, орнид и др., которые в родах применяются с целью создания управляемой гипотонии.

При гипопротеинемии белковый дефицит компенсируется инфузией белковых препаратов - плазмы, альбумина.

Наряду с медикаментозной терапией назначаются физиопроцедуры - эндоназальный электрофорез, индуктотермия поясничной области, ультразвук.