Методичка 8 сем

Рак яичников

контурами, безболезненная, размерами 14х12х10 см. Своды глубокие, выделения светлые. Диагноз? Тактика?

ЗАДАЧА № 2

Больная 45 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на увеличение живота, похудание, ноющие боли внизу живота, быструю утомляемость. При осмотре с помощью зеркал и двуручном исследовании влагалище, шейка матки без патологических изменений, матка и придатки отдельно не контурируются, весь малый таз занимает плотная бугристая неподвижная опухоль, болезненная при пальпации, влагалищные своды укорочены, в заднем своде определяются «шиповидные выросты», выделения обычного вида.

Диагноз? Тактика?

ЗАДАЧА № 3

Больная 48 лет, во время проведения профилактического осмотра обнаружена цистаденома правого яичника плотнойконсистенции, подвижная,размерами7смх8смх6см.Пациентка госпитализирована для оперативного лечения.

В ходе операции на внутренней выстилке удаленной цистаденомы яичника имеются множественные сосочковые разрастания.

Диагноз? Тактика?

73

Аномальные маточные кровотечения

АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинику аномальных маточных кровотечений (АМК), методы диагностики, лечения и профилактики АМК.

Студент должен знать: понятие «аномальное маточное кровотечение». Классификацию АМК PALMCOEIN. Этиологию и патогенез АМК в различные возрастные периоды женщины, клинику аномальных маточных кровотечений, методы диагностики и лечения аномальных маточных кровотечений.

Студент должен уметь: на основании жалоб, анамнеза, клинической картины поставить диагноз АМК, определить объем обследования для уточнения диагноза, провести дифференциальную диагностику, составить план лечения и реабилитации.

Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение.

Оснащение: мультимедийная презентация, клинические задачи, система для интерактивного опроса.

План организации занятия:

Продолжительность занятия – 225 мин.

Организационные вопросы, обоснование темы занятия Контроль исходного уровня знаний студентов (интерактивный опрос) Теоретическийразбортемы Работа в приемном отделении, гинекологическом отделении Итогизанятия,домашнеезадание

Терминология

Аномальные маточныекровотечения (АМК) — кровотечения, чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (более 80 мл) или частоте с интервалом менее 24 дней.

Классификация

В различные возрастные периоды определенные этиологические и патогенетические факторы имеют разную значимость, что является основанием для использования в клинической практике классификации АМК в зависимости от периода жизни женщины: АМК пубертатного, репродуктивного, пре – и постменопаузального периодов. Классификационная система причин АМК PALM-COEIN (FIGO, 2011), позволяет распределить их по характеру иэтиологии: первые 4 категории (группа PALM) характеризуют АМК на фоне органических (структурных) изменений тела матки, которые при применении соответствующих методик доступны визуализации или могут быть подтверждены гистологически. Группа COEIN состоит из причин маточных кровотечений, не связанных со структурными изменениями матки, которые не поддаются визуализации, а также редко встречающихся или пока не классифицированных.

Классификационная система причин АМК (FIGO,2011)

Полипы(АМК-P)эндометрия —чащедоброкачественныеобразования,состоящиеизсосудистого, железистого, фиброзно-мышечного и соединительнотканного компонентов. Согласно новой классификационной системе, наличие полипа обозначается как P1, отсутствие — как P0.

Аденомиоз (АМК-А). Взаимосвязь между аденомиозом (АМК-А) и генезом АМК остается до конца неясной и требует дополнительного изучения. Ввиду ограниченного использования МРТ аденомиоз диагностируют преимущественно по УЗ-критериям: наличию гетеротопной ткани эндометрия в миометрии и гипертрофии миометрия.

Лейомиома (АМК-L). Классификационная система отражает только наличие субмукозной лейомиомы (L1) или ее отсутствие (L0) в зависимости от расположения, количества и размера узлов. Дополнительная классификационная система позволяет дифференцировать лейомиому,

74

Аномальные маточные кровотечения

деформирующую полость матки (подслизистая — submucosal, SM), от других ее форм (others — О), так как именно подслизистые миоматозные узлы вызывают АМК.

Малигнизация и гиперплазия (АМК-M). Гиперплазия и рак эндометрия — важные причины АМК, при выявлении которых следует использовать общепринятые классификации ВОЗ или FIGO для оценки типа гиперплазии эндометрия или стадии рака эндометрия.

Коагулопатия (АМК-С). Термин «коагулопатия» охватывает широкий спектр врожденных или приобретенных нарушений гемостаза. Приблизительно у 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструальными кровотечениями выявляют коагулопатии. Чаще ее причиной выступает болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, реже — острая лейкемия, заболевания печени. Однако порой врачи не рассматривают нарушения системы гемостаза в качестве возможныхпричинматочногокровотечения.Следуетучитыватьтакже,чтонекоторыеженщинымогут получать терапию антикоагулянтами, следствием которой могут быть AMК. Такие кровотечения можно считать ятрогенными. Однако группа экспертов предлагает их классифицировать как коагулопатические (AMK-C), поскольку эта терапия часто назначается по поводу каких-либо нарушений системы гемостаза.

Овуляторная дисфункция (AMK-О) может быть связана с нарушением функции желтого тела. Частые причины АМК — эндокринопатии и нарушения ЦНС (например, СПКЯ, гипотиреоз, гиперпролактинемия, нервно-психическое напряжение, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки).

Нарушения функции эндометрия (АМК-Е). Категорию AMK-Е можно предполагать после исключения других объективно существующих нарушений. Возможны нарушения рецепции, ангиогенеза, увеличение локального синтеза простагландина Е2, простациклина (I2), эндотелина-1 или ускоренный лизис образующихся во время менструации сгустков крови в результате избыточной продукции активатора плазминогена. До настоящего времени не существует тестов для оценки этих нарушений в клинической практике. AMК могут быть следствием нарушения молекулярных механизмов регенерацииэндометрия или воспалительной реакции. Хотя роль инфекции пока четко не определена, имеются данные, указывающие на связь с субклиническим течением инфекции Chlamidia trachomatis.

Ятрогенные АМК (АМК-I) могут быть вызваны фармакологическими средствами или внутриматочными устройствами, оказывающими прямое воздействие на эндометрий и процессы коагуляции или системное влияние на механизмы овуляции. Эпизоды нерегулярных, прорывных кровотечений могут быть следствием непрерывного приема стероидных гормонов — КОК или прогестагенов. К другим потенциальным причинам АМК относят лечение антибиотиками (например, рифампицином и гризеофульвином). Повышение частоты прорывных кровотечений наблюдается у курящих женщин, что связывают со снижением уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени.

Неклассифицированное АМК (АМК-N) обусловлено еще не охарактеризованными причинами, которые могут быть выявлены лишь специфическими биохимическими или молекулярнобиологическими методами. По мере получения новых доказательств они могут быть выделены в отдельную категорию или отнесены в уже существующие категории данной классификационной системы.

Клинически АМК разделяют также на острые и хронические.

Острое кровотечение — эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Обычно при этом женщина использует более 1 предмета личной гигиены (прокладки/тампона) в час.

Хроническое кровотечение — увеличение продолжительности менструального кровотечения, укорочение менструального цикла, повышение объема менструальной кровопотери более 80 мл в течение последних 6 мес, что, как правило, не требует экстренного врачебного вмешательства.

Этиология и патогенез

Причиной АМК может быть любой из отраженных в классификации PALM–COEIN факторов с возможным их сочетанием. Патогенез АМК различен, в зависимости от заболевания, вызвавшего маточные кровотечения.

Клиническая картина

Ведущий симптом — кровотечение из половых путей. Клиническая картина зависит от степени анемизации больной и определяется длительностью кровотечения и степенью кровопотери, следствие которых — слабость, головные боли, утомляемость, снижение АД, тахикардия. При осмотре может обращать на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых.

75

Аномальные маточные кровотечения

В разные возрастные периоды жизни женщины АМК имеют особенности клинической картины. Так, в пубертатном периоде ациклические маточные кровотечения у девушек подросткового возраста, протекающие на фоне атрезии фолликулов, относятся к наиболее частым гинекологическим заболеваниям в период полового созревания, частота их достигает 10%. Клиническая картина характеризуется длительными (более 8 дней) обильными анемизирующими больную ациклическими кровотечениями. Наиболее типичны кровотечения после задержки менструации на 1,5–6 мес, однако кровотечения могут наступить и через 14–16 дней после начала предыдущих кровяных выделений; ациклические кровотечения могут начаться с периода менархе.

АМК в репродуктивном возрасте чаще развиваются на фоне имеющихся органических поражений матки(миома,аденомиозит. д.) вполноймереотражаяклиническуюсимптоматикуэтихзаболеваний. АМК в пременопаузе и постменопаузе всегда вызывают опасения с точки зрения онкологической настороженности.

Диагностика

Сбор анамнеза и физикальное обследование помогают установить причину АМК, направить женщину на дальнейшие исследования, определить тактику ведения пациентки. Также следует выяснить наличие наследственных нарушений свертываемости крови, СПКЯ, рака эндометрия или толстой кишки, а также сопутствующих заболеваний (гормонально-зависимые опухоли, тромбоэмболические или сердечно-сосудистые заболевания), влияющих на выбор лечения АМК.

Следуетвыяснить, принимаетлиженщиналекарственные средства, которыемогутпрепятствовать овуляцииилиинымобразомбытьсвязаныскровотечением.Входефизикальногоосмотранеобходимо искать проявления системных заболеваний, которые могут вызвать АМК. Также нужно оценить состояние наружных и внутренних половых органов, чтобы выявить источник кровотечения и его анатомические причины.

В первую очередь должны быть исключены беременность (определение β-ХГЧ) и анемия (клинический анализ крови). При наличии дополнительных симптомов или симптомов, указывающих на заболевания щитовидной железы, показана консультация эндокринолога.

Тесты на нарушения свертываемости крови следует выполнять женщинам, которые имеют в анамнезе тяжелыекровотечения начиная сменархе; послеродовыекровотечения; другие кровотечения или нарушения коагуляции в семейном анамнезе.

Трансвагинальное УЗИ позволяет детально оценить анатомические аномалии матки и эндометрия, а также выявить нарушения структуры миометрия, шейки матки, маточных труб и яичников. Этот метод исследования может помочь в диагностике гиперпластических процессов эндометрия, аденомиоза, лейомиомы, аномалий строения матки и злокачественных новообразований тела матки.

Гистероскопия при АМК является методом прямой визуализации изменений в полости матки и облегчает выбор участков для биопсии. Прямая биопсия под контролем зрения — основное преимущество перед «слепой» дилатацией и выскабливанием слизистой тела матки. Гистероскопия и биопсия эндометрия — «золотой стандарт» диагностики внутриматочных нарушений.

Придифференциальнойдиагностикесначаласледуетисключитьбеременность,опухолияичников, матки и влагалища, а также наиболее вероятные для данного возраста заболевания. Например, для пубертатного периода — заболевания крови; для позднего репродуктивного — опухоли тела и шейки матки. Важный признак органической причины кровотечений — их рецидивирующий характер.

Лечение

Лечение АМК заключается в гемостазе и последующей профилактике рецидивов кровотечения. К основным методам гемостаза относят медикаментозный и хирургический. Выбор метода зависит от возраста, причины и тяжести кровотечения, а также от сопутствующих заболеваний.

Для медикаментозного гемостаза могут быть использованы негормональные и гормональные препараты. К негормональным препаратам 1-ой линии относят ингибиторы фибринолиза (перехода плазминогена в плазмин) — транексамовая кислота (Транексам), в/в капельно 15 мкг/кг, затем пероральный прием препарата (рекомендации FDA: оптимальная суточная доза транексамовой кислоты — 4,0 г, длительность приема — до 5 дней). Также с гемостатической целью могут быть использованы НПВС (диклофенак, ибупрофен, нимесулид).

Для гормонального гемостаза применяют эстроген-гестагенные препараты (0,3 мг этинилэстрадиола + 0,15 мг дезогестрела или 0,3 мг этинилэстрадиола + 0,15 мг левоноргестрела): в первые сутки назначают до 4–6 таблеток по 1 таблетке в час до остановки кровотечения с последующим снижением дозы до 1 таблетки в сутки; общая продолжительность лечения — 21 день от начала терапии.

Условия для гормонального гемостаза:

подростковый возраст;

76

Аномальные маточные кровотечения

в репродуктивном возрасте необходима информация о морфологии эндометрия (давность исследования не более 3–6 мес).

Кхирургическим методам гемостаза относят выскабливание слизистой тела матки, мануальную вакуум-аспирацию содержимого полости матки.

Выскабливание слизистой тела матки, за исключением случаев тяжелого острого кровотечения, которое не поддается медикаментозной терапии, должно быть отнесено к диагностической методике, выполняемой при невозможности альтернативным образом получить образец эндометрия или выполнить гистероскопию. Гистероскопия — метод прямой визуализации эндометрия, с помощью которого можно выполнить полипэктомию, прямую биопсию и миомэктомию.

Профилактика

Профилактика рецидивов АМК — лечение гинекологических заболеваний (полип эндометрия, аденомиоз, лейомиома, гиперплазия или рак эндометрия).

В пубертатном периоде при АМК с целью профилактики рецидивов назначают прогестины во вторую фазу менструального цикла в течение 3–6 мес для секреторной трансформации эндометрия.

Гистерэктомия при АМКоправдана лишь при наличии четких показаний к радикальной операции.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1)Что такое АМК?

2)Какова классификация причин АМК?

3)Какие методы диагностики используют для верификации диагноза АМК?

4)Назовите причины АМК, при которых имеют место структурные изменения в матке.

5)Назовите неорганические причины АМК.

6)Какова классификация АМК в зависимости от возрастного периода жизни женщины?

7)Какие методы применяют для лечения АМК?

8)Что такое гормональный гемостаз?

9)Всем ли пациенткам с АМК необходимо хирургическое лечение? Показания?

10)Какова цель реабилитационных мероприятий?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1)АМК ИЗ ГРУППЫ COEIN МОГУТ БЫТЬ ОБУСЛОВЛЕНЫ 1. нарушением цирхорального ритма выделения ГнРГ 2. нарушением секреции и выделения гонадотропинов 3. нарушением процессов фолликулогенеза 4. отсутствием овуляции 5. наличием субмукозной миомы матки

2)ПЕРСИСТЕНЦИЯ ФОЛЛИКУЛА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ

1.аменореей до 6 мес и более

2.КПИ ниже 30%

3.двухфазной базальной температурой

4.риском гиперплазии эндометрия

5.резкими болями внизу живота

3) АТРЕЗИЯ ФОЛЛИКУЛОВ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ

1.монофазной базальной температурой

2.КПИ ниже 30%

3.аменореей от 6 мес и более

4.невыраженным симптомом «зрачка»

5.атрофией эндометрия

77

Аномальные маточные кровотечения

4)ТЕРАПИЕЙ ПЕРВОЙ ЛИНИИ АМК В ПУБЕРТАТНОМ И РЕПРОДУКТИВНОМ ПЕРИОДАХ ЯВЛЯЮТСЯ 1. назначение КОК по гемостатической схеме

2. применение антигонадотропинов

3. применение НПВС и антифибринолитиков

4. выскабливание слизистой оболочки тела матки

5. назначение андрогенов

5)АНОВУЛЯТОРНЫЕ АМК ОБУСЛОВЛЕНЫ

1.кратковременной ритмической персистенцией фолликула

2.персистенцией желтого тела

3.атрезией фолликула

4.недостаточностью желтого тела

5.длительной персистенцией фолликула

6) ПРИЧИНОЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ АМК МОГУТ БЫТЬ

1)гиперплазия эндометрия без атипии

2)атипическая гиперплазия эндометрия

3)полип эндометрия

4)полип шейки матки

5)аденокарцинома

7.ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АМК ПРИМЕНЯЮТ ВСЕ МЕТОДЫ, КРОМЕ 1) кольпоскопии 2) гистерэктомии

3) аблации эндометрия

4) лапароскопии

5) выскабливания слизистой матки

8.ДЛЯ РЕГУЛЯЦИИ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА В ПУБЕРТАТНОМ ПЕРИОДЕ ПРИОРИТЕТНО НАЗНАЧЕНИЕ 1) КОК

2) гестагенов во вторую фазу

3) циклической гормональной терапии

4) индукторов овуляции

5) ГнРГ

9.ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ОСТАНОВКИ АМК В ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ЯВЛЯЕТСЯ 1) назначение КОК

2) назначение кровоостанавливающих и сокращающих матку средств

3) раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки

4) назначение андрогенов

5) назначение медроксипрогестерона ацетата в непрерывном режиме

10) ОВУЛЯТОРНЫЕ АМК ОБУСЛОВЛЕНЫ

1.кратковременной ритмической персистенцией фолликула

2.персистенцией желтого тела

3.атрезией фолликула

4.недостаточностью желтого тела

5.длительной персистенцией фолликула

ЗАДАЧА №1

В женскую консультацию обратилась пациентка 50лет с жалобами на кровотечение из половых путей в течение 9 дней после задержки очередной менструации на 7 мес. При осмотре при помощи зеркал: слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистая, бимануальное исследование: тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки слева и справа не определяются, область их безболезненна, своды глубокие, Выделения из половых путей кровянистые, обильные.

Каков диагноз? Каким будет план лечения?

78

Аномальные маточные кровотечения

ЗАДАЧА №2

Больная, 15 лет, поступила в стационар с жалобами на кровотечение из половых путей, которое появилось после задержки очередной менструации на 3 мес и продолжается в течение 14 дней. Из анамнеза: хронический тонзиллит с частыми обострениями. При осмотре: кожные покровы бледнорозовые, пульс 80 в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст., Hb - 95 г/л, живот мягкий, безболезненный. Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректоабдоминальном исследовании матка нормальных размеров, плотная, безболезненная; придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные; выделения из половых путей кровянистые, умеренные.

Каков диагноз? Каким будет план лечения?

ЗАДАЧА №3

Больная47летобратиласьсжалобаминакровянистые выделенияизполовых путей,продолжающиеся 20 дней и возникшие после 2-х - месячной задержки менструации. При осмотре при помощи зеркал: слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистая, бимануальное исследование: тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки слева и справа не определяются, область их безболезненна, своды глубокие, Выделения из половых путей кровянистые, умеренные.

Диагноз? Тактика?

79

Планирование семьи. Контрацепция

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ. КОНТРАЦЕПЦИЯ

Цель занятий: ознакомить студентов с проблемами планирования семьи и регуляцией рождаемости как факторами сохранения репродуктивного здоровья.

Студент должен знать: цели и задачи планирования семьи, методы регуляции рождаемости, классификацию методов контрацепции, показания и противопоказания к их использованию; современные технологии безопасного аборта.

Студент должен уметь: подбирать эффективный и безопасный метод контрацепции в соответствии с репродуктивными целями женщины, с учетом показаний и противопоказаний, состояния ее соматического и репродуктивного здоровья.

Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение.

Оснащение: мультимедийная презентация, клинические задачи, система для интерактивного опроса.

ответственное родительство как неотъемлемое право каждого человека и каждой страны заниматься планированием семьи на государственном уровне. В резолюции конгресса было написано: «каждый индивидуум имеет право на выбор количества детей, несет ответственность за их развитие». В 1984 г. на конгрессе в Мехико более 100 стран мира подтвердили свое участие в международной программе планирования семьи.

Планированиясемьи—этокомплексмедико-социальныхмероприятий,направленныхна регуляцию рождаемости, профилактику абортов, сохранение репродуктивного здоровья населения и обеспечение рождения здорового потомства.

Планирование семьи в соответствии с определением ВОЗ включает в себя комплекс мероприятий, способствующих решению следующих задач:

•избежать наступления нежелательной беременности;

•иметь только желанных детей;

•обеспечить желаемое число детей в семье;

•регулировать интервалы между беременностями;

•контролировать выбор времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей.

Основнымидемографическимипоказателямилюбойстраныявляютсяуровнирождаемости и смертности.

Цель регуляции сроков наступления беременности — предупреждение беременности у женщин моложе 19 лет и старше 35 лет, соблюдение интервала между родами не менее 2– 2,5 лет, что уменьшает материнскую и раннюю детскую смертность более чем в 2 раза. По данным ВОЗ, смертность детей, рожденных с интервалом менее года, вдвое выше, чем рожденных с интервалом в два и более лет.

Используя современные методы предохранения от беременности, половые партнеры или супруги могут свободно жить половой жизнью, имея свободу выбора сроков рождения ребенка,количествадетейвсемьевзависимостиотсостояниясвоегоздоровья,материального исоциальногоблагополучия.Вопросыпланированиясемьиипредупреждениянежелательной беременности влияют не только на состояние репродуктивного здоровья населения, но и на рост населения самой страны, а следовательно, на ее экономическое состояние.

80

Планирование семьи. Контрацепция

Контрацепция

Контрацепция — это предупреждение непланируемой беременности у женщин репродуктивного возраста. Контрацепция является важной составляющей программы планирования семьи.

Контрацептивные средства должны отвечать следующим требованиям: обладать высокой контрацептивной эффективностью, не оказывать неблагоприятного воздействия на репродуктивные органы партнеров, не иметь тератогенного действия, быть простыми в употреблении, обладать обратимостью действия, быть доступными, эстетичными и недорогими. Выбор метода контрацепции в значительной мере определяется тем, насколько онэффективенвпредупреждениинежелательнойбеременности.Длярядаметодовэтозависит не только от степени защиты, которую они способны обеспечить, но также и от того, насколько систематически и правильно они применяются.

Наблюдение за женщиной, использующей любой метод контрацепции, включает консультирование и выполнение определенных диагностических процедур и осуществляется

синтервалом 3 мес, затем 6 мес и наконец каждый год. Это обследование включает:

•измерение массы тела;

•измерение АД, подсчет пульса;

•осмотр и пальпацию молочных желез, по показаниям УЗИ молочных желез, консультацию у маммолога;

•гинекологическое исследование и цитологическое исследование мазков (Пап-тест). «Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции» — уже

пятое издание документа (последний пересмотр в 2015 г.), они были разработаны рабочей группой ВОЗ и призваны обеспечить резерв безопасности при контрацепции.

Методы контрацепции при том или ином состоянии пациентки можно отнести к одной из

4категорий:

•Категория 1. Ограничений к использованию метода нет.

•Категория 2. Состояния, при которых преимущества от использования данного метода обычно превышают теоретический или подтвержденный риск (метод можно использовать у большинства пациенток).

•Категория 3. Теоретический или подтвержденный риск превышает преимущества от использования данного метода (применение метода не рекомендуется за исключением случаев, когда более подходящий метод недоступен или неприемлем).

•Категория 4. Неприемлемо высокий риск для пациентки (метод не должен использоваться).

Контрацептивная эффективность определяется индексом Перля. Данный показатель отражает количество беременностей, наступивших в течение 1 года у 100 женщин, постоянно использующих конкретное контрацептивное средство. Чем ниже индекс, тем выше контрацептивная эффективность средства (например, при стерилизации индекс Перля равен 0,05–0,4; при использовании медьсодержащих внутриматочных контрацептивов — 1, а при прерванном половом акте — в среднем 24).

Естественные методы планирования семьи называют физиологическими или традиционными методами. Они основаны на знании женщиной периодов фертильности, во времякоторыхсупругивоздерживаютсяотполовыхконтактовилииспользуютдругиеметоды контрацепции. Судить о фертильных периодах женщина может, зная о менструальном цикле вообще или используя дополнительные признаки «опасных» дней. Знания о периоде вероятной фертильности женщины могут также помочь супругам в наступлении желательной беременности.

Кфизиологическим методам относят:

•метод стандартных дней (календарный);

•определение дня овуляции;

•оценку цервикальной слизи;

•симптотермальный;

•лактационной аменореи (МЛА).

81

Планирование семьи. Контрацепция

Физиологические методы контрацепции можно использовать, если женщина имеет регулярный менструальный цикл (за исключением МЛА, когда, напротив, менструаций быть не должно!).

Преимущества: возможность использовать как с целью контрацепции, так и при заинтересованности женщины в наступлении беременности; отсутствие побочных эффектов; отсутствие финансовых затрат; повышение уровня самопознания женщины (супругов); большее удовлетворение от полового контакта после воздержания в «опасный период» (у некоторых пар).

Недостатки: необходимость постоянного и ежедневного ведения наблюдений (не менее 3– 4 менструальных циклов); трудности в определении фертильной фазы женщины/пары в первые месяцы использования метода, например, в интерпретации состояния цервикальной слизи; необходимость участия партнера в реализации методов; определенные обязательства обоих партнеров, необходимость воздержания или применения прерванного полового акта, использование барьерных методов контрацепции на протяжении фертильной фазы цикла; зависимость от условий жизни, графика работы (ночные смены), сопутствующих состояний и заболеваний,сопровождающихсяизменениямитемпературытелаи т.д.; отсутствиезащитыот ИППП; неуверенность в эффективности используемого метода.

Эффективность естественных методов планирования семьи при обычном использовании в целом составляет 75%. Наиболее распространены в настоящее время методы стандартных дней(календарный)илактационнойаменореи.Воздержаниеявляетсяоднимизтрадиционных методов контролирования рождаемости и обычно определяется как избегание сексуальных контактов.

Метод стандартных дней основан на определении фертильного периода в течение каждого цикла. В рассчитанные фертильные дни необходимо избегать половых контактов или пользоваться дополнительными методами контрацепции (воздержание, прерванный половой акт, барьерные методы). Этот метод рассчитан на определении времени овуляции. Вышедшая яйцеклетка жизнеспособна 20 ч и сперматозоид 48 ч, таким образом рассчитываются 3 «опасных» дня.

Дни предполагаемой овуляции определяют путем ежедневного измерения базальной температуры. Начало повышения температуры выше 37,0°C указывает на произошедшую овуляцию, что позволяет определить фертильный период. Накануне повышения температуры обычно бывает ее максимальное снижение. Оценка цервикальной слизи основана на определении характера шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов. После окончания менструального кровотечения у большинства женщин в течение одного или нескольких дней наблюдается отсутствие слизи во влагалище (так называемые «сухие дни»). Если выделяется слизь, женщина считается фертильной. Овуляция обычно происходит спустя24чпослеисчезновения обильнойи светлой слизи.Эффективностьметода невысока.

Симптотермальный метод объединяет контроль базальной температуры, изменения характера шеечной слизи, данные календарного метода и ряд субъективных признаков (овуляторные боли) для повышения представлений женщины об «опасных» днях.

Тест-полоски для определения овуляции — не только перспективный и удобный способ планирования беременности, но и точный способ определения «опасных дней». Этот метод основан на определении ЛГ в моче в концентрации, соответствующей пиковому предовуляторному выбросу. Известно, что овуляция наступает через 24–48 ч после пикового уровня ЛГ, яйцеклетка после овуляции живёт 20 ч, а сперматозоиды сохраняют свою активность в течение 2 сут. Следует учитывать, что в стандартной упаковке, рассчитанной на один менструальный цикл, находится 5 тест-полосок, которые следует начать использовать с 11 дня тестируемого цикла, если его продолжительность 28 дней. Следовательно, может возникнуть ложное представление об отсутствии овуляции в данном цикле, если ее день сместится на более поздние сроки. При другой продолжительности менструального цикла день начала тестирования варьирует от 6-го при 21-дневном до 18-го при 35-дневном. Широкому применению тест-полосок для определения овуляции препятствует их стоимость,

82