Методичка 8 сем

Планирование семьи. Контрацепция

необходимость использования в каждом следующем цикле, а также контраверсионное представление о продолжительности жизни сперматозоидов до 6 сут. Кроме того, эти тестполоски неприменимы при патологических состояниях, связанных с заведомо повышенным уровнем ЛГ.

Прерванный половой акт — традиционный метод планирования семьи, который заключается в том, что мужчина полностью извлекает половой член из влагалища до эякуляции. Современными руководствами метод не рекомендуется для использования ввиду его низкой эффективности, однако он довольно популярен среди населения (23% пар его практикуют) и занимает третье место после презервативов и КОК.

Метод лактационной аменореи (МЛА) — использование влияния грудного вскармливания на организм матери в качестве метода предупреждения нежелательной беременности. Действие этого метода основано на физиологическом эффекте подавления овуляции повышенным уровнем пролактина, необходимого для полноценной лактации. МЛА показал себя как самый здоровый выбор не только из-за своего контрацептивного эффекта, но и благодаря тому, что он направлен на благополучие ребёнка. Контрацептивный эффект МЛА достигается в 99% только при аменорее, возрасте ребёнка менее 6 мес и эксклюзивном грудном вскармливании (без использования «пустышек», сосок, при кормлениях «по первому требованию»,перерывымежду кормленияминедолжны превышать 3ч,в томчислеи ночью). Нарушение любого из этих условий снижает контрацептивный эффект грудного вскармливания и порождает неверие населения в самый естественный, тысячелетиями апробированный метод контрацепции.

Барьерные методы контрацепции — применение при половом акте приспособлений, препятствующих попаданию спермы в матку (создают барьер).

Кбарьерным средствам контрацепции относятся:

•мужские и женские презервативы;

•диафрагмы и губки;

•шеечные (цервикальные) колпачки.

По принципу действия барьерные методы контрацепции делятся на механические и химические, некоторые из них обладают сочетанным действием.

Различают мужской метод, заключающийся в использовании презерватива, и женские методы: диафрагмы; женский презерватив; шеечный противозачаточный колпачок; спермицидные губки; спермицидные суппозитории; пенящиеся таблетки; спермицидные пасты и гели.

Преимущества метода барьерной контрацепции:

•нет системного влияния;

•отсутствие побочных эффектов;

•нет влияния на грудное вскармливание (метод выбора);

•широкая доступность и дешевизна средств;

•действие быстро и полностью обратимо;

•после первого консультирования не требует участия медицинских работников. Кроме того, последние исследования показали, что постоянное использование мужского

презерватива может способствовать профилактике рака шейки матки у женщин. Спермициды — химические вещества (бензалкония хлорид, ноноксинол-9),

инактивирующие или разрушающие сперматозоиды. Это один из наименее эффективных методов контрацепции. Контрацептивная эффективность зависит от способности женщины выполнять инструкции (требует мотивации и использования перед каждым половым актом). Частоеиспользованиеспермицидовможетповредитьслизистуюоболочкувлагалищаишейки матки, нарушить влагалищный нормобиоценоз и повысить риск инфекции мочевыводящих путей.

Преимущества спермицидов:

•контрацепция в необходимый момент;

•легкость использования при небольшом опыте;

•после первого консультирования не требует участия медицинских работников;

83

Планирование семьи. Контрацепция

•дешевизна и широкая доступность;

•отсутствие побочных эффектов, связанных с действием гормонов;

•отсутствие влияния на количество и качество грудного молока;

•дополнительный любрикантный эффект;

•действие быстро и полностью обратимо. Недостатки:

•имеют невысокую эффективность;

•могут обладать местным раздражающим действием;

•некоторыеспермициды, особенно пенообразующие, могут создавать дискомфорт при половом контакте;

•повышенная чувствительность и аллергические реакции наблюдаются у 1–5% женщин;

•профилактика ИППП не обеспечивается.

Внутриматочная контрацепция (ВМК) — использование для контрацепции небольших гибких устройств, сделанных из металла и/или пластика, которые вводятся в полость матки.

ВМК не зависит от пользователя и защищает от незапланированной беременности в течение значительно более длительного времени. Это наиболее популярный метод обратимой контрацепции в мире: по данным ВОЗ, в настоящее время более 60 млн женщин используют различные виды ВМК, которые по популярности уступают только гормональным пероральным контрацептивам. В России данный метод контрацепции по частоте использования занимает второе место. Поскольку метод не зависит от контроля со стороны пользователя, эффективность высока: индекс Перля составляет 0,6–0,8 для инертных ВМК, а для прогестинсодержащих — 0,1–0,3.

ВМК подразделяют на медикаментозные и немедикаментозные. Немедикаментозные содержат медь, серебро, золото, платину, а медикаментозные — прогестины. Добавление меди, золота или серебравстерженьВМКпозволилоснизитьчастотувозможныхосложнений в 2–9 раз, добавление прогестинов — значительно повысить контрацептивную эффективность.

Механизм действия ВМК:

•тормозят миграцию сперматозоидов из влагалища в фаллопиевы трубы (теория сперматоксического действия ионов меди);

•ускоряют переход оплодотворенной яйцеклетки через фаллопиевы трубы и ее попадание в матку (теория ускоренной перистальтики маточных труб);

•вызывают лизис бластоцисты и/или препятствуют имплантации вследствие развития местных воспалительных процессов — увеличивают образование местных простагландинов (теории абортивного действия, асептического воспаления и/или энзимных нарушений);

•ВМК, содержащие левоноргестрел, приводят к атрофии эндометрия при их длительном применении.

ВМК вводят с 1-го по 7-й день менструального цикла. Можно вводить медьсодержащие ВМКпослеродов(методвыбора):впервые48ч,спустя4–6недиличерез6 мес,еслиженщина использует метод лактационной аменореи. Допустимо вводить ВМК сразу или в течение первых 7 суток после аборта при отсутствии признаков инфекции органов малого таза. ВМК используют в период перименопаузы, когда использование других методов контрацепции неприемлемо. Медьсодержащие ВМК могут быть использованы также в качестве метода экстренной контрацепции (в первые 5 дней после незащищенного полового контакта). Продолжительность контрацептивного эффекта ВМК в большинстве случаев ограничивается тремя-пятью годами.

Преимущества внутриматочной контрацепции:

•высокая эффективность;

•долговременное использование;

•отсутствие связи с половым актом;

•низкая стоимость;

84

Планирование семьи. Контрацепция

•быстрое восстановление фертильности после извлечения;

•отсутствие системных метаболических эффектов на организм женщины;

•отсутствие влияния на грудное вскармливание;

•отсутствие необходимости в регулярном приеме контрацептива и ежедневном

контроле за его применением.

Для прогестинсодержащих ВМК дополнительным преимуществом является возможность лечебного воздействия: они уменьшают менструальные боли и менструальное кровотечение, оказывают лечебный эффект при дисменорее, масталгии, гиперпластических процессах эндометрия.

Кнедостаткам метода относят:

•усиление менструальных выделений и болей в первые несколько месяцев при применении медьсодержащих ВМК;

•возможность спонтанной экспульсии и перфорации матки в момент введения;

•увеличение риска ВЗОМТ с последующим бесплодием;

•введение и удаление ВМК требует посещения гинеколога.

Гормональная контрацепция — использование гормональных средств с целью предотвращения нежелательной беременности.

Взависимости от состава среди современных гормональных контрацептивов выделяют комбинированные эстроген-гестагенные и чисто прогестиновые контрацептивы.

Взависимости от метода введения гормональные контрацептивы подразделяют на:

•пероральные (КОК — комбинированные оральные контрацептивы, ЧПОК — чисто прогестиновые оральные контрацептивы);

•инъекционные;

•подкожные имплантаты (капсулы или распадающиеся гранулы);

•внутриматочные гормональные рилизинг-системы;

•влагалищное кольцо;

•накожный пластырь

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — один из самых распространенных методов контрацепции. В настоящее время во всем мире КОК принимают более 150 млн женщин. Эти контрацептивы называются оральными, потому что форма этих лекарственных средств — таблетки для приемавнутрь. Они называются комбинированными, потому что в их состав входит два компонента — эстрогенный и гестагенный, которые при совместном применении дают противозачаточный эффект, подавляя овуляцию (гестаген), и эффект контроля цикла (эстроген).

Вкачествеэстрогенногокомпонентаиспользуетсяглавнымобразомэтинилэстрадиол(ЭЭ). Он обеспечивает стабильность цикла, пролиферацию эндометрия, лучшую переносимость, а также некоторые неконтрацептивные эффекты КОК.

По количеству ЭЭ КОК подразделяют на:

•микродозированные — 15-20 мкг этинилэстрадиола (классификация, принятая в РФ);

•низкодозированные — не более 30-35 мкг этинилэстрадиола;

•высокодозированные — 50 мкг этинилэстрадиола.

Внастоящее время высокодозированные контрацептивные таблетки не используются.

Впоследние годы появилось новое поколение оральных контрацептивов, в которых синтетическийэстрогенэтинилэстрадиолзамененнаэстрадиол,молекулакоторогоидентична эндогенному гормону, вырабатываемому яичниками (Клайра, Зоэли). Это позволило снизить побочные эффекты гормональной контрацепции, а значит, расширить ее комплаентность, например, за счет пациенток старше 35 лет, которым применение КОК, содержащих этинилэстрадиол, может быть ограничено.

С момента появления первой таблетки сменилось несколько поколений гестагенов, входящих в состав КОК. Контрацептивы, содержащие гестагены первого поколения (норэтистерон, линэстренол), характеризовались низкой селективностью к рецепторам прогестерона (для контрацептивного эффекта требовалась большая доза вещества) и высокими анаболическими и андрогенными эффектами. Каждое новое поколение гестагенов

85

Планирование семьи. Контрацепция

характеризуется все более высокой селективностью (и низкой дозой) и уменьшением нежелательных эффектов. Гестагенный компонент современных таблеток представлен левоноргестрелом, линэстренолом или норгестрелом (второе поколение) и дезогестрелом, гестоденом, норгестиматом (третье поколение). Синтезированы гестагены, обладающие антиандрогенным эффектом: диеногест, ципротерона ацетат, дроспиренон, хлормадинона ацетат. Диеногест и дроспиренон называют гестагенами четвертого поколения.

В зависимости от соотношения количества эстрогенного и гестагенного компонентов КОК разделяют на монофазные и многофазные. В монофазных КОК все таблетки, входящие в их состав, имеют одну и ту же дозу гормонов, а в многофазных в упаковке имеется несколько видов таблеток с разной дозой гормонов.

Кнаиболее используемым монофазным КОК относят: Марвелон♠ = Регулон♠ (дезогестрел

+этинилэстрадиол), Мерсилон♠ = Новинет♠ (дезогестрел + этинилэстрадиол), Диане-35♠ (ципротерон + этинилэстрадиол), Жанин♠ = Силует♠ (диеногест + этинилэстрадиол), Ярина♠, Ярина плюс♠ (дополнительно содержит 451 мкг метафолина, активного метаболита фолиевой кислоты) = Мидиана♠ (дроспиренон + этинилэстрадиол), Джес♠ Джес плюс♠ (дополнительно содержит 451 мкг метафолина, активного метаболита фолиевой кислоты) = Димиа♠ (дроспиренон + этинилэстрадиол). Знак «=» обозначает эквивалентный дженерик.

Преимуществом монофазных КОК является не только наиболее высокая контрацептивная активность, но и выраженное многообразие лечебных свойств. Получены убедительные данные об их хорошем лечебно-профилактическом и протективном эффекте при гиперплазии эндометрия, доброкачественных заболеваниях молочных желез, дисменорее, АМК, предменструальном и климактерическом синдромах, СПКЯ, акне.

Введение в состав КОК эстрадиола, идентичного эндогенному, повлекло создание новой, «динамической» схемы приема КОК (Клайра), смысл которой заключается в постепенном уменьшении дозы эстрогена и, напротив, постепенном увеличении дозы гестагена в течение всего цикла (5 различных видов таблеток в одной упаковке).

Контрацептивный эффект КОК обеспечивается: подавлением овуляции; сгущением шеечной слизи; изменением эндометрия, препятствующим имплантации плодного яйца.

Абсолютные противопоказания для назначения КОК:

•тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе, высокий риск тромбоза итромбоэмболии(оперативноевмешательство, врожденныетромбофилии);

•ИБС, инсульт в анамнезе;

•артериальная гипертензия с САД 160 мм рт. ст. и более, ДАД 100 мм рт. ст. и более с наличием ангиопатии;

•осложненные заболевания клапанного аппарата сердца (гипертензия малого круга кровообращения, фибрилляция предсердий, септический эндокардит в анамнезе)

•болезни печени (острые вирусные гепатиты, хронические активные гепатиты, цирроз печени, гепато-церебральная дистрофия, опухоль печени);

•сахарный диабет с ангиопатией и длительностью заболевания более 20 лет;

•рак молочной железы;

•беременность.

Относительные противопоказания для назначения КОК:

•артериальная гипертензия;

•мигрени;

•желчнокаменная болезнь с клиническими проявлениями;

•холестаз, связанный с беременностью;

•СКВ, системная склеродермия;

•рак молочной железы в анамнезе (без проявлений в течение 5 лет);

•эпилепсия.

Неконтрацептивные эффекты КОК (доказано снижение риска возникновения следующих заболеваний):

•рак яичников;

•рак тела матки;

86

Планирование семьи. Контрацепция

•внематочная беременность;

•мастопатия;

•кисты яичников;

•миома матки;

•нарушения менструального цикла;

•анемия;

•воспалительные заболевания органов малого таза.

Основные свойства КОК (благоприятные):

•высокая эффективность при правильном приеме (индекс Перля составляет 6–8 на 100 женщин в год, из которых лишь одна беременность является следствием недостаточного контрацептивного эффекта препарата («ошибка метода»), а остальные наступают из-за неправильного приема «ошибка пользователя»);

•предохранение от внематочной беременности;

•обратимость эффекта (способность к зачатию восстанавливается сразу после отмены КОК, фертильность достигает популяционного значения через 4–6 мес.);

•хорошая переносимость;

•доступность и простота применения;

•возможность отсрочить менструацию или сократить количество менструальных кровотечений в год (пролонгированные режимы);

•отсутствие связи с половым актом;

•сохраняют овуляторный резерв женщины;

•могут быть использованы как средство экстренной контрацепции в случае незащищенного полового акта;

•при наличии соответствующего показания в инструкции могут применяться по медицинским показаниям, независимо от потребности в контрацепции.

Неблагоприятные:

•во время приема КОК возможны тошнота, головокружение, болезненность молочных желез или головная боль, а также мажущие или умеренные кровяные выделения (обычно прекращаются через 2–3 цикла);

•побочные эффекты: нарушения менструального цикла, аменорея, тошнота (встречаются редко);

•не рекомендуются кормящим грудью женщинам, так как влияют на количество и качество грудного молока.

При постоянном и правильном применении эффективность низкодозированных КОК составляет более 99%. Однако, чтобы они были столь высокоэффективны, женщине следует соблюдать режим приема таблеток (так называемую контрацептивную схему приема). В настоящеевремясуществуетнесколькозарегистрированныхрежимов(схем)приематаблеток. Одним циклом приема принято считать 28 дней.

Традиционный режим состоит в приеме по 1 таблетке в день приблизительно в одно и то же время в течение 21 сут (как правило, в упаковке, рассчитанной на один цикл, содержится 21 таблетка). После этих трех недель делается перерыв в приеме таблеток, состоящий из 7 дней. В течение этой недели, когда женщина не принимает таблетки, происходит менструальноподобная реакция — отторжение функционального слоя эндометрия в ответ на снижение концентрации половых гормонов в крови. Таким образом, весь цикл приема КОК состоит из 28 дней (21+7).

Существуют контрацептивы, предполагающие ежедневный прием в 28-дневном режиме (7 последних таблеток не содержат гормонов, в их состав могут входить микроэлементы, например, железо) и 24-дневном или26-дневном режиме(период неактивных таблетокпри их использовании сокращендо 4или 2сут соответственно).КонтрацептивЗоэли, содержащий не этинилэстрадиол, а аналог эндогенного эстрогена — эстрадиола гемигидрат — в сочетании с номегэстрола ацетатом, предполагает монофазный режим и 28 таблеток в упаковке, из которых 24 — активных, а 4 — плацебо (режим 24+4).

87

Планирование семьи. Контрацепция

Контрацептив Клайра, также содержащий аналог эндогенного эстрогена — эстрадиола валерат — и гестаген последнего поколения диеногест, предполагает многофазный режим и 28 таблеток в упаковке, из которых 26 — активных, а 2 — плацебо (режим 26+2).

Стремление ученых минимизировать частоту побочных эффектов и менструальноподобныхкровотеченийбылореализованосозданиемКОКспролонгированным режимом приема (Модэлль либера — режим 84+7 и Джес во флекс-картридже — с гибким пролонгированным режимом).

Восстановление фертильности у большинства женщин (87–88%) происходит в течение 1 года, у 92% — в течение 2 лет, что соответствует популяционным показателям. Прием КОК перед зачатием не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности. Случайный прием КОК на ранних стадиях беременности не оказывает отрицательного влияния на плод и не является основанием для прерывания беременности, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить их прием.

Трансдермальная контрацептивная рилизинг-система Евра (норэлгестромин + этинилэстрадиол) является комбинированным эстроген-гестагенным контрацептивом и представляет собой тонкий пластырь бежевого цвета, площадь контакта с кожей — 20 см2. Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола и 6 мг норэлгестромина. Пластырь можно наклеивать на одну из четырех зон – ягодицы, грудную клетку (за исключением молочных желез), внутреннюю поверхность плеча, нижнюю часть живота. Начать использование контрацептивного пластыря необходимо в 1-й день менструации. В течение одного цикла используют 3 пластыря, каждый из которых накладывают на 7 дней. Менять пластырь необходимо водин и тот же день недели. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция (режим 21+7).

Преимущества: главное преимущество связано с удобством использования; возникновение рвоты или диареи при использовании пластыря не требует дополнительных методов предохранения.

Недостатки: эффективность пластыря снижается у женщин с массой тела 90 кг и более; одновременное применение лекарственных средств, усиливающих активность микросомальных ферментов печени, снижает противозачаточную эффективность; отсутствие анонимности контрацептивного выбора; возможность отклеивания пластыря (если отклеивание пластыря не замечено женщиной в течение 48 ч, противозачаточный эффект утрачивается); возможность местных побочных реакций.

Контрацептивное влагалищное кольцо Нова-ринг (этинилэстрадиол + этоногестрел) — комбинированный эстроген-гестагенный контрацептив. Это принципиально новый метод контрацепции с влагалищным введением гормонов, что способствует достижению стабильного гормонального статуса и высокой контрацептивной эффективности при отсутствии первичного прохождения через печень и пищеварительный тракт, минимальном системном влиянии на организм женщины и отличной переносимости.

Каждое кольцо предназначено для применения в течение одного цикла. Кольцо вводят с 1- го по 5-й день менструального цикла, в течение 3 нед оно находится во влагалище, затем его удаляют и после 7-дневного перерыва вводят следующее кольцо. Кольцо само занимает оптимальное положение, не выпадает, не ощущается женщиной и ее половым партнером. Единственное требование — кольцо должно быть введено достаточно глубоко. Уже в течение первого цикла после удаления Нова-Ринг♠ восстанавливается фертильность.

Чисто прогестиновые контрацептивы — наиболее разнообразная группа контрацептивных средств. Они различаются как способом введения действующего вещества в организм — для приема внутрь (таблетки) и парентеральные (имплантаты, инъекционные средства), — так и видом прогестагена (левоноргестрел, норгестимат и др.).

Основные механизмы действия контрацептивов этой группы:

•сгущение цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов;

•изменение структуры эндометрия, что затрудняет имплантацию;

•снижение сократительной активности маточных труб;

•подавление овуляции.

88

Планирование семьи. Контрацепция

Чисто прогестиновые оральные контрацептивы содержат 0,75 мг дезогестрела (Чарозетта, Лактинет, Модэлль Мам). Эффективность КОК и ЧПОК, содержащих дезогестрел, практически одинакова, если соблюдать режим приема препарата. ЧПОК надо принимать в одно и то же время каждый день без перерыва. Однако, если пропускать время приема таблеток, даже с опозданием на 3 ч, риск беременности становится выше, чем при приеме КОК. Правила начала приема не отличаются от КОК. Если мать кормит ребенка грудью, начинать прием ЧПОК можно через 6 нед после родов. ЧПОК — метод выбора для кормящих грудью женщин. Основные особенности ЧПОК в том, что они не имеют побочных эффектов, связанных с применением ЭЭ. Именно поэтому их могут применять женщины, которым противопоказаны низкодозированные КОК, например, при сахарном диабете, сердечнососудистых заболеваниях, мигрени. ЧПОК могут использовать курящие женщины в возрасте старше 35 лет.

Гормональный инъекционный препарат — Депо-провера, пролонгированный инъекционный препарат, содержащий 150 мг депо медроксипрогестерона ацетата (ДМПА). Продолжительность контрацептивного действия ДМПА составляет 3 мес.

Преимущества ДМПА:

•отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов;

•высокая эффективность (индекс Перля равен 0,3);

•быстрое наступление эффекта (менее чем через 24 ч);

•длительный срок действия (3 мес после каждой инъекции);

•отсутствие необходимости ежедневного контроля за приемом.

Кнедостаткам относят необходимость посещения лечебного учреждения каждые 3 мес для инъекции, задержка восстановления фертильности до 10–12 мес и невозможность прекращения действия препарата при возникновении побочных эффектов.

Имплантационная контрацепция — использование подкожного имплантата, представляющего рилизинг-систему чистого прогестина.

В настоящее время в РФ зарегистрированы одностержневые имплантаты Импланон и Импланон НКСТ (рентгеноконтрастный аналог). Контрацептивный стержень, который содержит 68 мг этоногестрела, помещен в иглу стерильного одноразового аппликатора, что облегчает его установку. Длительность действия — до 3 лет (не подвергается биологическому распаду, поэтому имплантат нельзя оставлять в месте введения в течение >3 лет). Введение и удаление препарата (по желанию женщины в любое время или в конце 3-летнего периода применения) проводится в асептических условиях врачом, прошедшим обучение и владеющим соответствующими методиками.

Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная рилизинг-система (ЛНГ-ВМС) Мирена — внутриматочная система. Скорость высвобождения гормона из рилизинг-системы 20 мкг/сут. Применение Мирены уменьшает менструальные боли и кровопотерю, снижает риск развития внематочной беременности, ВЗОМТ и пролиферативных процессов эндометрия. Срок применения составляет 5 лет, хотя контрацептивный эффект может сохраняться в течение 7 лет. Механизм действия: сгущение цервикальной слизи, что предупреждает проникновение спермы в матку; предупреждение оплодотворения яйцеклетки вследствие угнетения подвижности сперматозоидов в матке и маточных трубах; локальное влияние ЛНГ на эндометрий, что проявляется торможением пролиферации, атрофией эпителия и децидуоподобной реакцией стромы. Эти изменения обеспечивают невозможность имплантации. ЛНГ-ВМС являются одним из наиболее надежных методов контрацепции: на 100 женщин, применяющих метод в течение первого года, приходится менее 1 незапланированной беременности. Защита от ИППП не обеспечивается, но риск возникновения восходящей инфекции тазовых органов снижается за счет сгущения цервикальной слизи. Мирена обладает рядом положительных неконтрацептивных эффектов: уменьшает объем менструальной кровопотери, выраженность дисменореи, в том числе при генитальном эндометриозе; снижает риск развития железодефицитной анемии; обладает выраженным антипролиферативным эффектом в лечении гиперпластических процессов эндометрия; эффективна в контроле кровопотери и профилактике железодефицитной анемии.

89

Планирование семьи. Контрацепция

Очень высокая контрацептивная эффективность; хорошая переносимость; минимальное системное влияние на организм; отсутствие необходимости ежедневного приема; быстрое восстановление фертильности после отмены. С учетом лечебных преимуществ метода Мирена — средство первого выбора у женщин, страдающих обильными маточными кровотечениями. Следует рассматривать ЛНГ-ВМС как средство первого выбора для контрацепции в перименопаузе, с учетом возможности применения ее в виде компонента МГТ.

Экстренная контрацепция — использование контрацептивных средств с целью предотвращения нежелательной беременности на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Экстренная контрацепция используется только после незащищенного полового акта в том случае, если беременность нежелательна. Однако экстренная контрацепция не должна быть регулярным методом, использовать ее можно только в эксклюзивных случаях («пожарная контрацепция»).

Показания к экстренной контрацепции: половой контакт без использования контрацепции при нежелании возникновения беременности; неудачное или неправильное использование метода контрацепции (разрыв, соскальзывание или неправильное использование презерватива; неудачно прерванный половой акт; спермицидная таблетка не растворилась до половогоакта;неправильныйрасчетпометодустандартныхднейилинезащищенныйполовой акт в период возможного зачатия, выпадение ВМК); сексуальное насилие без защиты эффективным методом контрацепции.

Типы экстренной контрацепции:

•чисто прогестиновые таблетки, содержащие большие дозы левоноргестрела: постинор (левоноргестрел), эскапел (левоноргестрел);

•метод Юзпе, в настоящее время практически не применяется;

•таблетки, содержащие средство, блокирующее рецепторы к прогестерону (мифепристон);

•внутриматочные медьсодержащие средства (ЛНГ-ВМС не применяют в целях экстренной контрацепции).

Метод Юзпе заключается в двукратном приеме КОК с промежутком в 12 ч с таким расчетом, чтобы доза одного приема составила 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг левоноргестрела. Метод в настоящее время применяется только в тех странах, где специализированные средства экстренной контрацепции не доступны. Таблетки для экстренной контрацепции предупреждают наступление беременности, которое произошло бы безихприменения,у56–93%женщин.Использованиечистоголевоноргестреланемногоболее эффективно, чем метод Юзпе. Принять таблетки следует в течение 120 ч после незащищенного полового акта. Чем раньше приняты таблетки, тем выше их эффективность.

Посткоитальные гормональные препараты обеспечивают прерывистое выделение больших доз гормонов, десинхронизирующих физиологические гормональные изменения при нормальном менструальном цикле. Кроме того, эффективность левоноргестрелсодержащих препаратов зависит от цикла и уменьшается до 68% в периовуляторные дни даже при своевременном приеме. Учитывая эту особенность, для экстренной контрацепции стали использовать таблетки, содержащие мифепристон. Это вещество, имеющее антипрогестероновое действие на уровне рецепции, используют в дозе 10 мг (агеста, гинепристон, женале). В отличие от гестагенсодержащих препаратов, антигестагены действуют в любую фазу цикла: до овуляции подавляют ее, а после — препятствуют адгезии бластоцисты, поскольку под их действием не образуется так называемое окно имплантации. Эффективность предотвращения беременности при приеме в течение 48 ч после незащищенного полового акта составляет 99%, к исходу третьих суток — 97,9%. С 2008 г. авторитетное медицинское сообщество Cochrane collaboration на основании исследований высокого уровня доказательности рекомендовало препараты с содержанием 10 мг мифепристона в качестве первого выбора при необходимости экстренной контрацепции.

Разработан и одобрен к применению в США (FDA, 2009) и большинстве стран Европы улипристал — селективный модулятор прогестероновых рецепторов. Механизм его действия

90

Планирование семьи. Контрацепция

заключается в ингибировании и задержке овуляции и антипрогестероновом действии на эндометрий. Для экстренной контрацепции следует принять 30 мг улипристала как можно раньше после незащищенного полового акта, но не позднее 5 сут (120 ч) после него. В России улипристал для экстренной контрацепции не зарегистрирован.

К методам экстренной контрацепции можно также отнести введение ВМК в течение 5 сут после незащищенного полового контакта. Это более эффективный метод посткоитальной контрацепции, чем применение чисто прогестиновых таблеток, но также имеющий ряд ограничений. Он показан женщинам, которым необходима экстренная контрацепция, если в последующем они планируют постоянно использовать внутриматочный контрацептив.

Хирургическая контрацепция — это высокоэффективные необратимые методы стерилизациисиспользованиемоперации.Методыхирургическойстерилизации(ХС)широко распространены в большинстве стран мира. В России она разрешена с1991 г., но применяется редко.

Показания:

•желание супружеской пары обеспечить инфертильность

•непереносимость других методов контрацепции

•заболевания, при которых наступление беременности и роды абсолютно противопоказаны (заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной, костномышечной систем, психические и генетические заболевания).

Предоперационная подготовка и обследование такие же как для любой гинекологической операции. Добровольная женская хирургическая стерилизация заключается в создании искусственной непроходимости маточных труб. Существуют различные способы стерилизации: перевязка и последующее пересечение или иссечение участка трубы; механическиеметоды,основанныенаблокированииматочнойтрубыспомощьюспециальных силиконовых колец, зажимов (при этом методе ткани трубы меньше травмируются, что облегчает проведение реконструктивных операций в случае необходимости); методы с использованием теплоэнергетического воздействия – коагуляция и блокирование маточных труб на расстоянии 1,5-2 см от матки; введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких химических веществ.

В настоящее время стерилизация лапароскопическим доступом — наиболее распространенный метод ХС. Стерилизация путем рассечения маточных труб при чревосечении, как правило, выполняется после кесарева сечения или в сочетании с другими хирургическими вмешательствами на органах малого таза или брюшной полости.

Юридически оформленное «Информированное согласие на проведение хирургической стерилизации» означает, что пациентка приняла решение о стерилизации без чьего бы то ни было давления; она понимает, что больше не сможет иметь детей; она понимает, что имеет право выбрать этот метод или отказаться от него; она полностью проинформирована о процедуреиеепоследствиях;онапонимает,чтоэтохирургическаяпроцедурасопределенной, хотя и низкой, степенью риска и с определенной ожидаемой пользой; она понимает, что результат будет необратим; она может отказаться от проведения процедуры в любой момент, и этот отказ никак не повлияет на ее право получать другие услуги.

Добровольная мужская хирургическая стерилизция — вазэктомия — хирургическая процедура необратимого прекращения мужской репродуктивной функции. Цель операции заключается в создании непроходимости семявыносящих протоков (обструкции), надежно предотвращающей миграцию сперматозоидов. Существует два метода вазэктомии: стандартный (1 или 2 небольших разреза) и бесскальпельный (более предпочтительный метод). После вазэктомии у мужчины сохраняется эрекция и эякуляция. Преимущества вазэктомии: высокая эффективность (индекс Перля 0,1–0,15), постоянство и необратимость метода, простота операции (выполняется под местной анестезией), отсутствие отдаленных побочных эффектов. Метод вазэктомии не влияет на выработку гормонов яичками и не изменяет половую функцию мужчины. Для обеспечения высокой эффективности требуется 3 мес или 20 эякуляций после операции (отсутствие сперматозоидов в эякуляте подтверждается тремя спермограммами), в течение которых необходимо использовать

91

Планирование семьи. Контрацепция

дополнительный метод контрацепции. В связи с необратимостью результатов процедуры пациент должен подписать стандартную форму добровольного согласия на операцию до ее начала. Эффективность достигается более чем у 99% мужчин. Bазэктомия — безопасная процедура, сопряженная лишь с небольшими неудобствами для пациента, предпочтительнее аналогичных методов женской контрацепции. При желании пациента можно провести реканализацию семявыносящих протоков, что приводит к восстановлению фертильности в достаточно большом проценте случаев.

Аборт

Существующий уровень использования современных методов контрацепции не позволяет оказать существенного влияния на количество нежелательных беременностей (для этого он должен быть 70–75%). Вследствие этого количество непланируемых беременностей остаётся высоким. Из общего их количества примерно 25% являются хоть и незапланированными, но желанными, и заканчиваются рождениями, остальные (нежелательные) прерываются искусственными методами (артифициальные аборты).

Аборт — прерывание беременности в сроке до 22 нед.

Во всем мире принято рассматривать аборты с точки зрения их безопасности — по уровню материнской смертности. Там, где аборты выполняют в безопасных условиях, уровень материнской смертности и смертности от абортов минимальный — менее 1 случая на 100 000 вмешательств. К безопасным условиям относят наличие квалифицированных кадров и медицинских учреждений, использование адекватного медицинского оборудования и современных методик прерывания беременности, соблюдение санитарно-гигиенических стандартов. Напротив, к небезопасным абортам относят аборты, выполненные неподготовленными лицами в условиях, не отвечающих минимальным санитарногигиеническим требованиям, или наличие того и другого.

СогласноРоссийскомузаконодательству,прерываниебеременности пожеланию женщины возможно в сроках до 12 нед беременности, посоциальномупоказанию (изнасилование)— до 22 нед, по медицинским показаниям — в любом сроке.

К современным методам прерывания беременности относятся: медикаментозный и хирургический. Мировым медицинским сообществом именно медикаментозный аборт рассматривается в настоящее время как существенный резерв в снижении материнской смертности и заболеваемости.

Прерывание беременности в I триместре

Медикаментозный аборт проводят до 9 нед беременности или 63 дней от первого дня последней нормальной менструации с применением мифепристона и последующим назначением мизопростола.

Мифепристон — антагонист прогестероновых рецепторов, механизм действия обусловлен блокированием действия прогестерона на уровне рецепторов эндометрия и миометрия, что в свою очередь приводит к подавлению развития трофобласта, повреждению и отторжению децидуальной оболочки, появлению маточных сокращений.

Мифепристон назначают однократно внутрь в дозе 200 мг (1 таблетка), согласно рекомендациям ВОЗ (2012) или 600 мг (3 таблетки), согласно инструкции препарата.

Мизопростол — синтетический аналог простагландина E1. Механизм действия заключается в сокращении гладких мышц миометрия и расширении канала шейки матки.

Мизопростол назначают через 24–48 ч после приёма мифепристона в дозе 400 мкг (2 таблетки) внутрь при сроке до 49 дней или 800 мкг (4 таблетки) сублингвально, буккально или вагинально при задержке до 63 дней через 24–48 ч после приёма мифепристона.

Клинические проявления медикаментозного аборта аналогичны проявлениям самопроизвольного аборта и включают схваткообразную боль, обусловленную сокращением матки, и менструальноподобное кровотечение длительностью в среднем 7 дней, но изредка сукровичные выделения могут продолжаться до следующей менструации.

Не ранее 14-го дня от приёма мифепристона женщина приходит на контрольный визит для оценки эффективности медикаментозного аборта (оценка общего состояния;

92