Лечебное дело микро / книга / Частная микра более удобная

в кислой среде кишечника, продвигаются в тонкий кишечник – основное место своей локализации. Здесь они прикрепляются к микроворсинкам эпителия тонкой кишки. Инкубационный период составляет от 1 до 6 дней. Вибрионы накапливаются на слизистой оболочке тонкого кишечника, где за счет выделяемого ими экзотоксина – холерогена секретируется большое количество изотонической жидкости, которое не может всасывать толстая кишка. Развивается диарея, часто сопровождающаяся рвотой. Испражнения имеют вид «рисового отвара». Быстрая потеря жидкости, а вместе с ней и электролитов приводят к обезвоживанию. У больных наблюдаются цианоз, слабый кожный тургор («руки прачки»), температура понижается, но возможно и ее повышение, сгущается кровь, нарушается сердечно-сосудистая деятельность. При тяжелых формах холеры наблюдаются летальные исходы. Биовар Эль-тор вызывает заболевание в более легкой форме, но с более длительным вибриононосительством. От холеры дифференцируют диареи, вызванные вибрионами, не агглютинирующимися холерной сывороткой О1 (НАГ – вибрионы или вибрионы не О1). В 1993 г. в Западной Бенгалии при вспышке инфекции с клиническими признаками холеры был выделен вибрион, получивший название Vibrio cholerae О139 bengal , относящийся по структуре соматических антигенов к подгруппе 139.

После перенесенного заболевания формируется антимикробный и антитоксический гуморальный иммунитет. Повторные заболевания холерой наблюдаются крайне редко.

Микробиологическая диагностика

Основной метод диагностики холеры – бактериологический. Материалом для исследования от больных служат испражнения и рвотные массы; от лиц, погибших от холеры, – содержимое тонкого кишечника и желчного пузыря; из объектов внешней среды – вода, пищевые продукты, белье и

81

посуда больного. Посев материала производят на 1% пептонную воду и щелочной агар. Рост на жидкой среде наблюдается через 5–6 ч., а на плотной – через 10–12 ч. Выделенную чистую культуру окрашивают по Граму и фуксином, проверяют подвижность и ставят реакцию агглютинации с холерной сывороткой О1. В случае положительных результатов (обнаружен вибрион, грамотрицательный, подвижный, агглютинирующийся холерной сывороткой О1) дают ответ : «обнаружен холерный вибрион». Ответ является окончательным, но неполным. Затем необходимо определить биовар, серовар, фаговар и биохимические свойства выделенного штамма. При определении сахаролитических свойств в пестрый ряд Гисса включают арабинозу, мальтозу и сахарозу, и в зависимости от их разложения определяют, к какой группе по Хейбергу относится выделенный штамм.

Лечение и профилактика

Лечение больных холерой проводится комплексно с одновременным применением растворов для регидратации с целью восстановления водно-солевого обмена и антибиотиков. Выбор антибиотиков в связи с появлением резистентных к используемому ранее для этой цели тетрациклину проводится после определения чувствительности штаммов, выделенных от больных, к антибиотикам. Для лечения больных и санации вибриононосителей используют препараты группы фторхинолонов, бисептол.

Профилактические препараты – холерная убитая вакцина и холерная комбинированная вакцина, включающая О1 – антиген холерного вибриона и холероген-анатоксин, не нашли широкого применения, так как длительность поствакцинального иммунитета после их введения не превышает 6 месяцев. В очаге холеры для профилактики используется холерный бактериофаг.

82

Глава 5. ВОЗБУДИТЕЛИ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ

5.1. ВОЗБУДИТЕЛИ ГАЗОВОЙ ГАНГРЕНЫ

Характеристика возбудителей

Газовая гангрена – полимикробная инфекция. Ее возбудители относятся к роду Clostridium, семейству Bacillaceae. Наиболее часто возбудителями газовой гангрены являются Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium septicum и Clostridium hystoliticum.

Все они – грамположительные палочки, образующие споры, расположенные центрально или субтерминально и превышающие по диаметру ширину клетки. Клостридии газовой гангрены отличаются по подвижности и способности образовывать капсулу. Так, Clostridium perfringens неподвижна, но образует капсулу, а остальные возбудители – подвижные перетрихи, не способные к капсулообразованию.

Возбудители газовой гангрены – анаэробы, растущие в диапазоне температур 20–50˚С. Следует отметить, что

Clostridium perfringens и Clostridium hystoliticum могут су-

ществовать в присутствии небольшого количества свободного молекулярного кислорода. Клостридии газовой гангрены биохимически активны и разлагают многие углеводы и белки, однако эта активность неодинакова у каждого из видов. Самая низкая – у C. hystoliticum, а самая высокая – у C. perfringens. Она опережает других возбудителей и по скорости роста. Так, на жидких питательных средах она уже через 1–3 ч дает интенсивный рост с помутнением среды и бурным газообразованием. Другие же виды только через 18– 24 ч образуют сначала придонный рост, который затем распределяется по всему объему с выделением пузырьков газа.

83

Аналогично различается скорость роста клостридий и в плотных средах.

Клостридии газовой гангрены обладают большим арсеналом факторов патогенности, основными из которых являются токсины. Типы токсинов и их набор у каждого возбудителя индивидуален и служит важным дифференциальнодиагностическим признаком. Наиболее часто клостридии ародуцируют альфа-токсин, обладающий множественным биологическим действием: летальным, некротическим и гемолитическим. Он способствует также отеку ткани, гидролизует фосфолипиды. Бета-токсин вызывает некроз ткани, обладает гемолитической и лецитиназной активностью. Выделены и другие токсины, обладающие некротическими и летальными свойствами, продуцируемые клостридиями газовой гангрены. Некоторые штаммы продуцируют энтеротоксин. Возбудители заболевания выделяют и ряд ферментов агрессии – коллагеназу, гиалуронидазу, дезоксирибонуклеазу, разрушающие соединительные ткани.

Разнообразна и антигенная структура клостридий. Она представлена соматическими О-антигенами. Жгутиковые Н- антигены имеют подвижные клостридии, а К-антигены – капсулообразующие. Однако перечисленные антигены бактериальных клеток не имеют диагностической значимости. При идентификации возбудителей газовой гангрены определяют антигенную структуру продуцируемых ими токсинов и на этом основании у каждого вида клостридий выделяют серотипы. Так, C. perfringens представлена 6 серотипами, а C. novyi – 4.

Вегетативные формы клостридий газовой гангрены малоустойчивы к воздействию факторов внешней среды и быстро погибают в присутствии свободного кислорода, при воздействии высокой температуры, солнечного света, дезинфицирующих веществ. В отличие от них споры обладают большей устойчивостью, но у различных видов она неодина-

84

кова. Например, споры C. perfringens при кипячении гибнут через 15–30 мин, C. septicum – через несколько минут, а C. novyi – через 1–2 ч.

Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, иммунитет

Газовая гангрена – раневая анаэробная токсикоинфекция, вызываемая несколькими возбудителями. При этом не только каждый из возбудителей может вызвать заболевание, но и в любом сочетании с другими. Естественная среда обитания клостридий газовой гангрены – кишечник теплокровных животных, особенно травоядных, и свиней, а также человека. Выделяясь с испражнениями, бациллы попадают в почву и в виде спор сохраняются в ней длительное время. Входными воротами для возбудителей газовой гангрены служат раны (особенно глубокие, полученные при осколочных ранениях, открытых переломах и др.). Благоприятной средой для клостридий являются некротизированные или поврежденные ткани. Вот почему больший процент заболеваний газовой гангреной отмечается на тех территориях, где ведутся военные действия. Газовая гангрена встречается и в мирное время при стихийных бедствиях, обрушениях зданий, автокатастрофах. Газовая гангрена отмечается и как осложнение после операций или абортов (обычно внебольничных). Вместе с почвой споры попадают в раны.

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 5 и более дней. Споры превращаются в вегетативные клетки, которые размножаются и начинают продуцировать токсины. Затем они проникают в здоровые ткани и вызывают характерные для газовой гангрены поражения. Клинические признаки заболевания: отеки, некроз мышечной и соединительной ткани, газообразование за счет ферментативной деятельности возбудителей. Общая интоксикация обу-

85

словлена действием микробных токсинов и продуктов тканевого распада, всасывающихся в кровь. В тяжелых случаях развивается сепсис.

Постинфекционный иммунитет изучен недостаточно. Полагают, что основную защитную роль играют антитоксины.

Микробиологическая диагностика

Основные методы диагностики газовой гангрены – бактериоскопический, бактериологический и биологический. Материалом для исследования служат отечная жидкость, некротизированные ткани, экссудат из раны, кровь. Бакте-

риоскопическое исследование проводят в мазках, окрашен-

ных по Граму, и в реакции иммунофлюоресценции (РИФ). Выделение чистой культуры при бактериологическом исследовании осуществляют путем посева исследуемого материала на питательные среды: Китта–Тароцци, кровяной агар, среду Вильсона–Блера (железо-сульфитный агар.). Чашки с посевами помещают в анаэростат, который затем ставят в термостат. Выделенные чистые культуры клостридий идентифицируют по морфологии, культуральным, биохимическим и биологическим свойствам. Тип продуцируемого ими токсина определяют методом биопробы на животных с использованием антитоксических сывороток. Ускоренными методами диагностики также является биопроба на животных с нативным материалом и антитоксическими антивидовыми сыворотками, газо-жидкостная хроматография, позволяющая обнаружить продукты жизнедеятельности клостридии газовой гангрены в исследуемом материале. Параллельно с этим проводят экспресс-диагностику: микроскопируют материал, ставят РИФ и делают посевы в среды Китта– Тароцци, Вильсона–Блера и молоко.

86

Лечение и профилактика

Для лечения газовой гангрены используют лошадиные поливалентные антитоксические сыворотки, содержащие антитела к токсинам, вырабатываемым различными возбудителями заболевания. После идентификации возбудителя лечение продолжают, вводя сыворотку против токсина данного вида клостридий. Одновременно используют антибиотики и сульфаниламидные препараты.

Профилактика газовой гангрены при ранениях также осуществляется введением поливалентной антитоксической сыворотки.

5.2. ВОЗБУДИТЕЛЬ СТОЛБНЯКА

Характеристика возбудителя

Clostridium tetani – возбудитель столбняка – грамположительная палочка, подвижная (перитрих), не образует капсулы, но формирует терминально расположенную спору. Диаметр споры превышает ширину вегетативной клетки и делает микроб похожим на барабанную палочку.

Тип дыхания – облигатно анаэробный. Клостридии столбняка культивируются на среде Китта–Тароцци, сахарном или кровяном агаре. Оптимальные условия роста: температура 37˚С, рН 7,0–7,9. При этом на среде Китта–Тароцци наблюдается легкое помутнение, на кровяном агаре – зоны гемолиза, а в столбике с сахарным агаром образуются хлопьевидные колонии. Возбудитель столбняка не ферментирует углеводы, не образует индола, но восстанавливает нитраты, разжижает желатину и медленно свертывает моло-

87

ко. C. tetani имеет типоспецифические Н-антигены, на основании которых выделяют 10 сероваров, и видоспецифические О-антигены. Антигенными свойствами обладает и экзотоксин, который определяет патогенез и клинику столбняка. Экзотоксин представляет собой белок и состоит из двух фракций – тетаноспазмина, поражающего нервные ткани и провоцирующего спазм поперечнополосатых мышц, и тетанолизина, разрушающего эритроциты и подавляющего фагоцитоз.

Вегетативные формы неустойчивы во внешней среде. При кипячении они погибают через 5 мин. Устойчивость спор очень велика. Они выдерживают действие дезинфектантов в обычных концентрациях свыше 12 ч, при кипячении погибают только через 1 ч. При автоклавировании при 120˚С в течение 40 мин споры сохраняют жизнеспособность.

Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, иммунитет

Столбняк – тяжелая раневая анаэробная токсикоинфекция с поражением двигательных клеток головного и спинного мозга с нервно-судорожным синдромом. Возбудитель столбняка обитает в кишечнике всех теплокровных животных, не причиняя им никакого вреда. Он выделяется с испражнениями, попадает в почву, где может сохраняться в виде спор десятилетиями и более, а при благоприятных условиях прорастать в ней и даже размножаться. Столбняком болеют люди и животные (особенно воспримчивы лошади и мелкий рогатый скот). От человека к человеку столбняк не передается. Возбудитель попадает в организм через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Входные ворота – раны (полученные часто в результате бытовых травм, практически незаметные и поэтому не требующие обращения за медицинской помощью), занозы, потертости, ожоги,

88

обморожения и более глубокие раны, полученные в результате серьезных ранений. Возможно инфицирование во время операций и родов, проведенных с нарушением асептики.

Так, столбняк у новорожденных может развиться при обработке пуповины с использованием нестерильных материалов. Отмечены случаи, когда при приеме родов вне медицинских учреждений, в антисанитарных условиях, невежественными людьми столбняк возникал при обработке пуповины золой, почвой, глиной и даже навозом, в которых содержались споры C. tetani. Летальность при этом составляла от

85 до 90%.

Инкубационный период составляет 6–14 дней, реже – 1–2 дня и иногда до 1 мес. и более. Возбудитель, попавший в рану в виде споры, превращается в вегетативную клетку, адгезируется и колонизируется в месте входных ворот и начинает продуцировать токсин. У человека столбняк протекает по нисходящему типу. Тетаноспазмин сначала вызывает спазмы жевательных мышц, затем развиваются спазмы мимических мышц (сардонический смех), а затем в процесс вовлекаются скелетные мышцы, что вызывает судороги всего тела. Больной лежит в «позе моста», опираясь на затылок и пятки с выгнутым дугой позвоночником (опистотонус). Сознание при этом остается ясным. Смерть наступает в результате асфиксии вследствие судорожного синдрома или паралича сердца. Столбняк относится к заболеваниям с высокой летальностью, и прогноз определяется выраженностью судорожного синдрома, быстротой его нарастания и общим состоянием организма.

Постинфекционный иммунитет изучен недостаточно,

но считают, что он не вырабатывается. Возможны повторные случаи заболевания.

89

Микробиологическая диагностика

Диагностику проводят обычно для подтверждения посмертного диагноза или в неясных случаях, а также при исследовании материалов, взятых из объектов внешней среды (перевязочный и шовный материал, почва и др.). Материал для исследования – раневое отделяемое, кусочки ткани, экссудаты, отделяемое пупочного канатика. От умерших исследуют кусочки органов и кровь. Используют бактериоскопический, бактериологический и биологический методы. При микроскопии обращают внимание на характерную морфологию возбудителя – в виде теннисной ракетки. Бактериологический метод включает посев материала для выделения чистой культуры анаэробных микроорганизмов с использованием жидких и плотных питательных сред (по методу Вейнберга или Цейсслера). Идентификацию проводят, определяя морфологические, культуральные, биохимические и токсигенные свойства микроорганизма. Для определения токсина используется биологический метод. Исследуемый материал делят на 2 части и к одной опытной добавляют антитоксическую противостолбнячную сыворотку, нейтрализующую токсин. Опытному животному вводят материал, обработанный антисывороткой, а контрольному – только исследуемый материал. При содержании в нем токсина контрольное животное погибает, а опытное остается живым.

Лечение и профилактика

Лечение столбняка проводят противостолбнячной антитоксической сывороткой или противостолбнячным иммуноглобулином человека с одновременным использованием антибиотиков.

Специфическая профилактика осуществляется планово. Для этого детям в возрасте 3–5 мес. вводят АКДС – адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакци-

90