Методичка 8 сем

Эндометриоз

состояние,клиническипроявляемое«приливами»жара(до20–30развденьу90%пациенток), сухостью слизистой оболочки влагалища, снижением либи́до, уменьшением размеров молочных желез, нарушением сна, эмоциональной лабильностью, раздражительностью, головной болью и головокружениями, что требует назначения возвратной терапии (комбинированные эстроген-гестагенные препараты для МГТ).

гозерелин — 10,8 мг подкожно в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней;

трипторелин — 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней;

бусерелин — 4,2 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней; 150 мкг интраназално3 раза в сут. Длительность лечения аГнРГ 3–6 мес. Для более длительного использования — только в

комбинации с «возвратной» гормонотерапией.

Рекомендации относительно гормональной терапии эндометриоза следующие: аГнРГ или ЛНГ-ВМС следует считать терапией второй линии.

До настоящего времени ни одна из предложенных стратегий лечения эндометриоза не приводит к его полному излечению и не позволяет избежать рецидивов, что обусловлено множественными полисистемными нарушениями, лежащими в основе его этиологии и патогенеза.

Хирургическое лечение эндометриоза применяют при:

узловых и очаговых формах аденомиоза;

сочетании диффузной формы аденомиоза с миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия;

аденомиозе III–IV стадии;

эндометриоидных кистах яичников;

ретроцервикальном эндометриозе;

эндометриозе промежности, влагалища и влагалищной порции шейки матки;

при «малых» формах эндометриоза;

при хронической тазовой боли, не купируемой с помощью консервативной терапии;

бесплодии;

сдавлении или поражении соседних органов, нарушении их функции.

Основные принципы хирургического лечения с позиций доказательной медицины:

лапароскопия — предпочтительный хирургический доступ («золотой стандарт») при лечении эндометриоза (независимо от тяжести и степени распространения патологического процесса) вследствие лучшей визуализации очагов благодаря их оптическому увеличению, минимальной травматизации тканей и более быстрой реабилитации пациенток, чем после лапаротомии.

ЭКЯ у женщин с тазовой болью должны быть удалены хирургическим путем при лапароскопии. У пациенток репродуктивного возраста при сохранении максимального объема непораженной ткани яичников принципиально важно полностью удалить капсулу кисты, что значительно снижает риск развития рецидивов. Необходимо бережное отношение к ткани яичника с минимальным использованием хирургических энергий, шовного материала.

Очаги инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перегородки, как правило, могут быть удалены лапароскопическим или комбинированным лапароскопическивлагалищным доступом, при необходимости в сочетании с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с маткой (у женщин, не заинтересованных в беременности).

Хирургическое лечение инфильтративных форм эндометриоза с вовлечением толстой кишки, мочевого пузыря и мочеточников необходимо проводить исключительно в специализированных экспертных лечебных центрах с применением мультидисциплинарного подхода. Резекцию кишки или мочевого пузыря должен осуществлять хирург, имеющий сертификат о праве на проведение подобных операций (колоректальный хирург, уролог).

23

Эндометриоз

Радикальным методом лечения аденомиоза считают лишь тотальную гистерэктомию (экстирпация матки), которая может быть выполнена путем лапароскопии. При гистерэктомии одновременно следует удалить все видимые эндометриоидные очаги.

Прогноз

Эндометриоз— рецидивирующеезаболевание счастотой рецидивов до 20%,которая через 5 лет доходит до 74%. Более благоприятен прогноз после гормонального лечения эндометриоза у женщин в пременопаузе, так как наступление физиологической постменопаузы предотвращает рецидив заболевания. Прогноз при комбинированном медикаментозномилапароскопическомлеченииэндометриозаблагоприятный,есливтечение 5 лет женщина не страдает от тазовых болей или у нее не отмечаются другие признаки эндометриоза.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1)Какое место занимает эндометриоз в структуре гинекологической заболеваемости?

2)Что такое эндометриоз?

3)У какого контингента женщин встречается эндометриоз?

4)Какие существуют в настоящее время классификации эндометриоза? Наиболее применяемая в мировой практике классификация?

5)Какая классификация эндометриоза в зависимости от локализации используется в клинической практике?

6)Что такое внутренний генитальный эндометриоз?

7)Что относится к наружному генитальному эндометриозу?

8)Что такое «малые» формы?

9)Что такое тяжелые формы?

10)Какова макроскопическая характеристика эндометриоза?

11)Какие особенности характерны для эндометриоза?

12)В чем отличие эндометриоза от злокачественной опухоли?

13)Каким изменениям подвергаются очаги эндометриоза?

14)Что известно об этиологии эндометриоза?

15)Каков патогенез эндометриоза?

16)Какова клиника аденомиоза?

17)Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза яичников?

18)Какие существуют стадии распространения эндометриоидных гетеротопий при поражении яичника?

19)Какие клинические симптомы характерны для эндометриоидной кисты яичника?

20)Какие клинические симптомы характерны для ретроцервикального эндометриоза?

21)Стадии распространения эндометриоидных гетеротопий при ретроцервикальном эндометриозе?

22)Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза маточных труб и влагалища?

23)Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза влагалищной части шейки матки?

24)Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза промежности и влагалища?

25)Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза брюшины?

26)Как проявляется эндометриоз экстрагенитальной локализации?

27)В чем важность диагностики эндометриоза в молодом и пожилом возрасте?

28)Какова роль анамнеза в диагностике эндометриоза?

29)Какова роль кинической картины в диагностике эндометриоза?

30)Какова роль ультразвукового исследования в диагностике эндометриоза?

31)В какую фазу менструального цикла проводится ультразвуковое исследование при подозрении на аденомиоз?

32)Каковы наиболее характерные ультразвуковые признаки аденомиоза?

33)Какова роль гистеросальпингографии в диагностике аденомиоза?

34)Каковы основные гистероскопические признаки аденомиоза?

35)Какова цель кольпоскопии?

36)Каковы показания для лапароскопии?

24

Эндометриоз

37)Какие существуют методы лечения эндометриоза?

38)Что является критериями при выборе метода лечения эндометриоза?

39)Какие цели преследует лечение эндометриоза?

40)Какие «чистые» прогестины применяют для лечения эндометриоза?

41)Какие агонисты ГнРГ применяются для лечения эндометриоза и каков механизм их действия?

42)Каковы показания к хирургическому лечению эндометриоза?

43)Какие операции применяются при эндометриозе?

44)С какими заболеваниями следует дифференцировать аденомиоз?

45)С какими заболеваниями следует дифференцировать эндометриоз яичников?

46)С какими заболеваниями следует дифференцировать эндометриоз шейки матки?

47)С какими заболеваниями следует дифференцировать ретроцервикальный эндометриоз?

48)В чем заключается профилактика эндометриоза?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1) ЭНДОМЕТРИОЗ — ЭТО

1.доброкачественная, гормонально зависимая опухоль яичника

2.диффузная гиперплазия эндометрия

3.воспаление слизистой матки

4.разрастание ткани, подобной эндометрию за пределами полости матки

5.злокачественное заболевание внутренних половых органов

2)АДЕНОМИОЗ — ЭТО 1. эндометриоз яичников 2. эндометриоз тела матки

3. эндометриоз внутренних половых органов

4. эндометриоз маточных труб

5. ретроцервикальный эндометриоз

3)В ОСНОВЕ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ЭНДОМЕТРИОЗА СЛЕДУЮЩИЕ ТЕОРИИ 1. водной «интоксикации» 2. метапластическая 3. избыток простагландинов

4. нарушение обмена нейротрансмиттеров

5. малигнизации эндометрия

4)ДЛЯ РАЗВИТИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА НЕ ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЯ

1.избыток прогестерона во вторую фазу менструального цикла

2.иммунные нарушения

3.абсолютный или относительный избыток эстрогенов

4.наследственная предрасположенность

5.травма тканей

5)ОЧАГИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА ЧАЩЕ ВСЕГО ЛОКАЛИЗУЮТСЯ В 1. спинном мозге 2. печени 3. кишечнике

4. полости рта

5. скелетной мускулатуре

6)ПРИ 3-й СТАДИИ ВНУТРЕННЕГО ЭНДОМЕТРИОЗА ОЧАГИ РАСПРОСТРАНЕНЫ

1.в подслизистом слое тела матки

2.на весь мышечный слой тела матки

3.прорастают весь мышечный и серозный слой матки, переходят на соседние органы

4.в шейке матки

5.в ткани яичников с формированием двусторонних кист более 5 см

25

Эндометриоз

7)КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА ЗАВИСЯТ ОТ 1. локализации эндометриоидных очагов 2. степени распространения

3. наличия сопутствующих экстрагенитальных заболеваний

4. наличия психо-вегетативных расстройств

8)НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ЭНДОМЕТРИОЗА ЯИЧНИКОВ ЯВЛЯЕТСЯ 1. малигнизация 2. перфорация стенки кисты

3. перекрут ножки опухоли яичника

4. развитие пиовара

9)МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРЕННЕГО ЭНДОМЕТРИОЗА

1.УЗИ

2.гистероскопия

3.гистеросальпингография

4.бимануальное исследование

10) В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА ХАРАКТЕРНО

1.выраженный болевой синдром накануне и с началом менструации

2.выраженная диспареуния (болезненность при половом акте)

3.психовегетативные расстройства

4.нарушение акта дефекации, циклические кровянистые выделения из прямой кишки

ЗАДАЧА № 1

Больная 42 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него во время и после менструации. Кроме того, больную беспокоили боли внизу живота, особенно слева, усиливающиеся во время менструации. При объективном исследовании в толще послеоперационного рубца прощупываются плотные, болезненные узелки. Рубец и кожа над ним синюшного цвета.

При влагалищном исследовании обнаружено: матка в anteflexio-anteversio, нормальных размеров, плотная, безболезненная. Придатки справа не определяются. Слева и сзади от матки пальпируется болезненное образование размером 6х7х7 см, ограниченно подвижное, тугоэластической консистенции, гладкой поверхности. Выделения из половых путей слизистые, умеренные. Диагноз? Тактика врача?

ЗАДАЧА № 2

Больная 35 лет обратилась к врачу женской консультации за 2 дня до начала менструации с жалобами на мажущие кровянистые выделения до и после менструации, обильные кровяные выделения и боли во время менструации. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки цилиндрической формы, на шейке матки видны узелковые, мелкокистозные образования багрово-синего цвета. Из отдельных образований отходят темные кровянистые скудные выделения. Матка шаровидной формы, крупнее нормы, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненная. Предварительный диагноз? Тактика врача?

ЗАДАЧА № 3

Пациентка 32 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на болезненные и обильные менструации, мажущие темно-коричневые выделения из половых путей после менструации. Из анамнеза: менструации по 7–8 дней через 28 дней, обильные в первые 3 дня, болезненные, принимает баралгин,ибупрофен.Незамужем.Беременностейнебыло.Сейчас26-йденьцикла.Гинекологический статус: при осмотре с помощью зеркал шейка матки чистая, выделения слизистые. При бимануальном исследовании матка увеличена до 5 недель беременности, шаровидной формы, безболезненная. Придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные, своды глубокие. Предварительный диагноз? Тактика врача?

26

Доброкачественные заболевания вульвы, влагалища, шейки матки

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ, ВЛАГАЛИЩА, ШЕЙКИ МАТКИ

Цель занятия: изучить этиологию и патогенез доброкачественных заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки, а также их классификацию, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение и профилактику.

Студент должен знать: этиологию, классификацию, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение доброкачественных заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки; понятия «дисплазия», «CIN», «VaIN», «VIN», «LSIL», «HSIL»; группы риска по развитию рака шейки матки, профилактику.

Студент должен уметь: на основании анамнеза, клиники, осмотра наружных половых органов, осмотра при помощи зеркал влагалища и шейки матки определить объем дополнительного обследования, поставить диагноз, провести дифференциальный диагноз, составить план лечения; производить забор материала для цитологического исследования.

Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение.

Оснащение: мультимедийная презентация, клинические задачи, система для интерактивного опроса.

План организации занятия:

Продолжительность занятия — 225 мин.

Организационные вопросы, обоснование темы занятия Контроль исходного уровня знаний студентов (интерактивный опрос) Теоретическийразбортемы Работа в приемном отделении, гинекологическом отделении Итогизанятия,домашнее задание

Доброкачественные заболевания вульвы

Остроконечные кондиломы. Наиболее часто встречающимися заболеваниями вульвы являются экзофитные формы кондилом, которые на вульве чаще всего проявляются в виде типичных остроконечных и папуловидных форм, варьирующих от размера папиллярного пятна до гигантской опухоли. Остроконечные кондиломы чаще всего ассоциированы с ВПЧ 6-го и 11-го типов, однако у 10% выявляют ВПЧ 16-го типа. Заболевание обычно не вызывает затруднений при диагностике. Кондиломы бывают множественными, сливными или одиночными. Биопсия остроконечных кондилом требуется в случаях нетипичной и неясной структуры, при неэффективности терапии, пигментированных образованиях. Дифференциальную диагностику проводят с широкими кондиломами при сифилисе, веррукозной формой рака кожи. При наличии кондилом показано хирургическое иссечение или химическая деструкция: выбор лечения зависит от размеров кондилом и места их локализации.

Лейкоплакия (гиперпластическая дистрофия) вульвы. Лейкоплакия (leucoplakia; от греч. leukos — белый, plax — пластинка) относится к дистрофическим поражениям и с гистологической позиции представляет собой гиперплазию плоского эпителия. Причиной лейкоплакии вульвы считают кандидозную инфекцию, дерматофитии, лишаи, сахарный диабет, железодефицитную анемию, атопический дерматит, псориаз и др. Клинические проявления характеризуются небольшим участком ороговения неороговевающего многослойного плоского эпителия вульвы. При осмотре очага поражения патологические изменения необходимо дифференцировать от различных дерматозов (экзема, нейродермит, псориаз, плоский лишай и др.). Как правило, поражения локализуются в области больших половых губ, преддверия влагалища, клитора, складки между большими и малыми половыми губами. Вероятность малигнизации лейкоплакии составляет 5–35%. Дифференциальная диагностика проводитсясосклероатрофическимлихеном.Показанохирургическоеиссечение участков измененных тканей.

Склероатрофичический лихен (склерозирующий лишай) относится к заболеваниям кожи и подкожной клетчатки, соответственно, данный контингент пациенток лечится и наблюдается

27

Доброкачественные заболевания вульвы, влагалища, шейки матки

дерматологами. Лихенификация — утолщение кожи, характеризуется воспалительной лимфоцитарной инфильтрацией и очаговым склерозом дермы. Может быть белого, ярко- красного,темно-красногоцвета.Склероатрофичическийлихен—аутоиммунноезаболевание. Этиологические факторы: дисбаланс стероидных гормонов в сочетании с нарушением рецепторного аппарата вульвы, недостаточность витамина А. Клинически склероатрофичический лихен проявляется дискомфортом в области наружных половых органов, чувством покалывания, «ползающих мурашек», жжением, ощущением сухости, напряжения, стягивания кожи. Ведущий симптом — зуд в области вульвы (упорный, мучительный), образование расчесов, трещин, эрозий, боль (вульводиния). Кожа в области вульвы тонкая, пергаментообразная, гладкая, блестящая, легко травмируется (трещины, эрозии, кровоизлияния), характерна симметричность поражений («крауротический треугольник»). Для лечения используются кортикостероидные мази.

Предраковые заболевания вульвы

Вульварная интраэпителиальная неоплазия (vulvar intraepithelial neoplasia — VIN) ранее считалась заболеванием женщин старше 40 лет, однако все чаще в последние годы диагностируется и у более молодого контингента больных (25–40 лет). Одной из причин возникновения дисплазии многослойного плоского эпителия вульвы является длительная персистенция ВПЧ. Установлена прямая корреляция между наличием ВПЧ 16 и 18 типов в тканях вульвы и наличием VIN у молодых женщин. Сочетание VIN и CIN наблюдают у 35– 60% пациенток.

Кроме того, факторами риска развития предраковых заболеваний вульвы следует считать: постменопаузальный возраст; ВПЧ-носительство более 10 лет; хронические воспалительные процессы внутренних половых органов; дисплазию шейки матки; укороченный репродуктивный период (позднее менархе, ранняя менопауза); гипоэстрогению; диабет; ожирение; несоблюдение правил личной гигиены.

Классификация VIN:

VIN1 — соответствует легкой степени дисплазии, характеризуется умеренной пролиферацией клеток базального и парабазального слоев многослойного плоского эпителия (не более 1/3 всего эпителиального пласта). Морфологические особенности — полиморфизм клеток нижней трети эпителиального пласта (базальный и парабазальный слои), акантоз, выраженный зернистый слой спара- и гиперкератозом. В поверхностных слоях эпителия — койлоцитоз и другие признаки ВПЧ.

VIN2 — соответствует умеренной степени дисплазии. Патологические изменения распространяются до 2/3 многослойного плоского эпителия. Морфологические особенности: изредка уже могут встречаться патологические митозы. Характерен акантоз, выраженный зернистый слой с пара- и гиперкератозом.

VIN3 — тяжелая дисплазия и рак in situ. Поражения захватывают более 2/3 всего эпителиального пласта, выявляется ядерно-клеточный атипизм. Необходимо отметить, что диагностическая ценность цитологического исследования относительно невысокая,

но возрастает параллельно степени тяжести процесса.

Пациентки могут жаловаться на зуд или не предъявлять никаких жалоб. Визуально VIN может не иметь специфических диагностических признаков. VIN может иметь вид отдельных или сливных безболезненных бляшек бело-серого эпителия, слегка возвышающихся над окружающими тканями с неровными краями, или пятен. Осмотр дополняют вульвоскопией, что позволяет более правильно оценить макроскопические изменения, выявить изменения, обусловленные инфекцией, выбрать участки, подозрительные на малигнизацию, для прицельной биопсии. Цитологический метод исследования малоинформативен! Окончательный диагноз ставят только после гистологического исследования биоптата.

При выявлении локальной дисплазии в репродуктивном возрасте показано иссечение в пределах здоровых тканей радиоволновым методом для полного гистологического исследования биоптата.

При диффузных формах дисплазии в репродуктивном периоде, а также при всех

28

Доброкачественные заболевания вульвы, влагалища, шейки матки

разновидностях дисплазии в пре- и постменопаузе методом выбора является простая вульвэктомия.

Доброкачественные заболевания влагалища

Роль ВПЧ принадлежит и в развитии предраковых процессов влагалища. Наиболее частое заболевание влагалища — кондиломы, намного реже встречается лейкоплакия, клиника, диагностика и лечение которых идентичны с таковыми, расположенными на вульве.

Предраковые заболевания влагалища

Вагинальные интраэпителиальные неоплазии (vaginal intraepithelial neoplasia — VaIN)

представляют собой поражение многослойного плоского эпителия с нарушением слоистости, но без вовлечения в патологический процесс базальной мембраны; характеризуются нарушением созревания клеток, патологическими изменениями ядер в виде потери ими полярности и появления их полиморфизма, конденсации хроматина, неровности ядерной мембраны, а также наличием на различных уровнях эпителия митозов, в том числе и патологических.

Заболевание протекает медленно и чаще всего больные жалоб не предъявляют. Боли возникают при сочетании с воспалительными процессами. VaIN чаще диагностируют на профилактических осмотрах; она часто носит мультифокальный характер. Определенную информативность имеет вагиноскопия, особенно с пробой Шиллера. Основной диагностический метод исследования — биопсия с наиболее изменённых участков. Лечение дисплазии влагалища оперативное с последующим гистологическим исследованием материала. Наиболее целесообразно радиоволновое иссечение пораженных участков.

Доброкачественные заболевания шейки матки

Эктопия цилиндрического эпителия шейки матки — состояние шейки матки, при котором происходит смещение границ цилиндрическогоэпителия навлагалищнуючасть шейки матки, вариант нормы. Эктопию шейки матки выявляют у 38,8% женщин и у 49% гинекологических пациенток. Наиболее часто (более 50%) эктопию шейки матки наблюдают у нерожавших женщин до 25 лет. У женщин раннего репродуктивного периода эктопию шейки матки рассматриваюткакфизиологическоесостояние,связанноесотносительнойгиперэстрогенией.

Истинная эрозия шейки матки — дефект или локальное отсутствие эпителиального покрова влагалищной части шейки матки с обнажением субэпителиальной стромы; встречается крайне редко и проявляется очаговой десквамацией многослойного эпителия. Основные причины возникновения истинной эрозии:

травматизация гинекологическими инструментами (чаще всего у пациенток в постменопаузе) и применение пессария;

атрофические изменения слизистой оболочки;

воспалительные процессы — эрозия возникает в результате мацерации и отторжения многослойного плоского эпителия при воспалительных процессах (цервицитах);

результат специфического воспаления (сифилис, туберкулез);

ожог после отторжения струпа в результате химического, электрического, лазерного, радиоволнового или криогенного воздействия.

Истинные эрозии неспецифической этиологии самостоятельно эпителизируются через короткое время (от 3–5 дней до 1–2 нед).

Эктропион шейки матки — выворот слизистой оболочки цервикального канала, возникший вследствие травмы шейки матки в родах. Реже эта травма возникает во время внутриматочного вмешательства при диагностике или при хирургическом аборте. Жалобы на обильные слизистые выделения из влагалища.

Эффективный метод лечения эктропиона шейки матки — конусовидная эксцизия (при небольшом эктропионе); при грубой рубцовой деформации шейки матки в сочетании с эктропионом рекомендованы реконструктивно-пластические операции — пластика методом расслоения по В.И. Ельцову-Стрелкову, восстанавливающая анатомическое строение шейки

29

Доброкачественные заболевания вульвы, влагалища, шейки матки

матки до внутреннего зева, или пластика шейки матки «лоскутным» методом по Эммету. Лейкоплакия. Возникновению лейкоплакии шейки матки нередко у женщин

репродуктивного возраста предшествуют перенесенные воспалительные процессы матки и придатков на фоне нарушения менструальной функции. Химические и травматические воздействия играют большую роль в возникновении лейкоплакии шейки матки. Обращает на себя внимание бессимптомность течения заболевания, а также отсутствие специфических жалоб. Цитологически при лейкоплакии выявляют ороговение клеток многослойного плоского эпителия как поверхностных слоев, так и глубоких. Гистологи диагностируют изменения эпителия — кератоз, паракератоз, акантоз. Основной принцип лечения лейкоплакии шейки матки — удаление измененного эпителия в пределах здоровых тканей. Наиболее эффективно использование радиоволновой эксцизии, позволяющей гистологически исследовать весь удаленный биоптат.

Предраковые заболевания шейки матки

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia, CIN).

Классификация:

CIN1 —недифференцированныеклеткирасполагаютсянапротяжениитретирасстояния от базальной мембраны до поверхности эпителия;

CIN2 — недифференцированные клетки располагаются на протяжении двух третей этого расстояния;

CIN3 — недифференцированные клетки располагаются на протяжении более чем двух третей толщи эпителиального пласта или во всей его толще, но инвазия в подлежащую строму отсутствует.

CIN1 характеризуется высокой вероятностью регрессии и не относится к предраку шейки матки, небольшой процент CIN1 прогрессирует до CIN2 и CIN3 — истинное предраковое поражение шейки матки.

Классификация Бетесда (англ. — Bethesdasystem) наиболеешироко распространена в мире для интерпретации цитологического метода исследования шейки матки. Учитывая, что легкие, умеренные и тяжелые диспластические изменения в эпителии — лишь степень распространенности одного и того же процесса, эта классификация имеет в своей основе понятие «плоскоклеточное интраэпителиальное повреждение» (англ. — squamous intraepithelial lesions, SIL) и позволяет стандартизировать результаты цитологического метода исследования. Субклиническая форма папилломавирусной инфекции и CIN1 в соответствии с классификацией Бетесда объединены в группу плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени (англ. — low SIL, LSIL), а CIN2 и CIN3 объединены в группу плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени (англ. — high SIL, HSIL).

CIN не имеет клинических проявлений. Основные кольпоскопические критерии CIN: ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация после теста с 3% раствором уксусной кислоты.

Диагностические методы исследования: цитологическое исследование (Пап-тест), ВПЧтест, расширенная кольпоскопия, биопсия с гистологическим исследованием. Окончательный диагноз возможен только после гистологического заключения биопсии ткани шейки матки.

Лечение заключается в удалении патологически измененной ткани. Проводят радиоволновую эксцизию или конизацию шейки матки с последующим гистологическим исследованием. После лечения требуется контроль — повторное цитологическое и кольпоскопическое исследование через 6, 12 мес после операции, контрольное обследование на ВПЧ через 12 мес.

Профилактика рака шейки матки

Первичная профилактика рака шейки матки — вакцинация противонкогенных типовВПЧ. В РФ зарегистрированы две вакцины: Церварикс (бивалентная вакцина 16/18) и Гардасил (квадривалентная вакцина (6/11/16/18). Приоритетной популяцией для массовой вакцинации являются девочки-подростки в возрасте 9–13 лет до начала сексуальной активности. Готовится к регистрации девятивалентная вакцина.

30

Доброкачественные заболевания вульвы, влагалища, шейки матки

Вторичная профилактика основана на социальных скрининговых программах (тестирование на выявление ВПЧ и цервикальный скрининг), направленных на активное выявление и лечение предраковых заболеваний.

Цервикальный скрининг:

в возрасте 18–29 лет — цитологическое исследование (Пап-тест/жидкостная цитология) 1 раз в 3 года;

в возрасте 30–65 лет — рекомендовано ко-тестирование: цитологическое исследование (Пап-тест/жидкостная цитология) и ВПЧ-тест один раз в 5 лет.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1)Что такое эктопия цилиндрического эпителия шейки матки?

2)Что такое эктропион шейки матки и какова его клиническая характеристика?

3)Что такое истинная эрозия шейки матки?

4)Что такое лейкоплакия шейки матки?

5)Как лечить лейкоплакию шейки матки?

6)Классификация CIN?

7)Какова клиника дисплазии шейки матки?

8)Каковы методы диагностики дисплазии шейки матки?

9)Какова кольпоскопическая картина дисплазии шейки матки?

10)В чем заключается лечение CIN?

11)Что такое LSIL и HSIL?

12)В чем состоит профилактика рака шейки матки?

13)Классификация VaIN.

14)Каковы проявления и методы лечения предраковых заболеваний влагалища?

15)Что является причиной остроконечных кондилом вульвы?

16)Основное лечение остроконечных кондилом вульвы, влагалища и шейки матки?

17)Что такое плоскоклеточная гиперплазия вульвы?

18)Какова этиология плоскоклеточной гиперплазии вульвы?

19)Каковы методы диагностики плоскоклеточной гиперплазии вульвы?

20)С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику плоскоклеточной гиперплазии вульвы?

21)Как лечить плоскоклеточную гиперплазию вульвы?

22)Классификация VIN.

23)В чем состоит лечение дисплазии вульвы?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1)ЛЕЙКОПЛАКИЯ — ЭТО 1. дисплазия 2. цервицит 3. гиперкератоз

4. последствие травмы

2)ДИАГНОСТИКА ЛЕЙКОПЛАКИИ ШЕЙКИ МАТКИ ОСНОВЫВАЕТСЯ НА 1. Пап-тесте 2. ВПЧ-тесте

3. микроскопическом исследовании

4. гистологическом исследовании

31

Доброкачественные заболевания вульвы, влагалища, шейки матки

3)К ПРЕДРАКОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ ШЕЙКИ МАТКИ ОТНОСЯТ 1. цервикальную интраэпителиальную неоплазию 2. цервицит 3. гиперкератоз

4. последствие травмы

4)В ГРУППУ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ ПРЕДРАКОВЫХ ПОЦЕССОВ ШЕЙКИ МАТКИ ВХОДЯТ 1. пациентки с хроническими цервицитами 2. носительницы неонкогенных типов ВПЧ

3. пациентки с экопией цилиндрического эпителия шейки матки

4. носительницы онкогенных типов ВПЧ

5)ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ ЯВЛЯЕТСЯ

1.Пап-тест

2.ВПЧ-тест

3.кольпоскопия

4.гистологическое исследование

6)ВАРИАНТОМ НОРМЫ ЯВЛЯЕТСЯ 1. эктропион 2. эрозия

3. эктопия цилиндрического эпителия шейки матки

4. дисплазия

7)К ПРЕДРАКОВЫМ ПРОЦЕССАМ ВУЛЬВЫ ОТНОСЯТ 1. склеротический лишай 2. дисплазию 3. лейкоплакию

4. остроконечные кондиломы

8)ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВУЛЬВЫ ОСНОВАН НА 1. осмотре 2. вульвоскопии 3. Пап–тесте

4. биопсии с гистологическим исследованием

9)К ПРЕДРАКОВЫМ ПРОЦЕССАМ ВЛАГАЛИЩА ОТНОСЯТ

1. VaIN

2. остроконечные кондиломы

3. вагинит

4. лейкоплакию

10)ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКОЙ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ЯВЛЯЕТСЯ 1. цитологический метод исследования 2. вакцинация 3. медикаментозное лечение

4. хирургическое лечение доброкачественных заболеваний

ЗАДАЧА № 1

Больная 29 лет, жалоб нет, при осмотре при помощи зеркал обнаружено на задней губе шейки матки имеются белесоватые участки в виде бляшек с четкими контурами; бимануальное исследование: тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное, придатки слева и справа не определяются, область их безболезненна, выделения из половых путей слизистые. Результат цитологического исследования – гиперкератоз. Каков диагноз? Тактика?

32