Методичка 8 сем

Бесплодный брак

Лечение гипогонадотропной гипоэстрогенной ановуляции:

• индукция овуляции у женщин рекомендована только после достижения ИМТ>18,5 кг/м2 ввиду повышенного риска акушерских осложнений (потеря плода, рождение детей с малым для гестационного возраста весом, преждевременные роды и кесарево сечение). Для овариальной стимуляции следует использовать препараты группы менотропинов, содержащих комбинацию ФСГ и ЛГ под строгим УЗ мониторингом. У пациенток с достаточным уровнем эстрадиола для овариальной стимуляции можно использовать кломифен;

•случае расстройств приема пищи рекомендована консультация диетолога и психотерапевта для проведения когнитивной поведенческой терапии;

•при неэффективности овариальной стимуляции с использованием непрямых/прямых индукторов овуляции рекомендованы ВРТ.

Лечение нормогонадотропной нормоэстрогенной ановуляции (синдром поликистозных яичников):

•изменение образа жизни с целью нормализации массы тела;

•использование кломифена в качестве первой линии терапии;

•при неэффективности кломифена в качестве терапии второй линии проводится овариальная стимуляция гонадотропинами или лапароскопия (больным СПКЯ, которым планируется лечение с применением ВРТ, оперативное лечение не рекомендовано);

•при неэффективности овариальной стимуляции и лапароскопии показаны ВРТ. Лечение гипергонадотропной гипоэстрогенной ановуляции (преждевременная

недостаточность яичников):

•рекомендованы ВРТ с донацией ооцитов. Лечение гиперпролактинемии:

•при лекарственно-индуцированной гиперпролактинемии рекомендовано отменить/заменить лекарственное средство, если это возможно;

•терапия агонистами дофамина (предпочтителен каберголин) для снижения уровня пролактина, уменьшения размеров опухоли, восстановления функции гонад у пациенток с симптоматическими пролактин-секретирующими аденомами;

•хирургическое лечение у пациенток с микроили макроаденомами, резистентными к лечению агонистами дофамина, или при непереносимости медикаментозной терапии;

•при подтверждении факта наступления беременности терапию агонистами дофамина следует отменить.

Лечение женского бесплодия маточного происхождения:

•метод достижения беременности 1-й линии — хирургическое лечение. Операции при маточной форме бесплодия:

•выскабливание слизистой тела матки под контролем гистероскопии (при наличии гиперплазии эндометрия);

•полипэктомия с использованием гистероскопических манипуляторов;

•гистерорезектоскопиядляудалениясубмукозногомиоматозногоузла,внутриматочных синехий, перегородки полости матки.

Консервативноелечениеоправданопослехирургическоговмешательстватольковкачестве компонента комплексного восстановительного лечения.

Лечение женского бесплодия цервикального происхождения:

•хирургическая коррекция шейки матки;

•ВРТ.

Лечение женского бесплодия в сочетании с мужскими факторами

Врач-уролог проводит лечение мужчин, состоящих в бесплодном браке, руководствуясь клиническими рекомендациями общества урологов. Бесплодным мужчинам, которым не удается обеспечить возможность зачатия естественным путём, показаны ВРТ. Этому должно предшествовать обследование мужчин для установления диагноза и причин бесплодия, а также выявления возможных противопоказаний к ВРТ.

103

Бесплодный брак

Лечение женского бесплодия, ассоциированного с эндометриозом:

•хирургическое лечение:

эндоскопическая диагностика, хирургическое вмешательство с деструкцией или удалением пораженной ткани и максимальным сохранением яичниковой ткани (удаление ЭКЯ повышает шансы наступления беременности);

для повторных операций на яичнике при ЭКЯ у женщины с бесплодием необходимо оценить риск и пользу предполагаемого вмешательства.

•консервативное лечение:

медикаментозная терапия эндометриоза прогестагенами и аГнРГ рекомендуется только для лечения болевого синдрома при эндометриозе;

ВРТ после хирургического лечения следует рекомендовать женщинам с эндометриозом 3–4 стадии и нарушением проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа/партнера;

при аденомиозе 1–2 стадии не требуется дополнительного лечения перед применениемВРТ.Приаденомиозе3-4стадииназначениеаГнРГвтечение3–4 мес увеличивает частоту наступления беременности с помощью ВРТ.

Вспомогательные репродуктивные технологии

ВРТ — все методы лечения или процедуры, которые включают в себя манипуляции in vitro с человеческими ооцитами, спермой и эмбрионами с целью добиться наступления беременности. Эти методы включают в себя, в частности, оплодотворение in vitro и перенос эмбрионов, перенос гамет в фаллопиевы трубы, перенос зигот в фаллопиевы трубы, перенос эмбрионов в фаллопиевы трубы, криоконсервацию гамет и эмбрионов, донорство ооцитов и эмбрионов и суррогатное материнство.

ВРТ не включают в себя вспомогательную инсеминацию (искусственную инсеминацию) спермой партнера женщины либо спермой донора.

1. Программа ЭКО

Показания к ЭКО/ПЭ (перенос эмбриона):

•отсутствие или глубокие анатомические изменения обеих маточных труб;

•ановуляторное бесплодие (у молодых женщин с проходимыми трубами — только при неэффективности методов, направленных на достижение беременности путем стимуляции овуляции и лечебно-диагностической лапароскопии);

•эндометриоз-ассоциированное бесплодие;

•бесплодие неясного генеза (после подтвержденной неэффективности методов, направленных на достижение беременности естественным путем);

•неэффективность методов восстановления естественной фертильности в течение года

у пациенток младше 36 лет и в течение 6 мес у женщин старше 36 лет. Показания к программам ЭКО и инъекции сперматозоида в цитоплазму (ИКСИ):

•абсолютные показания:

бесплодие, обусловленное мужским фактором, при критических нарушениях сперматогенеза;

отсутствие оплодотворения (при использовании обычной инсеминации) в предшествующих попытках стандартной процедуры ЭКО.

•относительные показания:

старший возраст пациентов;

малое число полученных ооцитов;

длительное бесплодие;

отсутствие эмбрионов хорошего качества, полученных в стандартной программе

ЭКО.

Этапы ЭКО:

1) овариальная стимуляция — гормональная стимуляция роста нескольких фолликулов в яичниках (суперовуляция). С целью овариальной стимуляции в программах ЭКО и ИКСИ рекомендуют использовать как рекомбинантные, так и менопаузальные гонадотропины.

104

Бесплодный брак

2)Пункция фолликулов яичников (аспирация ооцитов) — медицинская манипуляция, цельюкоторойявляетсяполучениеяйцеклетокдляпрограммВРТ,обычновыполняетсяна11– 16 день менструального цикла под контролем УЗИ; проводится через 34–38 часов после введения триггера финального созревания ооцитов.

3)Оплодотворение яйцеклеток спермой in vitro в условиях лаборатории в день пункции фолликулов яичников.

4)Перенос эмбрионов (1–2) в полость матки через 72–120 ч после получения яйцеклеток.

5)Поддержка лютеиновой фазы цикла (ПЛФ). Одномоментное созревание нескольких фолликулов и аспирация их содержимого являются причиной функциональной недостаточности желтых тел, в связи с чем, в программах ВРТ проводится гормональная поддержка лютеиновой фазы препаратами прогестерона. Ее начинают в день пункции яичников или первые 3 суток после нее и продолжают до установления сердечной деятельности плода при УЗИ (а в некоторых случаях до срока 12 и более недель беременности). При применении агонистов ГнРГ в качестве триггера финального созревания ооцитов для ПЛФ рекомендуют использовать высокие дозы прогестерона и дополнительно назначать эстрогены.

6)Диагностика беременности ранних сроков.

2.Программы криоконсервации

Программы криоконсервации эмбрионов, спермы, яйцеклеток и тканей репродуктивных органов являются вариантами ВРТ и включают в себя следующие этапы:

1)криоконсервация — замораживание биологического материала;

2)хранение;

3)размораживание;

4)проведение процедур (оплодотворение яйцеклеток, культивирование, вспомогательный хетчинг, перенос эмбрионов в полость матки);

5)поддержка лютеиновой фазы цикла;

6)диагностика беременности.

3.Донорские программы (донорство спермы, яйцеклеток и эмбрионов)

Быть донорами половых клеток имеют право граждане в возрасте от 18 до 35 лет, физически и психически здоровые, прошедшие медико-генетическое обследование. Донорство может быть анонимным, при котором персональные данные донора неизвестны реципиенту, или неанонимным. Требования к анонимным и неанонимным донорам одинаковые.

4. Программасуррогатногоматеринствадаётвозможностьиметьребенкапациентам,для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям, например, когда у женщины удалена матка или вынашивание беременности противопоказано из-за различных хронических заболеваний (болезни сердца, почек и т.п.). Суррогатной матерью может быть женщинав возрасте от 20 до 35 лет, имеющая не менееодного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

5. Искусственная инсеминация рекомендована в некоторых случаях эндокринного, иммунологического и мужского бесплодия, когда маточные трубы у женщины проходимы. В период, когда должна произойти овуляция, в полость матки вводят специально обработанную сперму мужа или донора. Обычно введение сперматозоидов производят 1–3 раза в течение одного лечебного цикла.

Показания к искусственной инсеминации спермой мужа:

•со стороны мужчины:

гипоспадия уретры, импотенция, отсутствие эякуляции;

олигоспермия с сохранением нормальной подвижности и морфологии сперматозоидов.

105

Бесплодный брак

•со стороны женщины:

анатомические изменения шейки матки;

вагинизм;

наличие антиспермальных антител в цервикальной слизи (в настоящее время

искусственную инсеминацию спермой мужа в такой клинической ситуации рекомендуют лишь при невозможности применения ЭКО).

Показания к искусственной инсеминации спермой донора:

•со стороны мужчины:

азооспермия или олигоастенозооспермия с морфологическими изменениями сперматозоидов (в настоящее время указанные варианты тяжелого секреторного мужского бесплодия возможно преодолевать путём модификации ЭКО — аспирации сперматозоидов из яичка);

неблагоприятный медико-генетический прогноз.

•со стороны женщины:

отсутствие полового партнёра.

Осложнения в программах ВРТ:

•многоплодная беременность — с целью профилактики многоплодной беременности рекомендуют селективный перенос 1 эмбриона в полость матки;

•синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) — системное заболевание, развивающееся в результате активации секреции вазоактивных медиаторов яичниками на фоне их стимуляции;

•внематочная беременность;

•внутрибрюшное кровотечение;

•перекрут яичника;

•аллергические реакции.

6.Преимплантационное генетическое тестирование — все виды диагностики генетических аномалий у яйцеклеток и эмбрионов до переноса их в матку.

7.Операции по получению сперматозоидов — могут потребоваться при тяжелых формах мужского бесплодия. Выбор оптимального способа получения сперматозоидов осуществляется врачом-урологом:

• чрескожные аспирационные биопсии придатков яичек и яичек (ПЕСА, ТЕСА);

• открытые биопсии яичек (ТЕСЕ);

• открытые биопсии придатков яичек с микрохирургическим контролем (МЕСА);

• открытые биопсии яичек с микрохирургическим контролем (микро-ТЕСЕ);

• аспирации сперматозоидов из семявыносящего протока.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1)Что такое бесплодие?

2)Какова эпидемиология бесплодия?

3)Какие существуют женские факторы бесплодия?

4)Что такое первичное бесплодие?

5)Что такое вторичное бесплодие?

6)Что такое абсолютное женское бесплодие?

7)Какие известны причины женского бесплодия?

8)Что такое эндокринное бесплодие?

9)Какие выделяют группы эндокринного (ановуляторного) бесплодия?

10)Какова частота трубного бесплодия?

11)Какие выделяют причины трубно-перитонеального фактора бесплодия?

12)Какие причины приводят к нарушению функции маточных труб?

13)Какие причины приводят к органическим поражениям маточных труб?

106

Бесплодный брак

14)Что является причиной развития перитонеального бесплодия?

15)Какие существуют методы диагностики трубного бесплодия?

16)Какие существуют методы диагностики перитонеального бесплодия?

17)Каковы причины маточной формы бесплодия?

18)Какие существуют методы диагностики маточной формы бесплодия?

19)Какие существуют методы лечения маточной формы бесплодия?

20)Чем обусловлены иммунологические факторы бесплодия?

21)Каков алгоритм первичного обследования бесплодной пары?

22)Что включает объективное обследование?

23)Какова частота мужского бесплодия?

24)Каковы нормальные показатели спермы?

25)Какие знаете патологические состояния спермы?

26)Какие группы препаратов применяют для стимуляции овуляции?

27)Каковы показания для индукции овуляции гонадотропными препаратами?

28)Каковы показания и методы хирургического лечения женского бесплодия?

29)Что такое вспомогательные репродуктивные технологии?

30)Какие знаете программы и методы ВРТ?

31)Что такое искусственная инсеминация?

32)Какие показания к ИСМ?

33)Какие показания к ИСД?

34)Какие показания к ЭКО?

35)Каковы этапы программы ЭКО?

36)Какова эффективность ЭКО?

37)Что такое интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ICSI)?

38)Какие показания к ICSI?

39)Что такое вспомогательный хетчинг и каковы показания?

40)Какие показания к преимплантационному генетическому тестированию?

41)Возможности криоконсервации зародышевого материала?

42)Что называют суррогатным материнством?

43)Какие показания к суррогатному материнству?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1)ДОЛЯ БЕСПЛОДНЫХ БРАКОВ В РОССИИ

1. 15,4%

2. 17,2-24%

3. 8-15%

4. 10%

5. 25-30%

2)НАРУШЕНИЯ В МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЕ СЛУЖАТ ПРИЧИНОЙ БЕСПЛОДНЫХ БРАКОВ В…

1. 25-30% случаев

2. 30-40% случаев

3. 40-60% случаев

4. 75-80% случаев

3)К ЖЕНСКИМ ФАКТОРАМ БЕСПЛОДИЯ ОТНОСЯТ

1.нарушение проходимости, сократительной способности маточных труб

2.нарушение овуляции

3.заболевания эндометрия и пороки развития матки

4.заболевания сердечно-сосудистой системы

5.иммунологический фактор

4) ПРИ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ФОРМЕ БЕСПЛОДИЯ НАРУШАЕТСЯ

1. транспорт половых клеток

107

Бесплодный брак

2.проходимость семенных протоков

3.созревание и выход яйцеклетки

4.имплантация

5.оплодотворение

5)ДЛЯ БЕСПЛОДИЯ, СВЯЗАННОГО С ЭНДОКРИННЫМ ФАКТОРОМ, ХАРАКТЕРНЫ 1. нерегулярные менструации 2. дисменорея

3. менструации с интервалом более 40 дней в сочетании с галактореей, гирсутизмом и ожирением 4. АМК

6)ОСНОВНЫМИ ПРИЧИНАМИ АНОВУЛЯЦИИ ЯВЛЯЮТСЯ

1.гипоталамо-гипофизарная недостаточность

2.гипоталамо-гипофизарная дисфункция

3.гиперпролактинемия

4.СПКЯ

7)В ОСНОВЕ ПАТОГЕНЕЗА МАТОЧНОЙ ФОРМЫ БЕСПЛОДИЯ ЛЕЖИТ 1. невозможность продвижения сперматозоидов по цервикальному каналу

2. нарушение процесса имплантации эмбриона на стадии бластоцисты в середине лютеиновой фазы 3. нарушение созревания и выхода яйцеклетки

4. образование антиспермальных антител

5. снижение качества и количества сперматозоидов

8)ДИАГНОСТИКА ПРИЧИН БЕСПЛОДИЯ ДОЛЖНА ПРОДОЛЖАТЬСЯ НЕ БОЛЕЕ 1. 1-ого месяца 2. 1-ого года 3. 3-х месяцев 4. 6-и месяцев

5. 1,5 лет

9)ПЕРВЫМ ЭТАПОМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕСПЛОДНОЙ ПАРЫ ДОЛЖНЫ БЫТЬ МЕРОПРИЯТИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ИСКЛЮЧЕНИЕ 1. ановуляции 2. непроходимости труб

3. мужского бесплодия

4. наличия антиспермальных антител

5. рубцовой деформации шейки матки

10)ДЛЯ СТИМУЛЯЦИИ ОВУЛЯЦИИ ИСПОЛЬЗУЮТ

1.антиэстрогены

2.эстрогены

3.аналоги гонадолиберинов

4.гонадотропины

5.прогестерон

11) К ВРТ НЕ ОТНОСЯТ

1.искусственную инсеминацию спермой

2.стимуляцию яичников

3.криоконсервацию зародышевого материала

4.донорство яйцеклетки

5.пластику маточных труб

12) ЧТО ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННОГО ЯВЛЯЕТСЯ АБСОЛЮТНЫМ ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ЭКО

1.снижение сократительной активности маточных труб

2.отсутствие маточных труб

3.непроходимость обеих маточных труб

4.консервативно-пластические операции на трубах, если в течение года после операции беременность не наступила

5.эндометриоз

108

Литература

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1.Гинекология: Учебник для вузов / Под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с.

3.Гинекология. Национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1008с.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1.Экстренная помощь в гинекологии: Учебно-методическое пособие / А.С. Гаспаров [и др.]. -

М.: Изд-во РУДН, 2015. - 64 с.

2.Планирование семьи в XXI веке / В. Е. Радзинский, О. А. Пустотина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 256 с.

3.Клиническая онкогинекология: Руководство для врачей / Под ред. В.П.Козаченко

–2-е изд., перераб. и доп. – М.: «Издательство Бином», 2016. – 424 с.

4.Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Эндометриоз»,2016.

5.Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Миома матки»,2016.

6.Оперативная гинекология / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, А.А. Попов.

–3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2017. – 320с.

7.Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Рак тела матки», 2017.

8.Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Рак шейки матки», 2017.

9.Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака»,2017.

10.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2018. - 1136 с.

11.Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация»,2018.

12.Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Диагностика и лечение доброкачественных новообразований яичников с позиции профилактики рака», 2018.

13.Бесплодный брак. Версии и контраверсии / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-

Медиа, 2019. - 404 с.

14.Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)»,2019.

15.Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Рак яичников/рак маточной трубы/первичный рак брюшины»,2019.

16.Бесплодиеиэндометриоз.Версиииконтраверсии/Подред.В.Е.Радзинского,М.Р. Оразова. - М.: Медиабюро «СтатусПрезенс», 2019. - 208с.

17.Лекарственное обеспечение клинических протоколов. Акушерство и гинекология / Под ред. В.Е. Радзинского - М: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 304с.

110