Лекция. Экстрагенитальная патология и беременность

Эндокринные заболевания и беременность

На протяжении беременности эндокринные заболевания протекают иначе, а сама беременность и роды имеют характерные осложнения. Гормональные нарушения у матери неизбежно отражаются на развитии плода и ребенка. При этом наибольшее повреждение у плода-новорожденного возникает именно в той эндокринной системе, которая поражена у матери. Рассмотрим некоторые эндокринные заболевания в сочетании с беременностью.

Сахарный диабет

Беременность при сахарном диабете в последние годы встречается весьма часто. Предрасположенность к сахарному диабету определяется 2 или более генами и реализуется с участием эндогенных и экзогенных факторов. Сахарный диабет может возникать вследствие различных заболеваний поджелудочной железы (панкреатиты, опухоли, кистозные перерождения, кальцинирующий фиброз), панкреатэктомии, гемохроматозе.

В основе сахарного диабета лежит нарушение углеводного обмена, обусловленное инсулиновой недостаточностью. Она бывает относительной и абсолютной.

При абсолютной инсулиновой недостаточности снижается синтез и инкреция инсулина.

Относительная недостаточность характеризуется незначительными изменениями концентрации инсулина в крови. Она развивается в результате экстрапанкреатических механизмов, из которых наибольшее значение имеет связывание инсулина с белками, избыточное разрушение его печенью, а также нарушение реакции на инсулин периферических тканей, особенно мышечной и жировой. Недостаточное поступление инсулина в печень приводит к торможению активности глюкокининазы - специфического фермента, обеспечивающего процесс фосфорилирования глюкозы.

У больных сахарным диабетом усвоение углеводов в системе пищеварения не нарушено, но вследствие недостаточного количества инсулина развивается гипергликемия, превышающая почечный порог, что приводит к экскреции сахара с мочой. Поскольку при инсулиновой недостаточности понижается проницаемость для глюкозы клеточных мембран, ткани испытывают энергетический дефицит. Нарастание содержания сахара в крови сопровождается перераспределением тканевой жидкости, обезвоживанием тканей с возникновением соответствующей симптоматики.

Нарушения происходят в жировом обмене. В печени, мышцах и жировой ткани снижается синтез жира. Заметно усиливается липолиз, в результате чего в кровь поступает большое количество неэстерифицированных жирных кислот, что приводит к образованию кетоновых тел, снижается щелочной резерв крови и нарушаются ее буферные свойства. Развившийся ацидоз приводит к формированию диабетической комы.

Клинические формы сахарного диабета (ВОЗ):

1) потенциальный (преддиабет);

2) латентный;

3) манифестный.

К потенциальному диабету относят потенциальные нарушения толерантности к глюкозе у лиц с генетической предрасположенностью к диабету: наследственные; крупный плод - 4,5 кг и больше, дети с гиперплазией островкового аппарата поджелудочной железы при отсутствии резус-несовместимости у матери и плода; женщин с привычными выкидышами, гестозом I половины беременности, многоводием;ожирением.

Латентный диабет (субклинический) - это диабет у лиц с нарушением толерантности к глюкозе, выявляемым при проведении функциональных проб с глюкозой; проявляется клинически парадиабетическими или малыми симптомами диабета (кожный зуд, склонность к гнойничковым процессам, плохое заживление ран, частые радикулиты, невриты).

Манифестный - диабет, протекающий с большими симптомами диабета (жажда, сухость во рту, полиурия, общая слабость, повышенная утомляемость, проявления нейро- и микроангиопатий).

Кроме того, выделяют особые формы сахарного диабета: лабильный, инсулинорезистентный, панкреатический, ятрогенный, эндокринный и липотрофический.

Наиболее частыми симптомами сахарного диабета являются полидипсия, полиурия, повышение аппетита, сухость во рту, исхудание, инфекционные кожные осложнения. Кожа сухая, легко шелушится, тургор ее снижен, отмечаются частые бронхиты, пневмонии, микроангиопатии. У больных с большой давностью заболевания наблюдается ретинопатия, поражение почек (интракапиллярный гломерулосклероз Киммельстиля-Уилсона), изменения со стороны нервной системы.

В зависимости от тяжести течения манифестный сахарный диабет может быть:

·легкий,

·средне-тяжелый

·тяжелый.

Самым грозным осложнением сахарного диабета является диабетическая кома, которую в настоящее время принято разделять на кетоацидотическую, гиперосмолярную и гиперлактацидемическую.

Они развиваются исподволь, проявляясь общим недомоганием, сонливостью, усиленной жаждой, нарушением дыхания типа Куссмауля. Выдыхаемый воздух имеет запах ацетона. Увеличивается количество сахара в крови и моче, появляется кетонурия. На этом фоне больная теряет сознание. При осмотре обращает на себя внимание сухая, гиперемированная кожа, редкое шумное дыхание, язык сухой, возможна рвота, отмечается тахикардия, умеренная гипотония.

В лечении диабетической комы используют режим больших или малых доз. При применении "режима больших доз" немедленно вводят 50 ед. инсулина внутривенно капельно, 50 ед. подкожно или внутримышечно. Затем каждые 2-3 часа повторяют подкожные инъекции инсулина по 20-40 ед. под контролем сахара в крови и в моче. Параллельно проводится инфузионная терапия с учетом основных моментов патогенеза заболевания.

При использовании "режима больших доз" возможна передозировка инсулина и возникновениегипогликемической комы, характеризующейся внезапно наступающим чувством голода, слабостью, двигательным беспокойством, сердцебиением, нарушением зрения, усиленным потоотделением. Уровень сахара в крови резко снижен. Терапия заключается в быстром внутривенном введении концентрированных растворов глюкозы.

Клиническое течение диабета в I половину беременности имеет тенденцию к ухудшению (периодическое повышение сахара в крови и моче). Во II половину беременности отмечается положительная динамика течения болезни.

Наиболее частыми осложнениями родов при сахарном диабете являются преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности (слабость родовых сил), многоводие, внутриутробная гипоксия плода; в родах часто оказываются оперативные пособия, нередко наблюдаются трудности при выведении плечевого пояса. Большая часть родовых осложнений обусловлена наличием у больных диабетом крупного плода.

В родах должен проводиться тщательный контроль за уровнем сахара в крови, поскольку под влиянием эмоциональной нагрузки, болевых раздражителей и других факторов, гликемический фон подвергается резким колебаниям, что требует своевременной медикаментозной коррекции.

У родильниц отмечается ухудшение в заживлении повреждений мягких тканей, имеется склонность к развитию послеродовых септических заболеваний и недостаточность лактационной функции, из-за нарушением продукции лактотропного гормона.

Сахарный диабет оказывает существенное влияние на плод. У плодов и новорожденных возникает комплекс метаболических и гормональных нарушений, именуемых диабетической фетопатией. В группе таких детей выше частота врожденных пороков развития и перинатальной смертности. Врожденные уродства детей от матерей, больных сахарным диабетом выражаются в виде дефектов скелета, аномалий развития сердечно-сосудистой, центральной нервной и мочевыделительной систем.

У новорожденных отмечается повышенное отложение жира в подкожной клетчатке и общий отек. Их масса, как правило, превышает 4000 г, длина до 55-60 см. Заметна диспропорция между окружностью головы и плечиков, что создает известные трудности в родах и влечет за собой различные травматические повреждения. Новорожденные малоактивны, отличаются общей вялостью и сонливостью, физиологические рефлексы снижены. Весьма часто возникают приступы вторичной асфиксии. Перечисленные клинические проявления обусловлены состоянием гипогликемии, возникающей в первые часы послеродового периода. Снижение сахара в крови объясняется повышенным выделением инсулина вследствие гипертрофии и гиперплазии островков Лангерганса в поджелудочной железе плода, как компенсаторной реакции на гипергликемию во внутриутробном периоде. Исходя из этих позиций, с целью профилактики гипогликемии таким новорожденным через 1-1,5 ч после рождения вводят капельно (в/в или через зонд в желудок) 10% раствор глюкозы под контролем уровня сахара крови. При явлениях гипогликемии новорожденному вводят в/в 30% раствор глюкозы из расчета 2 мл на 1 кг массы тела в течение 2-5 мин. Затем переходят на внутривенное капельное введение 10% раствора глюкозы со скоростью 75 мл/кг в сутки. Через 24 ч в/в введение глюкозы постепенно прекращают, однако содержание сахара в крови продолжают исследовать и в последующие сутки.

Неблагоприятное влияние на течение беременности, родов и внутриутробное развитие плода оказывает и латентный диабет. Это диктует необходимость его ранней диагностики и лечения. Наиболее действенным методом выявления у беременных скрыто протекающих форм диабета является определение толерантности к глюкозе с одновременным исследованием инсулиносекреции и уровня неэстерифицированных жирных кислот. Если заподозрен сахарный диабет, проводятся дополнительные лабораторные исследования, к которым относятся - определение содержания сахара в суточной моче и сахара в крови.

В случае глюкозурии и нормогликемии назначается определение толерантности к глюкозе.

Основной принцип лечения больных сахарным диабетом при беременности заключается в достижении максимальной компенсации нарушенного обмена веществ. Диета, как самостоятельный метод терапии, при беременности малоэффективна. Беременная должна получать в среднем 2500-3000 калорий, в том числе 120 г белка, 50-60 г жиров, 300-350 г углеводов. Введение углеводов и жиров должно быть ограниченным.

Инсулинотерапия проводится препаратами пролонгированного действия: суспензия инсулина - протамина и инсулин-цинк - суспензия. Переводить беременных на простой инсулин рекомендуется только при непереносимости препаратов пролонгированнго действия, кетоацидозе, в родах и раннем послеродовом периоде, интеркуррентных инфекциях, т.е. в случаях, когда возникает необходимость в частом изменении дозировки инсулина.

Пероральные антидиабетические препараты при беременности противопоказаны.

Дозы инсулина устанавливаются индивидуально на основании уровня сахара в крови и моче.

Беременные с сахарным диабетом должны входить в группу повышенного риска, наблюдаться у эндокринолога и посещать женскую консультацию два раза в месяц в первой половине беременности и еженедельно - во второй.

Обязательная госпитализация в стационар проводится в I триместре беременности с целью полного клинического обследования, коррекции дозы инсулина и решения вопроса о судьбе беременности; в сроке 20-24 недель, так как в этот период ухудшается течение сахарного диабета и в 35-36 недель - для определения способа родоразрешения.

Роды при сахарном диабете следует вести через естественные родовые пути.

Имеющиеся указания на генетическую детерминированность сахарного диабета позволяют рекомендовать диспансерное наблюдение за детьми, родившимися от матерей с сахарным диабетом, с целью своевременной диагностики и терапии данного заболевания.

Беременность при сахарном диабете противопоказана при следующих ситуациях:

1) тяжелая форма сахарного диабета со склонностью к кетоацидозу и гипогликемии, не поддающаяся компенсации;

2) сахарный диабет, протекающий с инсулинорезистентностью вследствие избыточной продукции АКТГ, глюкокортикоидов, катехоламннов, СТГ и т. д.;

3)тяжело протекающая микроангиопатия, особенно наличие пролиферирующий ретинопатии и гестоза с отеками, повышением артериального давления и периодической азотемией;

4) наличие сахарного диабета у обеих родителей, так как возникает большой риск заболевания потомства;

5) сочетание сахарного диабета с активным туберкулезом, сахарного диабета с иммунологическим конфликтом.