Методичка 8 сем

Миома матки

Реабилитация

После операций, проведённых влагалищным доступом, необходимо ограничение половой жизни в течение 1 месяца, поднятия тяжести с учётом необходимости профилактики несостоятельности мышц тазового дна. В отдалённом послеоперационном периоде после хирургического лечения миомы матки рекомендовано санаторно-курортное лечение.

Частные вопросы

Миома матки и бесплодие: рекомендуется удаление субмукозной миомы до планирования беременности и как этап лечения бесплодия; не рекомендуется проводить миомэктомию при интрамуральных и субсерозных миомах матки менее 5 см у пациенток, планирующих спонтаннуюбеременность;рекомендуетсяудалениеинтрамуральныхмиомбольшихразмеров (более 5 см) перед экстракорпоральным оплодотворением.

Миома матки в перименопаузе: рекомендовано: хирургическое лечение миомы матки в пременопаузальном периоде при нарушениях менструального цикла, сопровождающихся анемизацией; при миоме в сочетании с аденомиозом; субмукозной локализации узла; медикаментозная терапия при отсутствии строгих показаний к хирургическому лечению.

Миома матки в постменопаузе: рекомендована гистерэктомия при росте миомы; миомэктомия трансцервикальным доступом (гистерорезектоскопия) при единичной субмукозной миоме матки небольших размеров в постменопаузе при наличии условий для операции; динамическое УЗИ органов малого таза с допплерометрией 1 раз в 6 мес у пациенток, имеющих не более 2-3 узлов диаметром не более 3 см, получающих МГТ.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1)Что такое миома матки?

2)Как часто встречается миома матки среди гинекологических больных?

3)Какие факторы риска способствуют возникновению миомы матки?

4)Каковы основные причины возникновения миомы матки?

5)Как классифицируют миому матки?

6)Какова классификация миомы матки по локализации?

7)Что такое множественная миома матки?

8)От чего зависят жалобы больных при миоме матки?

9)Чем обусловлен болевой синдром при миоме матки?

10)Какие осложнения возникают при миоме матки?

11)Каковы методы диагностики миомы матки субмукозного расположения?

12)Каковы методы диагностики миомы матки интрамурального расположения?

13)Каковы методы диагностики миомы матки субсерозного расположения?

14)Какие существуют методы лечения миомы матки?

15)Каков механизм действия селективного модулятора рецепторов прогестерона при лечении миомы матки?

16)Каков механизм действия агонистов ГнРГ при медикаментозном лечении миомы матки?

17)Каковы показания для оперативного лечения миомы матки?

18)Что относят к органосохраняющим операциям?

19)Что относят к органоуносящим (радикальным) операциям?

20)Какие существуют мини- и неинвазивные технологии лечения миомы матки?

21)Каковы показания для эмболизации маточных артерий при миоме матки?

22)Каковы осложнения эмболизации маточных артерий?

23)Что такое ФУЗ-аблация?

13

Миома матки

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1)ХАРАКТЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МИОМЫ МАТКИ – ЭТО 1. доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль 2. злокачественная опухоль 3. стромальная опухоль

4. исходит из поперечнополосатой мышечной ткани

5. наиболее часто встречается у женщин репродуктивного периода

2)МИОМА МАТКИ ОБРАЗУЕТСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ

1.гипертрофии элементов соединительной и мышечной тканей

2.пролиферации элементов соединительной и мышечной тканей

3.атрофии элементов соединительной и мышечной тканей

3)К ОСНОВНЫМ ФАКТОРАМ, СПОСОБСТВУЮЩИМ ВОЗНИКНОВЕНИЮ МИОМЫ МАТКИ, ОТНОСЯТ 1. нарушение обмена веществ

2. генетическую предрасположенность

3. перенесенные ИППП

4. отсутствие беременностей и родов в анамнезе

5. обильные менструации

4)В ПАТОГЕНЕЗЕ МИОМЫ МАТКИ ВЕДУЩАЯ РОЛЬ ОТВОДИТСЯ

1.прогестерону

2.эстрогенам

3.андрогенам

4.гонадотропинам

5)МИОМА МАТКИ 1. чаще множественная

2. в подавляющем большинстве случаев локализуются в теле матки

3. редко сочетается с эндометриозом

4. часто встречается в сочетании с гиперплазией эндометрия

5. является противопоказанием для консервативного лечения

6)ОСНОВНЫМИ СИМПТОМАМИ МИОМЫ МАТКИ ЯВЛЯЮТСЯ 1. АМК 2. дисменорея

3. сдавление соседних органов

4. бесплодие

5. анемия

7)ОСНОВНОЙ ХАРАКТЕРНОЙ ОСОБЕННОСТЬЮ СУБМУКОЗНОЙ МИОМЫ МАТКИ ЯВЛЯЕТСЯ 1. бесплодие 2. АМК

3. некроз миоматозного узла

4. схваткообразные боли внизу живота во время менструаций

5. злокачественное перерождение

8)МИОМУ МАТКИ НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С

1.беременностью

2.опухолью яичника

3.саркомой матки

4.тубоовариальным образованием

5.пузырным заносом

14

Миома матки

9)ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ АГОНИСТАМИ ГнРГ ПРОВОДИТСЯ 1. продолжительностью 3 мес.

2. для предоперационной подготовки пациенток с миомой матки и анемией (гемоглобин <80 г/л) 3. под контролем уровнем АСТ и АЛТ не реже одного раза в месяц 4. не менее года

10)ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ УЛИПРИСТАЛОМ ПРОВОДИТСЯ

1.продолжительностью 3 мес

2.для предоперационной терапии умеренных и тяжелых симптомов миомы матки

3.в качестве монотерапии

4.под контролем уровнем АСТ и АЛТ не реже одного раза в месяц

11)ПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ МИОМЫ МАТКИ ЯВЛЯЕТСЯ 1. быстрый рост опухоли 2. миома матки больше 12 нед беременности

3. интерстициальная миома матки

4. маточные кровотечения с анемизацией женщины

5. субмукозная миома матки

12)МИМОМЭКТОМИЯ

1.это органосохраняющий хирургический метод лечения миомы матки

2.проводится гистероскопически при субмукозном расположении узлов

3.целесообразно проводить лапароскопически при субсерозном и интерстициальном расположениях узлов

4.относится к радикальным методам

13)К РАДИКАЛЬНЫМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ МИОМЕ МАТКИ ОТНОСЯТ 1. миомэктомию 2. надвлагалищную ампутацию матки

3. эмболизацию маточных артерий

4. экстирпацию матки

5. удаление рождающегося субмукозного миоматозного узла

14)К МИНИ- И НЕИНВАЗИВНЫМ МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ ОТНОСЯТ 1. миомэктомию 2. ФУЗ-абляцию

3. эмболизацию маточных артерий

4. радиочастотную абляцию

5. гистерорезектоскопию

ЗАДАЧА №1

Пациентка 42 лет поступила в гинекологическое отделение по наряду скорой помощи с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота, кровяные выделения из половых путей. Четыре года назад впервые диагностирована миома матки малых размеров. При осмотре шейки матки в зеркалах: в канале шейки матки виден миоматозный узел диаметром 2 см. При влагалищном исследовании: матка плотная, увеличена до 4-5 нед беременности, болезненная при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения кровянистые, умеренные.

Каков диагноз? Какой будет тактика врача?

ЗАДАЧА №2

Пациентка 38 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные локальные боли внизу живота, продолжающиеся около 4 дней, повышение температуры тела до 37,7 °С. Больная находилась на диспансерном учете в женской консультации по поводу миомы матки в течение последних 6 лет. При влагалищном исследовании обнаружено: матка в anteflexio, увеличена до 7 недель беременности за счет субсерозного миоматозного узла в области дна матки диаметром 5-6 см. Узел мягковатой консистенции, резко болезненный при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения слизистые. Своды глубокие.

Каков диагноз? Каким будет лечение?

15

Миома матки

ЗАДАЧА №3

Пациентка 27 лет обратилась в клинику репродукции с жалобами на бесплодие в течение 3 лет и обильные менструации в течение последних 6 месяцев. При обследовании исключен эндокринный, трубный и мужской факторы бесплодия. При ультразвуковом исследовании в полости матки визуализируется субмукозный миоматозный узел диаметром 1,7 см, исходящий из передней стенки матки в средней трети. Яичники с обеих сторон без особенностей. В правом яичнике желтое тело диаметром 2,0 см.

Как правильно сформулировать диагноз? Какова тактика лечения в данном случае?

16

Эндометриоз

ЭНДОМЕТРИОЗ

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, диагностику, клинику, лечение, профилактику эндометриоза.

Студент должен знать: определение, теории возникновения эндометриоза, классификацию, клиническое течение и симптоматологию, диагностику, современные принципы лечения и профилактику.

Студент должен уметь: на основании анамнеза, клинических проявлений заподозрить эндометриоз, назначить методы исследования для уточнения диагноза, распознать эндометриоз по данным гистеросальпингогра́фии, оценить форму и тяжесть заболевания, провести дифференциальную диагностику, назначить лечение.

Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение.

Оснащение: мультимедийная презентация, клинические задачи, система для интерактивного опроса.

План организации занятия:

Продолжительность занятия — 225 мин.

Организационные вопросы, обоснование темы занятия Контроль исходного уровня знаний студентов (интерактивный опрос) Теоретическийразбортемы Работа в приемном отделении, гинекологическом отделении Итогизанятия,домашнеезадание

Терминология

Эндометриоз — патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.

Очаги эндометриоза могут быть от микроскопических до массивных опухолевидных эндометриоидных кист, приводящих к выраженным анатомическим нарушениям маточных труб и яичников, а также образованию обширного спаечного процесса.

К одной из особенностей эндометриоза следует отнести его способность к инфильтративному росту с проникновением в окружающие ткани и деструкцией последних. Именно поэтому эндометриоз может «врастать» в любую ткань или орган: в стенку кишки, мочевого пузыря, мочеточника, брюшину.

Эпидемиология

В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает третье место среди заболеваний женских половых органов (после воспалительныхпроцессов и миомыматки). По последним данным ВОЗ, во всем мире примерно 176 млн женщин, в основном репродуктивного возраста, т. е. каждая десятая, страдают эндометриозом. Примерно у 50% пациенток с лапароскопически подтверждённым эндометриозом симптомы возникли в возрасте ≤ 24 лет, у 21% — до 15 лет и у 17% — в возрасте от 15 до 19 лет. Эндометриоз относят к «упущенным» заболеваниям, поскольку в среднем проходит 7–8 лет от момента появления первых симптомов заболевания до постановки правильного диагноза и назначения адекватного лечения.

Классификация

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий эндометриоз подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный эндометриоз — на внутренний (эндометриоз тела матки — аденомиоз) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления).

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с тканями и органами

репродуктивной системы и поражает кишечник, легкие и плевру, послеоперационные рубцы,

17

Эндометриоз

пупок.

В настоящее время в РФ используется классификация, принятая в клинических рекомендациях 2016 г.

Внутренний эндометриоз:

cтадия I — патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;

cтадия II — патологический процесс переходит на мышечные слои;

cтадия III — распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;

cтадия IV — вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Эндометриоидные кисты яичников (ЭКЯ):

cтадия I — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;

cтадия II — эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;

cтадия III — эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая ЭКЯ другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;

cтадия IV — двусторонние ЭКЯ больших размеров (более 6 см) с переходом

патологического процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Эндометриоз ретроцервикальной локализации:

стадия I — эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;

стадия II — прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;

стадия III — распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;

стадия IV — вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечноматочного пространства с образованиемспаечногопроцессавобласти придатковматки,атакжераспространение

процесса в сторону параметрия, вовлекая дистальные отделы мочевыделительной системы (мочеточники и мочевой пузырь).

При наружном генитальном эндометриозе наиболее информативна классификация, предложенная A. Acosta (1973), разделяющая эндометриоз на «малые» и тяжелые формы.

«Малые» формы:

единичные гетеротопии на тазовой брюшине;

единичные гетеротопии на яичниках без наличия спаечных и рубцовых процессов. Тяжелые формы:

эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см;

поражениеяичниковсвыраженнымпериовариальными/илиперитубарнымпроцессом;

поражение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости;

поражение тазовой брюшины с облитерацией прямокишечно-маточного пространства;

поражение крестцово-маточных связок и брюшины прямокишечно-маточного пространства с его облитерацией;

вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника.

Эндометриоз может иметь форму узлов, инфильтратов без четких контуров или кистозных образований, наполненных геморрагической жидкостью.

18

Эндометриоз

Для эндометриоза характерны:

отсутствие вокруг него соединительнотканной капсулы;

способностькинфильтративному,проникающемуростувокружающиеорганыиткани с деструкцией последних, что можно объяснить ферментной активностью эндометриоза, способностью выделять липолитические ферменты;

способность эндометриоза к метастазированию, распространение его гематогенным и

лимфогенным путями.

Эндометриоз отличается от злокачественной опухоли отсутствием клеточной атипии и способности к автономному безостановочному росту.

Очаги эндометриоза могут подвергаться следующим изменениям:

нагноению;

злокачественному перерождению;

вокруг очагов эндометриоза всегда развивается воспалительная реакция.

Этиология

В настоящее время существует несколько основных теорий возникновения эндометриоза:

1.Транслокационная (имплантационная) теория — перенос эндометрия из полости матки через маточные трубы на брюшину, яичники в результате рефлюкса.

2.Дизонтогенетическая теория — нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками Мюллерова протока (в брюшине и др.). Эта теория была разработана ещё в конце XIX в., однако продолжает признаваться современными авторами, которые считают, что эндометриоидная ткань может развиться из аномально расположенных эмбриональных зачатков.

3.Метапластическая теория — под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителия канальцев почек и ряд других тканей могут превращаться в эндометриоидноподобную ткань.

В развитии эндометриоза имеют значение конституционально-наследственный фактор, нервный и иммунный факторы, ионизирующее излучение.

Клиническая картина

Эндометриоз тела матки (аденомиоз) — одна из наиболее частых разновидностей генитального эндометриоза. Ведущий симптом — дисменорея. Следующий по значимости симптом аденомиоза — обильные и продолжительные менструации. Маточные кровотечения больше выражены при диффузном аденомиозе. Патогномонично для аденомиоза появление мажущихтемныхкровяныхвыделенийза2–5днейдоменструацииивтечение2–5 днейпосле неё. Часто (60–80%) аденомиоз сочетается с миомой матки.

Эндометриоз яичников до определенного времени может протекать бессимптомно, пока не начнется микроперфорация капсулы и вовлечение в процессбрюшины таза или прилегающих органов. У 60–70% больных наблюдается дисменорея. При слиянии очагов эндометриоза образуются ЭКЯ. Для них характерны спайки с окружающим тканями, плотная капсула, геморрагическое содержимое, имеющее цвет шоколада («шоколадные» кисты), постоянные боли, усиливающиеся накануне и во время менструации с иррадиацией в поясницу, крестец, прямую кишку. Возможна микроперфорация стенки кисты, что влечет за собой резкое обострение болевого синдрома и последующее образование плотных сращений с окружающими органами. При бимануальном исследовании в области придатков матки определяется болезненное малоподвижное или неподвижное опухолевое образование тугоэластической консистенции. При сращении с окружающими органами размеры и консистенция кисты становятся менее отчётливыми.

Ретроцервикальный эндометриоз (эндометриоз ректовагинальной перегородки) может возникнутьпервичноилиприпереходепроцессанаэтуобластьприаденомиозе,эндометриозе яичников и труб. При этой локализации очаги эндометриоидной гетеротопии распространяются на крестцово-маточные связки, прямую кишку, параметрий, задний свод

19

Эндометриоз

влагалища, мочеточники. Болевой синдром выражен интенсивно, особенно при менструации. Отмечаются боль при половом акте, дизурические явления, иррадиация боли в поясницу, копчик, задний проход.

Эндометриоз труб и влагалища встречается крайне редко. Чаще всего эндометриоз труб обнаруживают во время лапароскопии. Диагностика затруднена.

При эндометриозе влагалища визуально и пальпаторно определяется прорастание стенки влагалища болезненной опухолью, с нечеткими контурами и характерными синюшными участками («глазками»).Основная жалоба при эндометриозе влагалища — боли вовлагалище и в нижних отделах живота, от умеренных до очень сильных и мучительных. Боли носят циклический характер, усиливаются при половой жизни (диспареуния). Возможны кровяные выделения из влагалища за неделю до и после менструации.

Эндометриоз влагалищной части шейки матки устанавливают при осмотре шейки матки,

подтверждают путем кольпоскопического и гистологического исследований. Различают поверхностный (эктоцервикальный) и глубокий (эндоцервикальный) эндометриоз шейки матки. Характерные жалобы — до- и постменструальные кровяные выделения самопроизвольного или контактного характера. Эктоцервикальный эндометриоз плохо поддаетсягормональнойтерапии.Лучшеоправдываетсебямеханическоеудалениеегоочагов. Очаги эндометриоза на влагалищной части шейки матки имеют небольшую величину (2–5 мм

вдиаметре), красноватый цвет на фоне бледно-розовой слизистой шейки матки. Перед менструацией очаги эндометриоза приобретают сине-багровую окраску, увеличиваются и кровоточат. Болевые ощущения для данной локализации эндометриоза не характерны.

Эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления и связочного аппарата

возможно распознать только при лапароскопии (видны синюшные очаги — «глазки»). Этот эндометриоз относится к «малым» формам. Основной симптом — бесплодие, резкий болевой синдром; нарушения менструальной функции нет.

Экстрагенитальный эндометриоз наиболее часто локализуется в области пупка и послеоперационногорубца.Развиваетсячащепослегинекологическихопераций.Приосмотре рубца или пупка обнаруживают синюшные образования. Во время менструации из них может выделяться кровь.

Экстрагенитальный эндометриоз может быть заподозрен при наличии у больной циклического характера болей или пальпируемой опухоли вне половых органов, а также циклических кровяных выделений. Наиболее распространённая локализация — кишечник. Пациентки предъявляют жалобы на циклические боли в области живота и поясницы, циклическиекровотеченияизпрямойкишки.Приэндометриоземочевогопузыряклиническая картина характеризуется циклическими болями, дизурией и гематурией.

Гемоторакс иликровохарканье, совпадающие по времени с менструациями, можноотнести к типичным проявлениям эндометриоза легких.

Эндометриоз пупка может быть диагностирован при наличии опухолевидных образований

вэтой области, циклических болей и кровотечений из пупка.

Диагностика

Вдиагностике эндометриоза большую роль играет целенаправленный сбор анамнеза. Ведущее значение имеет цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на семейный анамнез по женской линии (болезненные и обильные менструации у матери, сестер, перенесенные ими гинекологические заболевания и операции). Определенное значение имеют перенесенные акушерские и гинекологические операции, во время которых производилось вскрытие полости матки.

Вдиагностике эндометриоза большую роль играет клиническая картина течения заболевания (нарушение самочувствия, анемизация, выраженность болевого синдрома, длительные менструации, уменьшение периодичности, нарушение цикличности, конкретная симптоматика поражения того или иного органа), данные гинекологического обследования, специальных инструментальных, лабораторных методов исследования.

20

Эндометриоз

До настоящего времени вопрос диагностики эндометриоза вызывает определенные трудности. У подавляющего большинства пациенток с клинически активным эндометриозом возможна своевременная диагностика этого заболевания. Для этого, прежде всего, необходимо помнить осуществовании эндометриозаи отом, что он может давать те илииные клинические проявления.

Ультразвуковое исследование — один из наиболее важных методов диагностики эндометриоза. Он помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных кист, их динамику в зависимости от менструального цикла, под влиянием терапии и др., хотя и не позволяет выявить поверхностные импланты на брюшине. Предпочтительнее трансвагинальное УЗИ. У большинства пациенток ЭКЯ локализуются сбоку и сзади от матки, их размеры колеблются в широких пределах (от 0,8 до 12 см), однако у 90% больных диаметр кист составляет 2,5–7 см.

Одна из особенностей ЭКЯ — значительная толщина стенок (0,2–0,6 см). Чаще (74%) содержимое кисты однородное и представляет собой компактно расположенную, несмещаемую мелкодисперсную взвесь. Если киста имеет небольшие размеры (диаметром до 1,5 см), содержащаяся в ней взвесь не всегда четко определяется, поэтому киста может напоминать опухоль.

Эхографические признаки аденомиоза: увеличение матки в переднезаднем размере; преимущественное увеличение толщины одной из стенок матки; образование небольших (диаметром около 1 мм) анэхогенных трубчатых структур, идущих от эндометрия по направлению к миометрию; появление в области базального слоя эндометрия небольших гипо- и анэхогенных включений круглой или овальной формы диаметром около 1–2 мм; неравномерность толщины базального слоя эндометрия.

Основные гистероскопические признаки аденомиоза: в области дна или боковых стенок матки видны устья эндометриоидных ходов в виде темно-красных отверстий, из которых выделяется кровь.

При внутреннем эндометриозе метод гистеросальпингогра́фии позволяет обеспечить точность до 83%. Гистеросальпиногра́фия проводится водными растворами контрастных веществ на 7–8-й день менструального цикла, так как в это время отторгнутый функциональный слой слизистой тела матки не мешает проникновению контрастного вещества в эндометриоидные ходы. Характерной рентгенологической особенностью внутреннего эндометриоза является наличие «законтурных теней».

Кольпоскопия с последующей прицельной биопсией применяется для уточнения диагноза эндометриоза шейки матки.

При подозрении на вовлечение в патологический процесс кишечника, мочевого пузыря и параметрия целесообразно выполнить ректороманоскопию, колоноскопию, экскреторную урогра́фию и/или цистоскопию по показаниям.

Лапароскопия позволяет провести прямую визуализацию, в том числе очагов на брюшине малого таза, удалить эндометриоидные поражения и получить гистологическое подтверждение диагноза. Рекомендуется проведение лапароскопии при подозрении на наружный генитальный эндометриоз, наличии объемных образований яичников по данным УЗИ органов малого таза.

Компьютерная томогра́фия и магнитно-резонансная томогра́фия позволяют точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние органов малого таза, но не являются основными методами диагностики эндометриоза. Их используют лишь в неясных случаях для проведения дифференциальной диагностики.

Лечение

Задачи лечения эндометриоза: удаление очага эндометриоза; уменьшение интенсивности болей; преодоление бесплодия; предотвращение прогрессирования; профилактика рецидивов заболевания, что уменьшает необходимость выполнения радикального оперативного вмешательства и позволяет сохранить репродуктивную функцию женщины.

21

Эндометриоз

Консервативное лечение. При лечении эндометриоза любые методы медикаментозной терапии нужно использовать в течение 3 мес при отсутствии противопоказаний и побочных эффектов, после чего оценивают ее эффективность и в случае необходимости производят замену препарата или выполняют оперативное лечение.

Нестероидныепротивовоспалительныесредстваприменяютдлякратковременноголечения боли, связанной с эндометриозом, в том числе для купирования симптомов после назначения целенаправленных методов медикаментозного или хирургического лечения.

Гормональная терапия эндометриоза.

Хотя гормональная терапия не является специфической, ее роль в комплексном лечении пациенток с эндометриозом трудно недооценить, поскольку она эффективна, достаточно безопасна, служит профилактикой рецидивирования и прогрессирования заболевания, снижает риск повторного оперативного вмешательства. Патогенетической основой гормональной терапии является временное угнетение функции яичников с моделированием состояния «псевдоменопаузы» с помощью агонистов или антагонистов ГнРГ, ингибиторов ароматазы или инициирование состояния псевдодецидуализации с последующей атрофией очагов эндометриоза за счет воздействия прогестагенов (принимаемых внутрь или вводимых внутриматочно).

Гормональная терапия может быть применена в качестве эмпирической терапии при лечении пациенток с симптомами, свидетельствующими о высокой вероятности наличия эндометриоза при отсутствии кистозных (овариальных) форм, а также адъювантной терапии для профилактики рецидивов после лапароскопического подтверждения эндометриоза и/или удаления видимых очагов, капсулы эндометриоидной кисты либо удаления эндометриоза при инфильтративной форме заболевания (ретроцервикальной локализации, мочевого пузыря).

Гормональная терапия способствует сохранению фертильности, повышению работоспособности, социальной активности и качества жизни женщин.

Прогестагены. Монотерапию прогестагенами (принимаемые внутрь, вводимые внутримышечно или подкожно) можно рассматривать в качестве терапии первой линии.

Диеногест относится к прогестагенам IV поколения. Сочетая в себе свойства как производных 19-нортестостерона, так и производных прогестерона, обладает, мощным прогестагенным воздействием на эндометрий, относительно коротким периодом полувыведения (примерно 9–11 ч) и высокой биодоступностью (приблизительно 90%), что снижает риск кумуляции при ежедневном приеме. Как производному прогестерона, диеногесту свойственны хорошая переносимость, отсутствие негативных метаболических и сосудистых эффектов, что является благоприятной основой длительного лечения.

Парентеральные прогестагены. Эффективность депонированных форм прогестагенов при лечении боли, связанной с эндометриозом, сопоставима с таковой агонистами ГнРГ в отношении дисменореи, диспареунии и ХТБ. Главным недостатком этой терапии являются длительные и обильные кровотечения прорыва, с трудом поддающиеся коррекции, так как эффект прогестагена не может быть быстро и полностью нивелирован.

Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система (Мирена) — еще один приемлемый метод лечения эндометриоза/аденомиоза у женщин, не планирующих беременность. Доказана эффективность Мирены при различных формах эндометриоза благодаря выраженному антиэстрогенному антипролиферативному действию левоноргестрела — производного 19-нортестостерона. Ежедневное поступление 20 мкг левоноргестрелавполостьматкибезподавленияовуляцииприводиткатрофииэутопического и эктопического эндометрия, уменьшению кровопотери во время менструации и развитию аменореи у части пациенток.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) наиболее эффективны при лечении тяжелыхиинфильтративныхформэндометриоза.Длялеченияэндометриозаприменяютдепоформы аГнРГ, внутримышечные инъекции, подкожные имплантаты, которые вводят 1 раз в 28 дней со 2–4-го дня цикла. Также возможна терапия в виде интраназальных спреев. При использовании аГнРГ формируется состояние выраженной гипоэстрогении, сопровождаемое атрофическими изменениями эндометриоидных очагов. Развивается эстрогендефицитное

22