Методичка 8 сем

Рак тела матки

15)Что представляет собой комплексный метод лечения рака тела матки?

16)В чем заключается врачебная тактика при I стадии рака тела матки?

17)В чем заключается врачебная тактика при II стадии рака тела матки?

18)В чем заключается врачебная тактика при III стадии рака тела матки?

19)В чем заключается врачебная тактика при IV стадии рака тела матки?

20)Профилактика рака тела матки.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1)ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ РТМ У ЖЕНЩИН ОТ 50-69 ЛЕТ СОСТАВЛЯЕТ

1. 20-45%

2. 70-72%

3. 35-45%

4. 26-36%

2)ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМИ ВАРИАНТАМИ РТМ ЯВЛЯЮТСЯ

1.гормонозависимый

2.автономный

3.генетический

4.смешанный

3)СКОЛЬКО СТЕПЕНЕЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ РТМ ВЫДЕЛЯЮТ 1. одну 2. три 3. пять 4. две

4)ОСНОВНЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА РАЗВИТИЯ РТМ I ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ВАРИАНТА ЯВЛЯЮТСЯ 1. наличие метаболического синдрома

2. наличие сахарного диабета II типа

3. наличие миомы матки

4. наличие рецидивирующей простой без атипии гиперплазии эндометрия

5)К ОСНОВНЫМ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫМ ПРОЯВЛЕНИЯМ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ, ОТНОСЯТ 1. кровотечение в постменопаузе 2. расширение М-эха более 5 мм 3. наличие образования яичника 4. наличие миомы матки

6)ОСНОВНОЙ ПУТЬ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ РТМ - ЭТО

1.лимфогенный

2.имплантационный

3.гематогенный

4.смешанный

7) РЕГИОНАРНЫМИ ЛИМФАТИЧЕСКИМИ УЗЛАМИ ПРИ РТМ ЯВЛЯЮТСЯ

1.надключичные

2.лимфатические узлы средостения

3.внутренние подвздошные

4.наружные подвздошные

53

Рак тела матки

8) ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РТМ IB ЯВЛЯЕТСЯ

1.хирургический

2.комбинированный

3.сочетанный лучевой

4.химиотерапевтический

9)СТЕПЕНЬ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ОПУХОЛИ 1. выступает важным прогностическим фактором 2. чем ниже, тем лучше прогноз 3. чем ниже, тем хуже прогноз

4. чем ниже, тем более агрессивная терапия необходима

10)ДЛЯ ВТОРОГО ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ВАРИАНТА РАКА ЭНДОМЕТРИЯ ХАРАКТЕРНО НАЛИЧИЕ

1)высокой степени дифференцировки опухоли

2)быстрого роста и метастазирования

3)отсутствия чувствительности опухоли к прогестинам

4)глубокой инвазии в миометрий

ЗАДАЧА № 1

Больная 58 лет поступила в стационар с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Постменопауза10лет.АД150/90ммрт.ст.Массатела92кг,рост152см.Страдаетсахарнымдиабетом. При влагалищном исследовании: наружные половые органы, влагалище с явлениями возрастной инволюции, шейка матки не изменена, тело матки увеличено до 5-6 нед. беременности, плотное, безболезненное при пальпации, придатки не определяются, параметрии свободны, выделения кровянистые, умеренные.

Предполагаемый диагноз? Тактика ведения больной?

ЗАДАЧА № 2

Больная 45 лет оперирована в гинекологическом отделении по поводу рецидивирующего гиперпластического процесса эндометрия и миомы матки. Произведена экстирпация матки без придатков. При гистологическом исследовании обнаружена умеренно-дифференцированная аденокарцинома эндометрия с инвазией более половины миометрия.

Стадия заболевания по FIGO? Какова дальнейшая тактика ведения больной?

ЗАДАЧА № 3

Больной72летвыполненаэкстирпацииматкис придаткамис тазовойи поясничнойлимфодиссекцией по поводу РТМ TxNxMx. При гистологическом исследовании обнаружена низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия с инвазией до 1,5 см (толщина миометрия 2 см), локусы низкодифференцированной аденокарциномы в цервикальном канале.

Стадия заболевания по FIGO? План дальнейшего лечения?

54

Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

Цель занятия: систематизировать знания студентов по основным видам новообразований яичников. Обучить их ранней диагностике и принципам терапии наиболее часто встречающихся опухолей яичников. Задачами занятия является изучение студентами патогенеза, клиники, диагностики, принципов лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников.

Студент должен знать: международную классификацию доброкачественных опухолей яичников, этиологию, клинику, диагностику и лечение ретенционных кист яичников (фолликулярной, кисты желтого тела, параовариальной), доброкачественных опухолей яичников; понятие «киста» и «цистаденома»; анатомическая «ножка» и хирургическая «ножка» опухоли яичника. Особенности клинического течения кист и доброкачественных опухолей яичников, осложнения, возникающие при доброкачественных опухолях яичников, врачебную тактику.

Студент должен уметь: на основании данных общего, специального исследования, а также дополнительных методов обследования правильно поставить диагноз и выработать тактику ведения больной.

Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение.

Оснащение: мультимедийная презентация, клинические задачи, система для интерактивного опроса.

План организации занятия:

Продолжительность занятия – 225 мин.

Организационные вопросы, обоснование темы занятия Контроль исходного уровня знаний студентов (интерактивный опрос) Теоретическийразбортемы Работа в приемном отделении, гинекологическом отделении

Итогизанятия,домашнеезадание

Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников очень распространены среди женщин репродуктивного возраста (5–11% среди всех опухолей женских половых органов). Несмотря на успехи в диагностике и лечении этих заболеваний, их частота неуклонно растет.

Классификация

Наиболее актуальной и обоснованной в настоящее время можно считать гистологическую классификацию опухолей яичников, принятую ВОЗ в 2014 г. с учетом современных представлений о патогенезе опухолей яичников, а также их молекулярно-генетических и биологических особенностей.

Всоответствии с классификацией ВОЗ (2014), основные нозологические группы сформированы по категориям:

эпителиальные,

стромальные,

мезенхимальные опухоли,

опухоли стромы полового тяжа,

герминогенные опухоли,

смешанные,

лимфопролиферативные заболевания,

опухолеподобные заболевания,

вторичные (метастатические) опухоли.

Взависимости от морфологических признаков атипии клеток и наличия инвазии опухоли яичников подразделены на следующие группы:

0 — доброкачественная опухоль;

1 — неопределенный потенциал злокачественности или пограничная опухоль; 2 — карцинома in situ, или интраэпителиальная неоплазия III степени;

3 — злокачественная инвазивная опухоль.

55

Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников

Опухолевидные заболевания (кисты яичников)

Истинную распространенность опухолевидных образований яичников оценить сложно изза бессимптомного течения заболевания и саморедукции в течение последующих 3–6 мес. В репродуктивном возрасте наиболее часто встречаются ретенционные кисты яичников: фолликулярные (73%), кисты желтого тела (5%), текалютеиновые (2%), параовариальные (10%). Киста яичника — непролиферирующее образование, представляющее собой полость с жидкостью, продуцируемой клетками ее стенки.

Существуют две основные теории возникновения ретенционных кист яичников. Первая объясняет их появление изменениями, связанными с воспалением придатков матки (51,6%). Большое значение при этом имеют застойная гиперемия тазовых органов и развитие явлений периоофорита. Кроме того, гиперемия наблюдается в физиологических условиях в связи с менструальным циклом (овуляция, фаза развития желтого тела); беременностью, родами, послеродовым периодом и лактацией; причиной может быть прерванное половое сношение (coitus interruptus), ненаступление оргазма при выраженном половом возбуждении, а также миома матки. Вторая теория — гормональная — нарушение гормонального баланса в организме больной. Развитие кист может происходить различными путями. В одних случаях имеет место нарушение соотношения между ЛГ и ФСГ, повышение ФСГ, нарушение овуляции при фолликулярных кистах (недостаток в организме ЛГ), а кисты желтого тела развиваются при избыточной продукции ЛГ. В других случаях кисты возникают на фоне застойной гиперемии, и в-третьих — происходит утолщение белочной оболочки яичника, вследствие чего не происходит овуляция созревшего фолликула.

Фолликулярная киста — однокамерное образование, возникшее вследствие того, что граафов фолликул не вскрылся, полость его наполняется прозрачной жидкостью, которая является продуктом жизнедеятельности гранулезных клеток. Фолликулярные кисты чаще встречаются у женщин с метаболическими нарушениями и хронической ановуляцией (однофазный менструальный цикл), а также при становлении и угасании менструальной функции. Возникают в основном в репродуктивном возрасте, крайне редко могут обнаруживаться в ранней постменопаузе, еще реже фолликулярные кисты диагностируют у плодов и новорожденных девочек. Наличие фолликулярной кисты не нарушает процессов созревания яйцеклетки и овуляции в остальных фолликулах.

Клиническая картина при небольших размерах бессимптомна; киста может достигать размера до 10 см в диаметре, округлой формы, однокамерная, с гладкой поверхностью, тугоэластической консистенции, тонкостенная, подвижна, безболезненна при пальпации, имеет «ножку», может самопроизвольно разрываться.

Диагностика основана на данных бимануального исследования, УЗИ.

Тактика врача выжидательная. При неосложненном течение фолликулярные кисты подлежатамбулаторномунаблюдению втечение3–6мессУЗ-контролеморгановмалоготаза. Как правило, фолликулярные кисты подвергаются обратному развитию. Если этого не происходит или имеется тенденция к увеличению кисты — показана цистэктомия.

Кисты желтого тела встречаются, в отличие от фолликулярных, значительно реже и возникают только при двухфазном менструальном цикле. Киста желтого тела также является функциональным ретенционным образованием, формирующимся на месте нерегрессировавшего желтого тела, в котором вследствие нарушения кровообращения происходит накопление жидкости серозного или геморрагического характера. Стенка кисты состоит из нескольких рядов лютеиновых и текалютеиновых клеток. По мере роста кисты происходит атрофия лютеиновых клеток и кистозных элементов внутренней стенки. Киста желтого тела гормонально неактивна.

Киста желтого тела обычно односторонняя, в диаметре 3–8 см, тугоэластической консистенции, безболезненна. На разрезе отмечается фестончатость желтой или оранжевой окраски.

Клиническая картина кисты желтого тела характеризуется симптомами ранних сроков беременности — задержка менструации, нагрубание молочных желез, при влагалищном исследовании отмечают увеличение размеров матки. На этом этапе необходимо проводить

56

Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников

дифференциальный диагноз с беременностью, как маточной, так и внематочной. Уточняет диагнозисследованиекровина -ХГЧ,которыйприкистежелтоготеланеобнаруживается.Для постановки диагноза, как правило, бывает достаточно бимануального исследования, УЗИ.

Тактика врача выжидательная. Кисты желтого тела при отсутствии осложнений подлежат амбулаторному наблюдению в течение 3–6 мес с УЗ-контролем органов малого таза. При сохранении образования в яичнике/яичниках после 3–6 мес наблюдения показаны госпитализация и плановое оперативное лечение. Доступом выбора следует считать лапароскопию,объёмоперативноголечения —цистэктомия.Убольшинствапациентоккисты желтого тела подвергаются обратному развитию. Кисты желтого тела, как и фолликулярные, могут рецидивировать.

К осложнениям кист яичника относят: перекрут «ножки» кисты, нагноение кисты, разрыв капсулы.

Прогноз при фолликулярных кистах и кистах желтого тела благоприятный. Текалютеиновые кисты формируются под влиянием стимулирующего действия

хорионического гонадотропина. Текалютеиновые кисты представляют собой множественные фолликулярные кисты, выстланные гиперплазированными и лютеинизированными клетками тека-интерна и клетками гранулезы. Они двухсторонние, могут достигать гигантских размеровиявляютсяспутникамитакихзаболеваний,кактрофобластическиеопухоли.Помере леченияосновногозаболеваниятекалютеиновыекистырассасываютсяи поэтомуне подлежат хирургическому лечению.

Параовариальная киста образуется из эпоофорона — надъяичникового придатка. Параовариальная киста встречается обычно в возрасте 20–30 лет и составляет около 10% всех опухолей и опухолевидных образований яичника. Киста чаще всего однокамерная, шаровиднойилиовоиднойформы,тонкостенная, располагается межсвязочно(междулистками широкой связки матки), содержимое прозрачное, жидкое, бедное белками. Стенка состоит из соединительной ткани, внутренняя поверхность гладкая, выстлана однослойным цилиндрическим или плоским эпителием. По объему параовариальная киста может быть от нескольких сантиметров в диаметре до размеров головки новорожденного. Яичник в патологический процесс не вовлекается, маточная труба чаще всего бывает распластана на поверхности кисты.

Клинически при небольших размерах киста никак не проявляется. При значительных размерах появляются симптомы: тянущие боли внизу живота и в крестце, дизурические явления. Развивается киста медленно, малигнизация исключительно редка. При бимануальном исследовании определяется опухолевидное образование, ограниченно подвижное вследствие интралигаментарного расположения. На нижнем полюсе кисты иногда удается пропальпировать яичник.

Диагноз уточняют при УЗИ.

Лечение параовариальной кисты хирургическое. Операция заключается в вылущивании кисты. Маточную трубу и яичник сохраняют. Рецидивов параовариальной кисты не бывает. Прогноз благоприятный.

Доброкачественные опухоли яичников

В клинической практике наибольшее значение имеют эпителиальные опухоли, опухоли стромы полового тяжа, герминогенные опухоли.

Многообразие опухолей яичников обусловлено тем, что в морфологическом отношении в строении яичника принимают участие эпителиальная, соединительнотканная, нервная ткани.

Кроме вышеперечисленных структур, основой опухоли яичника может быть эпителий, имплантируемый из матки, а также яйцеклетки, которые содержат элементы экто-, мезо- и эндодермы, поэтому опухоли яичника могут быть смешанными.

60% доброкачественных опухолей яичников выявляют у пациенток старше 40 лет, из них

30–40% — после 65 лет.

Истинная опухоль яичника — объемное образование с выраженной капсулой, эпителиальной выстилкой, в отличие от кист яичников способное к пролиферации и бластоматозному росту (озлокачествлению).

57

Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников

Вопросы этиологии и патогенеза опухолей яичников дискутабельны, однако в настоящее время опухоли яичников относят к полиэтиологичным заболеваниям. В патогенезе существенную роль играют изменения в гормональной, иммунной и эндокринной системах.

Первичное нарушение функции яичников и снижение уровня овариальных эстрогенов приводятккомпенсаторномуповышениюуровнягонадотропиновгипофиза,впервуюочередь ФСГ. В условиях длительного повышения секреции ФСГ в яичниках возникает сначала диффузная, а затем очаговая гиперплазия и пролиферация клеточных элементов, которая может закончиться образованием опухоли. В возникновении опухолей имеет значение изменение рецепции — чувствительности тканей к нормальным концентрациям гормонов.

В процессе возникновения опухолей яичников большое значение имеют генетически обусловленные нарушения, стимулирующие пролиферацию клеток (инсулиноподобные

факторы роста), а также нарушения апоптоза.

Факторами риска развития опухолей яичников являются генетическая предрасположенность, а также:

раннее или позднее менархе;

поздняя менопауза;

нарушения менструального цикла;

гиперэстрогения;

хронические ВЗОМТ;

оперативные вмешательства на яичниках;

бесплодие;

миома матки, генитальный эндометриоз, эндокринопатии (сахарный диабет, ожирение, заболевания щитовидной железы).

К эпителиальным опухолям яичников, составляющим 90% всех опухолей яичника, относят: серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные и опухоли Бреннера.

Среди эпителиальных новообразований яичников серозные опухоли встречаются наиболее часто.

Серозная цистаденома встречается у женщин всех возрастов, но чаще в 41–50 лет. Она покрыта низким кубическим эпителием, а ее внутренняя поверхность выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим эпителий маточных труб, способный к пролиферации и продукции серозной жидкости в полость опухоли. Серозные цистаденомы чаще односторонние, овальной формы, тугоэластической консистенции, не достигают больших размеров, подвижные, с гладкой поверхностью, безболезненные, обычно расположены сбоку от матки или в заднем своде.

На разрезе серозные цистаденомы могут быть однокамерными и многокамерными, с толстыми стенками. При обследовании внутренних стенок камер можно обнаружить сосочки, напоминающие цветную капусту — результат усиленной пролиферативной активности клеток. Иногда множественные сосочки заполняют всю полость (инвертирующий рост) или располагаются на наружной ее поверхности (эвертирующий рост) с образованием асцита. Такая опухоль яичника называется папиллярной цистаденомой, обладающей потенциалом к злокачественному перерождению и чаще бывает двусторонней.

Для эпителиальных опухолей яичников характерно длительное бессимптомное течение. При больших размерах опухоли имеет место увеличение объема живота, нарушение функций соседнихорганов(учащенноемочеиспускание,запоры),отекинижнихконечностей.Наиболее яркая клиническая картина разворачивается при осложненном течении опухолей яичников: перекрут «ножки» опухоли, разрыв капсулы, нагноение, кровоизлияние в капсулу.

Муцинозная цистаденома среди эпителиальных новообразований яичников составляет 15– 20%. Типичная форма муцинозных опухолей — многокамерное образование круглой или овальной формы, бугристое, с различной толщиной стенок. Внутренняя поверхность капсулы выстлана эпителием типа цервикального, способным продуцировать муцин. Опухоль может достигать больших и даже гигантских размеров; описаны опухоли массой до 36 кг. Подвижностьобразованиязависитотвеличины.Муцинознаяцистаденомарасполагаетсялибо сбоку, либо выше матки, поверхность неровная из-за многокамерности, тугоэластической консистенции.

58

Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников

Характерно длительное бессимптомное течение, нарушения менструальной и репродуктивной функций выявляют редко. Из клинических симптомов часто отмечают увеличение объема живота или ощущение тяжести в животе за счет величины самой опухоли и сдавления соседних органов.

Специфическим осложнением муцинозных опухолей яичников является муциноматоз брюшины в результате попадания слизи из первичной опухоли на брюшину — тяжелое, трудно распознаваемое заболевание.

Светлоклеточные опухоли встречаются сравнительно редко и не превышают 3% всех случаев эпителиальных новообразований и преимущественно встречаются у женщин старше 40 лет, гормонально-неактивны.

Эти опухоли состоят из светлых клеток, содержат гликоген и сходны с элементами почечно-клеточного рака или клетками, имеющими форму обойного гвоздя с небольшим количеством цитоплазмы и большими ядрами, которые выступают в просвет. Называют их «пустоклеточными», вследствие переполнения протоплазмы гликогеном.

Размеры светлоклеточной опухоли разнообразны, нередко очень крупные, с гладкой поверхностью, на разрезе имеет фиброзное строение, белый или серовато-желтый цвет, солидный либо мелкокистозный вид.

Опухоли Бреннера встречаются довольно редко — 0,5% всех первичных опухолей яичников. Средний возраст больных с опухолью Бреннера — 62 года. Преобладают доброкачественные варианты, но встречаются и злокачественные формы. Наиболее распространенкрупно-клеточныйсолидныйвариантопухолиБреннера,которыйгормонально не активен. Все остальныетипы опухоли Бреннерагормонально активны, что подтверждается появлением у пожилых женщин гиперплазии эндометрия.

Макроскопически опухоль Бреннера разнообразна, размеры от 2 до 20 см, плотная, бугристая, округлой или овальной формы, напоминает фиброму. На разрезе опухоль мелкоили крупнопористого вида с полостями диаметром 0,2–1,0 см, в которых находится слизеподобное содержимое.

Клинические симптомы не характерны. При бимануальном исследовании опухоль отличается своей выраженной плотностью.

Прогноз при опухолях Бреннера чаще всего благоприятный.

К опухолям стромы полового тяжа относят гранулезостромально-клеточные опухоли и опухоли из группы Сертоли-Лейдига. Это гормонально-активные опухоли и по клиническому течению ониразделяются на феминизирующие и маскулинизирующие.

Клинические проявления гормонально-активных опухолей яичников обусловлены гиперэстрогенией либо гиперандрогенией.

Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезоклеточная — чаще у детей и в репродуктивном возрасте, текома — в преили постменопаузе. Гранулезоклеточная опухоль развивается из гранулезной ткани, сходной по строению с зернистым эпителием зреющего фолликула. Текома состоит из клеток, похожих на клетки теки, зреющих и атрезирующих фолликулов. Клинические проявления связаны с гормональной активностью этих опухолей. У девочек наблюдается клиника преждевременного полового развития, появляются нерегулярные кровяные выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков; определяются признаки эстрогенного влияния — складчатость влагалища, увеличение матки, появление симптома «зрачка». У этих пациенток втожевремянеотмечаетсяускорениясоматическогоразвития.Костныйвозраст,массаирост соответствуют календарному. В репродуктивном периоде наблюдают АМК. Возникновение феминизирующих опухолей в пожилом возрасте приводит к «омоложению» больной, появлению кровяных выделений из половых путей и признаков эстрогенного влияния. В эндометрии развивается гиперплазия, а под влиянием длительной гиперэстрогении возможно возникновение рака эндометрия.

Чаще эти опухоли расположены в боковом своде, односторонние, овальной формы, плотные, различных размеров — от горошины до головы взрослого человека, подвижные, безболезненные. Макроскопически гормонально-активные опухоли на разрезе имеют

59

Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников

выраженную дольчатость и желтый цвет, очаговые кровоизлияния и некрозы.

Фиброма яичника встречается редко, развивается из соединительной ткани и не проявляет гормональной активности. Возникает в основном у пожилых женщин, у которых вызывает асцит, гидроторакс и анемию (триада Мейгса). Фибромы чаше односторонние, различной величины, плотные, округлой или овальной формы; на разрезе имеют волокнистое строение, перламутровый вид, содержат очаги обызвествления, отека, распада и кровоизлияний.

Опухоли из группы Сертоли-Лейдига (андробластомы) — маскулинизирующие гормонопродуцирующие опухоли, содержащие клетки Сертоли и Лейдига (хилюсные и стромальные клетки). Избыточная концентрация андрогенов угнетает функцию гипофиза, поэтомув организмеснижаетсявыработка эстрогенов. Могут возникнуть у пациенток любого возраста, чаще у женщин старше 20 лет (20–35), у детей развиваются редко. Андробластомы округлой или овальной формы, диаметром 2–18 см; на разрезе солидные, иногда с мелкими полостными образованиями, желтой, оранжевой или оранжево-желтой окраски. Опухоль обычно одиночная и односторонняя, с хорошо выраженной капсулой, дольчатым строением. Микроскопически андробластомы разнообразны. Они повторяют в несовершенной форме стадии тестикулярного развития.

Клиническая картина развивается медленно. На фоне общего здоровья возникают аменорея, бесплодие, уменьшаются молочные железы (дефеминизация), а затем появляются признаки вирилизации — грубеет тембр голоса, появляется оволосение по мужскому типу, обильное потоотделение с неприятным запахом, залысины, уменьшается подкожная жировая клетчатка, возникает гипертрофия клитора, тело и лицо приобретают мужские черты. В репродуктивном периоде пациентка обращается к врачу, как правило, по поводу аменореи и бесплодия. В период пре- и постменопаузы признаки дефеминизации, которые зачастую принимают за возрастные изменения, редко беспокоят женщину. Лишь при возникновении симптомов маскулинизации пациентки обращаются к врачу.

Учитывая, что опухоль растет медленно, в течение многих лет, более раннее обращение к врачу связано с болями внизу живота. При гинекологическом исследовании выявляют одностороннюю, овальной формы и небольших размеров, плотную, подвижную, безболезненную опухоль, расположенную сбоку от матки.

Герминогенные опухоли делят на зрелые (доброкачественные) тератомы и незрелые (злокачественные) тератомы (тератобластомы), которые происходят из какого-либо или из всех трех зародышевых листков (эктодермы, мезодермы,эндодермы); в отдельную подгруппу выделяют дисгерминомы. Тератомы возникают главным образом у молодых женщин в возрасте 20–40 лет, но нередко развиваются и у девочек. Их частота составляет 10–20% всех опухолей яичников; преобладает одностороннее поражение. Макроскопически тератомы представляют кистозно-солидные образования различной величины, мягкоэластической консистенции; наразрезесолидныеучастки опухоли беловато-желтогоцвета,вкамерах могут быть жировая ткань, волосы, ногти, зубы или желеобразное содержимое.

Зрелая тератома — одна из наиболее распространенных опухолей яичников (23% всех яичниковых новообразований). Диагностируют чаще в детском и юношеском возрасте, но может быть обнаружена даже у новорожденных, что обусловлено происхождением этих опухолей из остатков эмбриональных тканей. Гистологически состоит из зрелых структур тканей и органов зародыша: кожа, зубы, зачатки глаза, нервная ткань, челюсти, слюнные железы, кишечная трубка, мочевыводящие пути, щитовидная железа, соединительная ткань, хрящи, кости, сосуды или гладкая мускулатура и др.

Растут зрелые тератомы медленно, специфических клинических симптомов на ранних стадиях не имеет и можетстать случайной находкой при гинекологическом исследовании или УЗИ. Первые клинические проявления зрелой тератомы яичника нередко связаны с перекрутом ее «ножки» и развитием клиники «острого» живота. Зрелые тератомы располагаются обычно спереди и сбоку от матки; чаще бывают односторонние, округлой формы, безболезненны, неравномерной плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, редко достигают диаметра больше 13–15 cм, а за счет длинной «ножки» обладают повышенной подвижностью и склонностью к ее перекруту.

60

Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников

К осложнениям истинных опухолей яичника относят перекрут «ножки» опухоли, разрыв капсулы, кровоизлияние в капсулу, нагноение ее содержимого, злокачественное перерождение. Неотложные состояния, связанные с осложнениями новообразований яичников, составляют 7% в структуре острых гинекологических заболеваний. На практике чаще всего встречается перекрут «ножки» опухоли яичника, при этом нередко начало заболевания связано с физической нагрузкой, больную беспокоят резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, повышение температуры, лейкоцитоз, учащение пульса, парез и вздутие кишечника, напряжение мышц передней брюшной стенки. При гинекологическом исследовании в области придатков определяется опухолевидное образование, болезненное при пальпации и попытке его смещения. При перекруте «ножки» опухоли яичника показано срочное оперативное лечение.

Важно понимать различие между анатомической и хирургической «ножкой» опухоли. В состав анатомической «ножки» входит собственная связка яичника, воронкотазовая связка, мезосальпинкс. Хирургическая «ножка» — образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли, в ее состав входят анатомическая ножка и растянутая в длину маточная труба.

Диагностика опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников

Диагностический алгоритм обследования пациенток заключается в последовательном выполнении исследований, цель которых — выявление пациенток:

с опухолевидными образованиями, не требующими оперативного лечения;

с доброкачественными опухолями яичников для планирования оперативного лечения в гинекологическом стационаре;

с признаками злокачественной опухоли, лечение которых должно осуществляться в

специализированных онкологических стационарах.

Алгоритм должен состоять из следующей последовательности действий:

обязательное обследование:

жалобы;

сбор анамнеза;

двуручное влагалищно-абдоминальное исследование, ректовагинальное исследование;

дополнительные методы обследования:

УЗ диагностика, включая допплерографию;

обследование органов ЖКТ (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия);

МРТ и мультиспиральная КТ (когда информативность УЗ методов исследования недостаточна);

обследование молочных желез (УЗИ молочных желез/маммогра́фия);

экскреторная урогра́фия;

онкомаркеры.

Лабораторные методы исследования включают обязательное определение уровня онкомаркеров в крови: СА 125, СА 19-9, CA 15-3, СА 72-4, НЕ4, РЭА, АФП. Необходимо определение уровня ХГЧ, цитологическое исследование асцитической жидкости, полученной при пункции брюшной полости через задний свод влагалища, перитонеальных смывов или отпечатков с брюшины.

Инструментальные методы исследования.

УЗИ с применением как трансабдоминального, так и трансвагинального доступов является современным методом неинвазивной диагностики опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников. Трансвагинальная эхография обладает чувствительностью 81,0–100%, специфичностью 80,0–98,7%. Наиболее сложными для диагностики остаются опухоли низкой степени злокачественности, папиллярные цистаденофибромы. При этом основным дифференциально-диагностическим критерием при цветовомдопплеровскомкартировании иврежимеэнергетическогодопплераслужатналичие и характер кровотока в опухолях.

61

Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников

Доморфологическая дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной опухоли яичников проводится на основании трансвагинальной эхогра́фии и определения CA 125 или эхографии и совокупного определения CA 125 и HE4 с подсчетом индекса ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm, расчетный алгоритм, основанный на соотношении уровня маркеров СА 125 и HE4), который позволяет оценить статистическую вероятность рака яичников при наличии новообразований в области малого таза.

УЗ-признакиклассификациидоброкачественныхизлокачественныхопухолей(International Ovarian Tumor Analysis Group) :

МРТ и мультиспиральную КТ применяют в дифференциально-диагностических целях, когда информативность УЗ методов исследования недостаточна.

При диагностической лапароскопии может быть выполнена биопсия только солидной опухоли со срочным интраоперационным морфологическим исследованием и цитологическим исследованием перитонеальной жидкости. Также рекомендовано интраоперационное цитологическое исследование смывов или отпечатков с брюшины.

Опухоли и опухолевидные образования следует дифференцировать от беременности, миомы матки, тубоовариальных образований воспалительной этиологии, рака яичника, дистопии почки, опухолей других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Важное звено дифференциальной диагностики опухолей яичников — верификация природы опухоли в каждом конкретном случае. Уточняют диагноз с помощью дополнительных методов исследования. Постменопаузальный период исключает возможность функциональных кист. Объемное образование придатков матки в постменопаузе требует исключения первичного и метастатического рака яичников.

Лечение опухолей яичников

Цель лечения: оперативное удаление опухоли, гистологическое исследование, исключение или подтверждение злокачественного характера.

Доступы для оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников: лапаротомия или лапароскопия, которая является «золотым стандартом» в хирургическом лечении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников.

Особое значение для решения вопроса об объеме операции имеет срочное (интраоперационное) гистологическое исследование.

Объем операции зависит от предполагаемого характера, величины яичникового образования и возраста пациентки. У пациенток молодого возраста при сохраненной ткани яичника допустима резекция в пределах здоровой ткани. В постменопаузе при доброкачественных опухолях яичников выполняют аднексэктомию или гистерэктомию с придатками. Удаление новообразования даже при предполагаемом доброкачественном характере должно проводиться с соблюдением правил абластики (применение специальных контейнеров endobag и др.) для извлечения опухоли из брюшной полости.

Профилактика

Профилактика возникновения доброкачественных яичниковых образований четко не разработана. Более эффективны профилактические осмотры и УЗИ органов малого таза женщин в любом возрасте и выделение условных групп риска при диспансерном осмотре.

62