Методичка 8 сем

3

Программа по гинекологии

ПРОГРАММА ПО ГИНЕКОЛОГИИ

Пропедевтика гинекологических заболеваний

Клинико-физиологические особенности репродуктивной системы женщин. Менструальный цикл и его регуляция. Циклические изменения в гипоталамусе, гипофизе, яичниках, матке. Анатомофизиологические особенности половых органов женщин в различные возрастные периоды. Закономерности становления и угасания репродуктивной функции женщины.

Значение общего обследования для диагностики гинекологических заболеваний. Анамнез. Общая симптоматология: боли, бели, нарушения менструального цикла, бесплодие. Факторы, способствующие возникновению гинекологических заболеваний. Методы объективного исследования гинекологических больных – наружное, двуручное (влагалищное и прямокишечное). Исследование при помощивлагалищныхзеркал. Кольпоскопия.Методы исследованияфункциияичников.Методики получения биопсии шейки матки, эндометрия. Визуализирующие методики (гистероскопия, лапароскопия, МРТ, КТ). Определение проходимости маточных труб (гистеросальпингография), лапароскопия. Цитологическое исследование мазков и гистологическое исследование препаратов. Ультразвуковое исследование. Генетические методы исследования (определение полового хроматина, исследования кариотипа). Методы гинекологического исследования девочек.

Воспалительные заболевания женских половых органов

Неспецифические и специфические воспалительные заболевания половых органов у женщин, этиологияипатогенез.Особенноститечениявоспалительныхзаболеванийвразличныепериодыжизни женщин (детский, половозрелый, старческий). Стертые формы воспалительных заболеваний. Клиника диагностика, лечение, профилактика воспалительных заболеваний гениталий различной локализации: наружных (вульвит, бартолинит) и внутренних половых органов (вагинит, цервицит, эндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит и параметрит). Осложнения воспалительных заболеваний гениталий. Профилактика воспалительных заболеваний женских половых органов.

Инфекции, передаваемые половым путем (гонорея, трихомониаз, хламидийная инфекция, сифилис), и инфекции, ассоциируемые с половым путем передачи, их клиника, диагностика, лечение, профилактика, критерии излеченности, роль в возникновении воспалительных заболеваний женских половых органов.

ВИЧ-инфекция, СПИД. Кандидоз половых органов. Туберкулез женских половых органов. Индивидуальная и популяционная профилактика инфекций, передаваемых половым путем и урогенитальных инфекций.

Нарушения менструального цикла

Классификация нарушений менструального цикла. Этиология и патогенез. Аменорея первичная и вторичная, нормо-, гипер- и гипогонадотропная. Яичниковая и маточная формы аменореи. Дисгенезия гонад. Тестикулярная феминизация. Преждевременная яичниковая недостаточность. Центральная гипоталамическая аменорея, гипофизарные формы аменореи (гипофизарная недостаточность, гиперпролактинемия). Синдром поликистозных яичников: этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Дисменорея. Аномальные маточные кровотечения (АМК), классификация PALM-COEIN. Маточные кровотечения пубертатного периода. Аномальные маточные кровотечения в репродуктивном и пременопаузальном периодах жизни.

Нарушения в пери- и постменопаузе

Терминологияклимактерия,классификация,понятиеоклимактерическомсиндроме.Вазомоторные расстройства у женщин. Генитоуринарный синдром. Менопаузальный метаболический синдром. Постменопаузальный остеопороз. Хирургическая менопауза. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение. Принципы ведения женщин зрелого возраста (терапевтическая модификация образа жизни, негормональное лечение нарушений в климактерии). Принципы менопаузальной гормональной терапии в пери- и постменопаузе.

Бесплодный брак

Бесплодие в браке: этиология, принципы обследования супружеской пары с бесплодием. Женское бесплодие: основные причины, диагностика и методы лечения. Мужское бесплодие: основные причины и методы лечения. Современные методы лечения бесплодия – вспомогательные репродуктивные технологии.

Контрацепция и планирование семьи

Современные средства контрацепции. Принципы подбора методов контрацепции. Контрацепция в различные возрастные периоды женщины. Организация службы планирования семьи. Принципы

4

Программа по гинекологии

консультирования по вопросам планирования семьи.

Кисты половых органов

Фолликулярные кисты яичников. Кисты желтого тела. Текалютеиновые кисты. Параовариальные кисты. Кисты больших желез преддверия влагалища.

Миома матки

Современные теории патогенеза миомы матки. Клиника, диагностика. Консервативные и хирургическиеметоды лечения.Показанияквыборуметодалечения.Реабилитационныемероприятия.

Эндометриоз

Определение и теории возникновения эндометриоза. Классификация. Клиника генитального эндометриоза (эндометриоз шейки матки, тазовой брюшины, маточных труб, яичников, позадишеечный), аденомиоза. Клиника экстрагенитального эндометриоза (эндометриоз пупка, послеоперационного рубца и других органов). Хирургические методы лечения и медикаментозная терапия эндометриоза. Реабилитация больных.

Доброкачественные и злокачественные заболевания женских половых органов

Фиброма, миома, липома, крауроз и лейкоплакия вульвы. Рак вульвы и влагалища. Диагностика и лечение. Предраковые заболевания шейки матки. Кольпоскопическая картина. Понятие о дисплазии. Классификация, клиника, диагностика и лечение рака шейки матки. Диагностическая ценность кольпоскопии, цитологического, гистологического методов исследования.

Гиперплазия и полипы эндометрия. Методы лечения в возрастном аспекте. Рак эндометрия, классификация, клиника, диагностика, методы лечения.

Опухоли яичников: гистологическая классификация, клиника, диагностика, лечение. Рак яичников (первичный, вторичный, метастатический), стадии распространения, диагностика, лечение. Организация борьбы против рака в РФ.

Трофобластическая болезнь

Пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, другие опухоли трофобласта. Клиника. Методы диагностики и лечения (химиотерапия, хирургическое, лучевое).

Пороки развития половых органов

Аномалии развития половых органов, дисгенезия гонад (клинические проявления, диагностика, методы коррекции). Клинические и гормональные аспекты, диагностика, лечение.

Нарушения полового развития

Классификация нарушений полового развития. Преждевременное половое развитие, классификация, причины, клиника, диагностика, лечение. Задержка полового развития, классификация, причины, клиника, диагностика, лечение.

Аномалии положения внутренних половых органов

Классификация и характеристика аномалий положения внутренних половых органов. Причины возникновения. Диагностика и лечение (консервативное, оперативное).

Травматические повреждения женских половых органов

Причины травм женских половых органов, виды травм, их последствия, клиническая картина, диагностика, врачебная тактика и методы лечения. Мочеполовые свищи, причины, диагностика и лечение.

Недержание мочи у женщин

Недержание мочи: классификация, основные причины, методы диагностики и лечения, профилактика.

Внематочная беременность

Этиология, патогенез, классификация, клиническое течение, методы диагностики, дифференциальный диагноз, лечение.

5

УЧЕБНЫЙ ПЛАН

Темы для самостоятельной работы

1 РОЖДАЮЩИЙСЯ МИОМАТОЗНЫЙ УЗЕЛ

2 НАРУШЕНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА

3 ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

4 РАК МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

5 ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ

6 ВПЧ КАК ФАКТОР РИСКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

7 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

6

Миома матки

МИОМА МАТКИ

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, классификации миомы матки, клинические проявления, методы диагностики и лечения.

Студент должен знать: современные теории патогенеза миомы матки, классификации миомы матки, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, методы лечения, показания к оперативному лечению.

Студент должен уметь: используя полученные знания и результаты дополнительных методов исследований, поставить диагноз, провести дифференциальную диагностику, назначить лечение.

Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение.

Оснащение: мультимедийная презентация, клинические задачи, система для интерактивного опроса.

капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки; одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской половой системы. Существует несколько названий этой доброкачественной опухоли матки: «миома», «фиброма», «фибромиома», «лейомиома». В России чаще применяют термин «миома матки».

Эпидемиология

Заболевание чаще встречается в репродуктивном возрасте и редко — в подростковом и постменопаузальном.ВРоссии,поразличнымданным,миомаматкистановитсяпричиной50– 70% гистерэктомий. У 30–35% женщин миому матки диагностируют в репродуктивном возрасте. Более 1/2 гистерэктомий в мире выполняют в связи с миомами матки. Истинная распространённость миомы матки, выявляемая по материалам аутопсии, достигает 70%.

Этиология

Миома матки — гормонально-зависимая доброкачественная опухоль: прогестерон увеличивает митотическую активность и снижает апоптоз; эстрогены вызывают рост миоматозных узлов, хотя нет доказательства их роли в качестве этиологического фактора. Миоциты лейомиом отличаются от неизмененного миометрия более высокой экспрессией рецепторов как к эстрогенам, так и к прогестерону. Опухоль растет как генетически аномальный клон клеток, происходящих из одной первичной клетки, которая в результате произошедшей в ней мутации приобрела способность нерегулируемого роста в зависимости от циклических гормональных изменений в организме женщины. Важную роль в индукции роста лейомиомы отводят процессам метилирования ДНК, генным мутациям, прежде всего в гене МЕD12, активатору рецептора NF-κB (RANKL), играющему важную роль в стимулировании роста миомы (активация процессов пролиферации стволовых клеток и развития фиброзных опухолей через прогестероновые рецепторы).

7

Миома матки

Классификация

клинико-анатомическая (локализация в различных отделах матки и рост опухоли по отношению к мышечному слою матки):

типичная (95%): интрамуральная (межмышечная) — 60%, субмукозная (подслизистая) — 20–25%, субсерозная (подбрюшинная) — 15%;

атипичная (5%): межсвязочная, шеечная.

в зависимости от локализации в теле матки и количества узлов:

одиночная;

множественная — 2 и более узла разной локализации (например: интрамуральные и субмукозные).

гистероскопическая (касается субмукозных узлов), предложенная Wamsteker и deBlok (по типу узлов в зависимости от интрамурального компонента):

тип 0 — субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента;

тип I — субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%;

тип II — миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более.

согласно рекомендациям Европейского Общества Репродукции Человека

(ESHRE):

небольшие миомы: до 5 см;

большие миомы: более 5 см.

Клиническая картина

Клиническая картина миомы матки во многом зависит от расположения миоматозных узлов,их величины и направленности роста. Миомаматки длительное время можетпротекать без выраженных клинических проявлений. Симптомы миомы матки могут быть изолированными или в различных сочетаниях.

Клинические проявления заболевания:

при субмукозном расположении узла: аномальные маточные кровотечения (АМК), боль во время менструации (вторичная дисменорея), железодефицитная анемия, бесплодие. АМК обусловлены увеличением площади эндометрия, усилением артериального кровоснабжения, развитием венозного застоя, нарушением сократительной способности миометрия, частым сочетанием миомы матки с аденомиозом и гиперплазией эндометрия (до 80%);

при интрамуральном расположении узла: АМК, связанные с нарушением сократительной способности миометрия;

при субсерозном расположении узла: сдавление смежных органов — мочевой пузырь (антецервикальное расположение), прямая кишка (ретроцервикальное расположение), мочеточники (парацервикальное расположение) и т.д., острый болевой синдром при перекруте субсерозного узла на ножке (острый живот);

при интралигаментарном расположении узла: хронические тазовые боли.

Диагностика

У большинства больных поставить диагноз миомы матки не представляет больших затруднений.

При сборе анамнеза следует активно выявлять факторы риска возникновения миомы: наследственную предрасположенность (наличие миомы матки у прямых родственниц), нарушения менструальной функции (ановуляция), нарушение репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности), отсутствие беременностей и родов в анамнезе, нарушение обмена веществ (ожирение, сахарный диабет).

При физикальном обследовании нужно обращать внимание на бледность кожного покрова и слизистых оболочек (железодефицитная анемия), ИМТ.

При гинекологическом исследовании определяется увеличенная в размерах, подвижная,

8

Миома матки

безболезненная матка, плотной консистенции с узловатой поверхностью, неправильной формы (при субсерозном расположении). Шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла визуализируется при исследовании с помощью зеркал и характеризуется сглаживанием передней, задней губы либо всей шейки со смещением наружного зева к противоположной локализацииузластенкетаза.Рождающийсяилиродившийсясубмукозныймиоматозныйузел визуализируется в зеве шейки матки или во влагалище.

Ультразвуковое исследование органов малого таза с помощью трансабдоминального и трансвагинального (ТВУЗ) датчиков — основной метод скрининга и первичной диагностики миомы матки и динамического наблюдения, отбора пациенток и оценки эффективности различных видов (консервативное и/или хирургическое) лечения. На основании прогностических акустических признаков эхография предоставляет возможность не только топической диагностики миоматозных узлов (с четкими контурами ввиду наличия капсулы у опухоли), но и их структуры (однородная при отсутствии осложнений), гемодинамики и, соответственно, выраженности пролиферативных процессов, дифференциации с другими заболеваниями миометрия (аденомиоз, саркома). Современные 3/4D-технологии позволяют получить во фронтальной плоскости сканирования дополнительную информацию по пространственной локализации в отношении полости матки межмышечных с центрипетальным ростом и подслизистых узлов. Рекомендуется использовать цветовое допплеровское картирование (ЦДК) для оценки структуры миоматозного узла.

Эхогистерогра́фия используется при межмышечно-подслизистой и подслизитой локализации миоматозных узлов. На фоне инстиллированной жидкости и разведения стенок полости матки существенно расширяются возможности контурирования узла, тем самым детализируя его локализацию в полости матки. Полученная при эхогистерогра́фии дополнительная информация облегчает выбор лечебных мероприятий. Трансвагинальную эхогистерогра́фию следует рассматривать до гистероскопии у женщин с подозрением на внутриматочные патологические изменения, такие как подслизистая миома и полипы, поскольку диагностической гистероскопии можно избежать у 40% пациенток.

Гистероскопию применяют для диагностики субмукозных и интрамуральных узлов с центрипетальным ростом.

Компьютерная томогра́фия (КТ), мультисрезовая компьютерная томогра́фия (МСКТ,

особенно при применении контрастирования) и магнитно-резонансная томогра́фия (МРТ) позволяют определять состояние и взаимоотношение органов малого таза, костных структур и сосудов таза. При МСКТ миом с введением рентгеноконтрастных средств можно получить данные о состоянии сосудов малого таза, что очень важно для выявления основного питающего сосуда при планировании рентгенохирургического лечения миомы методом эмболизации маточной артерии. Рекомендуется использовать МРТ при необходимости дифференцировать подслизистую локализацию миоматозного узла от узловой формы аденомиоза, особенно с деформацией полости матки. Миоматозные узлы на МР-томограммах представлены образованиями с четкими границами, с ровными или слегка бугристыми контурами. Минимальный диаметр выявляемых узлов — около 0,3–0,4 см.

Дифференциальная диагностика

Миому матки следует дифференцировать с саркомой и раком тела матки, с доброкачественной или злокачественной опухолью, исходящей из яичника, с воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки, с беременностью. При дифференциальной диагностике между миомой матки и беременностью прежде всего следует обратить внимание на плотную консистенцию матки, узловатую поверхность опухоли, наличие длительных и обильных менструаций, что позволит исключить беременность. Кроме того, глубокое изучение анамнеза, учет вероятных и предположительных признаков беременности, положительная реакция на хорионический гонадотропин, ультразвуковое исследование могут помочь в уточнении диагноза. При дифференциальной диагностике с саркомой матки обращают на себя внимание быстрый рост опухоли, возраст больной, жалобы на бели гнилостного характера, боли в нижних отделах живота, значительное похудение,

9

Миома матки

анемия, не связанная с кровотечением, ухудшение общего состояния больной. Следует иметь в виду, что эти заболевания могут сочетаться. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывают ангиография, лимфография, хромоцистоскопия, экскреторная урография, радиоизотопная ренография. Рождающийся субмукозный узел дифференцируют с абортом в ходу или полипом шейки матки.

Осложнения:

нарушение кровоснабжения субсерозного или интрамурального узла с последующим некрозом, с развитием клинической картины острого живота;

рождение субмукозного узла;

хроническая анемизация пациентки в результате обильных и длительных маточных кровотечений;

выворот матки при рождающемся субмукозном узле (крайне редко);

малигнизация — перерождение в саркому (по данным некоторых авторов, до 2%).

Лечение

Миому матки можно наблюдать в динамике (с использованием ультразвукового исследования влагалищным датчиком). При необходимости лечения выбор метода обусловлен конкретными симптомами, размером, количеством и локализацией лейомиом, а также возрастом пациентки, заинтересованностью в сохранении фертильности. Также имеет значение технические навыки, опыт и квалификация хирурга. Лечение может быть медикаментозным(консервативное), хирургическим(органосохраняющееи радикальное)или с применением мини- и неинвазивных технологий — эмболизация маточных артерий (ЭМА), фокусированная ультразвуковая аблация (ФУЗ-аблация) миоматозных узлов под контролем МРТ или УЗИ.

Консервативное лечение

Медикаментозное лечение миомы матки направлено на торможение роста опухоли, уменьшение размеров матки, регресс клинических симптомов, сохранение репродуктивной функции у пациенток фертильного возраста, улучшение качества жизни.

Группы препаратов, применяемых при лечении миомы матки:

селективный модулятор рецепторов прогестерона (улипристал) для предоперационной терапии умеренных и тяжелых симптомов миомы матки (прежде всего маточных кровотечений) и в качестве монотерапии в течение 3 мес. Монотерапия улипристаломможетпредотвратитьнеобходимость операции.Принимают по1 таб.5 мг в день в течение 12 нед. Всем пациенткам в процессе лечения рекомендовано не реже одного раза в месяц определять активность печеночных ферментов (АЛТ, ACT). При двукратном превышении верхней границы нормы активности ферментов необходимо прекратить лечение данным лекарственным средством и тщательно наблюдать за пациенткой.

агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) используют в качестве предоперационного лечения пациенток с миомой матки и анемией (гемоглобин <80 г/л), а также для уменьшения размеров миомы для облегчения выполнения оперативного вмешательства или при невозможности выполнения операции эндоскопически или трансвагинально: лейпрорелин внутримышечно или подкожно по 3,75 мг, гозерелин подкожно по 3,6 мг, бусерелин-депо внутримышечно по 3,75 мг 1 раз через 28 дней. Продолжительность лечения аГн-РГ ограничена 6 мес в связи с побочными эффектами (гипоэстрогения,потеря минеральной плотности костной ткани), поэтому в основномих используют как метод предоперационной подготовки.

Хирургическое лечение

К хирургическим методам лечения относят: радикальные (гистерэктомия) и органосохраняющие операции — миомэктомия различными доступами(гистероскопическим, влагалищным, лапароскопическим и лапаротомным).

Показания к операции выявляют примерно у 15% больных:

обильные менструальные кровотечения, приводящие к анемии;

10

Миома матки

большой размер опухоли — более 12 нед беременной матки;

быстрый рост опухоли — увеличение размеров матки болеечемна 4 нед беременности в течение 1 года;

нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники);

нарушение кровоснабжения интерстициального или субсерозного узлов;

рождающийся субмукозный узел;

рост опухоли в постменопаузе — подозрение на малигнизацию;

хроническая тазовая боль, значительно снижающая качество жизни;

подслизистое, межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы;

субсерозый узел на ножке больших размеров;

нарушение репродуктивной функции — невынашивание беременности или бесплодие при отсутствии других причин.

Характер и объем оперативного вмешательства должны определяться строго индивидуально, с учетом общего состояния и возраста больной. Очень важно не только правильное установление показаний к оперативному лечению, но и выбор наиболее рациональной методики и оптимального объема оперативного вмешательства.

ХирургическоелечениевыполняютвплановомпорядкевI фазуменструальногоцикла(5– 14-й день). Экстренная операция показана при спонтанной экспульсии («рождении») подслизистого миоматозного узла на ножке, при дегенеративных изменениях в опухоли вследствие нарушения кровоснабжения, сопровождающихся признаками инфицирования и возникновением симптоматики «острого живота», а также при неэффективности проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Органосохраняющие операции. Миомэктомию производят женщинаммолодого возраста для сохранения детородной или менструальной функции женщины:

гистероскопически при наличии субмукозной миомы матки диаметром не боле 5–6 см с помощью моноили биполярного резектоскопа или внутриматочного морцеллятора. Притехническойневозможностиполногоудаленияузлапоказанадвухэтапнаяоперация. В течение 3-месячного перерыва между этапами больной назначают терапию аГн-РГ, способствующую уменьшению матки и миграции неудаленных остатков узла в полость матки;

влагалищным доступом при наличии единичных субсерозных и межмышечных узлов, располагающихся на задней стенке матки или в её дне через заднее кольпотомное отверстие. Таким способом можно удалять миомы до 8–12 см в диаметре, используя технику фрагментации узлов. Влагалищный доступ — наиболее подходящий для миом, локализующихся частично или целиком во влагалищной части шейки матки;

абдоминальным доступом — целесообразно лапароскопически при субсерозной и интерстициальной локализации даже при значительных их размерах (до 20 см). Указанный максимальный диаметр узла является условным пределом, особенно при его субсерозном расположении.

Рождающийся или родившийся субмукозный миоматозный узел захватывают щипцами и пытаются открутить его медленными ненасильственными вращениямив одну и ту же сторону до полного отторжения. При необходимости основание узла может быть рассечено длинными ножницами. После его удаления показана гистероскопия с коагуляцией ножки миоматозного узла или выскабливание слизистой тела матки.

Для гистерэктомии рекомендуется использовать влагалищный доступ или лапароскопический при отсутствии условий для выполнения влагалищной гистерэктомии. Для влагалищной гистерэктомии характерны меньшая длительность, кровопотеря и частота интра- и послеоперационных осложнений. Для использования этого доступа необходим ряд условий: достаточная ёмкость влагалища и подвижность матки, небольшая величина и масса опухоли (менее 14 нед и 700 г), отсутствие выраженного спаечного процесса в полости таза и необходимости сочетанных операций на придатках матки и/или органах брюшной полости.

11

Миома матки

Лапаротомная гистерэктомия, не имеющая каких-либо преимуществ по сравнению с лапароскопическим и влагалищным аналогом, необходима лишь небольшому числу больных с опухолями чрезвычайно больших размеров (более 24 нед и 1500 г) или при противопоказаниях к нахождению пациентки в положении Тренделенбурга (наличие в брюшной полости асцита, крови, гноя; сердечная недостаточность).

Надвлагалищная ампутация матки (субтотальная гистерэктомия — удаление только тела матки) не является полностью радикальным вмешательством, но ее можно выполнять при отсутствии заболеваний шейки матки. При сочетании миомы с аденомиозом, учитывая отсутствие четкой границы заболевания, надвлагалищная ампутация не рекомендуется, так как возможно неполное удаление указанных выше патологических процессов, что в дальнейшем может быть причиной ещё одной операции (удаление культи шейки матки и других тазовых органов — дистального отдела мочеточника), более сложной в связи с развитием спаечно-рубцовых процессов с вовлечением мочевого пузыря.

Экстирпацию матки (тотальная гистерэктомия — удаление тела матки вместе с шейкой) применяют при сочетании миомы матки с заболеванием шейки матки или при низко расположенных миоматозных узлах (интралигаментарное расположение узлов), когда технически произвести надвлагалищную ампутацию матки не представляется возможным, а также при сочетании миомы матки с аденомиозом.

Мини- и неинвазивные технологии

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — альтернатива хирургическому лечению у пациенток с высоким операционным риском; заключается во введении в питающие миому сосуды эмболов из поливинилалкоголя размером микрочастиц 350-900 нм.

Показания:

размеры миомы матки, соответствующие 16–18 нед беременности при всех локализациях (за исключением субсерозных узлов на ножке);

в качестве неоадъювантного метода (с целью коррекции анемии);

реализованная репродуктивная функция.

Противопоказания:

беременность;

воспалительные заболевания органов малого таза в стадии обострения;

аллергические реакции на контрастное вещество;

артериовенозные пороки развития;

недифференцированное опухолевидное образование в малом тазу;

подозрение на лейомиосаркому.

Осложнения ЭМА:

«постэмболизационный синдром» — может развиться через 6–12 ч после операции, проявляется болями в малом тазу, тошнотой, слабостью, повышением температуры, дизурическими явлениями;

некроз матки и ее воспаление — самое серьезное осложнение, которое служит показанием к гистерэктомии, встречается менее чем у 1% пациенток.

При больших размерах интерстициальных и интерстициально-субсерозных узлов рекомендуется проводить лечение миомы матки в 2 этапа: на первом этапе показана ЭМА, на втором — хирургическое лечение. Решение о проведении второго этапа принимают индивидуально.

ФУЗ-аблация под контролем МРТ проводится амбулаторно в качестве метода органосберегающего лечения миомы матки, поскольку она неинвазивна, не оказывает клинически значимого общего действия на организм, нет периода реабилитации и временной нетрудоспособности. Метод эффективен при лечении типичных миом матки и неэффективен при миомах с деструктивными изменениями. Абсолютные противопоказания: противопоказания к органосберегающему лечению, острый воспалительныйпроцессполовых органов, беременность.

12