Лечебное дело микро / книга / Частная микра более удобная

манчивое впечатление улучшения состояния. Развиваются параличи конечностей и черепных нервов. Больной погибает в результате паралича дыхательных и сердечно-сосудистых центров.

Лабораторная диагностика

Выделение вируса бешенства возможно при жизни больного из слюны и спинномозговой жидкости, но это трудновыполнимо на практике и диагноз ставят на основании клинических проявлений. Лабораторные методы диагностики применяют для подтверждения диагноза после смерти пациента. Проводят исследование срезов головного мозга для обнаружения телец Бабеша–Негри. С целью выделения вируса исследуемый материал (слюну или пораженные клетки мозга) вводят интрацеребрально (в мозг) белым мы- шам-сосункам, у которых развивается паралич конечностей, а затем наступает гибель. Наблюдение за животными ведут 28 дней. В случае, когда гибель наступает через 6–7 дней, делают вывод о наличии в исследуемом материале вируса бешенства. Антигены вируса выявляют в пораженных тканях в реакции иммунофлюоресценции.

Лечение и профилактика

Этиотропная терапия при бешенстве не разработана, поэтому основное внимание уделяется профилактике этого опасного заболевания. Для создания искусственного активного иммунитета применяют вакцины. Вакцинация проводится по эпидпоказаниям в очагах бешенства среди лиц, относящихся к группам риска (сотрудники ветеринарных диагностических лабораторий, собаководы, охотники и др.), а также всем лицам в случаях укусов, царапин или ослюнения их животными. Первая в мире вакцина против бешенства была создана Л. Пастером. Он разработал метод аттенуации

141

вируса, путем многократных пассажей «уличного вируса» через мозг кролика. В результате вирус утратил патогенность, но сохранил иммуногенные свойства. В настоящее время в нашей стране используют несколько вакцин отечественного и зарубежного производства. Наибольшее применение нашли вакцины: Рибавак-Внуково-32 (Россия); КОКАВ (Россия), в которых использован ослабленный инактивированный вирус бешенства, выращенный в культуре клеток почек сирийских хомячков. Вакцина Рабинур (Германия) содержит убитые вирусы бешенства, выращенные в культуре куриных фибробластов. Параллельно с вакциной пострадавшим от укусов вводят иммуноглобулин, полученный из сыворотки крови гипериммунизированных лошадей.

10.4. ВИРУС ПОЛИОМИЕЛИТА

Характеристика вируса

Возбудитель полиомиелита относится к роду Enterovirus, семейству Picornoviridae. Он представляет собой вирус, содержащий однонитевую нефрагментированную позитивную РНК, заключенную в белковую оболочку (капсид), состоящую из 60 субъединиц. Вирус имеет сферическую форму и кубический тип симметрии. Его размер составляет 28 нм. Название семейства, к которому относится возбудитель полиомиелита, произошло от слов pico – маленький и РНК. Капсид образован четырьмя белками, три из которых образуют его внешнюю поверхность, а четвертый – внутреннюю, с которой ассоциирована РНК вируса. Капсидные белки участвуют в распознавании клетки-хозяина и адгезии к ней. Ими обусловлена также иммуногенность вируса. По антигенным свойствам выделяют 3 типа вирусов полиомиелита

142

та не обладает гемагглютинирующими свойствами, но имеет РНК-транскриптазу и протеазу. Взаимодействие вируса с клеткой проходит в несколько стадий. Вначале вирусы адсорбируются на липопротеиновых рецепторах клетки, затем следует их проникновение путем виропексиса (за счет захвата клеточной мембраной и образования микровакуоли, которая впячивается внутрь клетки). Проникший в клетку вирус освобождается от капсида и геномная РНК клетки становится матрицей для синтеза информационной РНК (иРНК) и фонда вирионных РНК. В цитоплазме клетки-хозяина сначала синтезируется единый полипептид, который под действием ферментов распадается затем на отдельные фрагменты. Часть из этих фрагментов представляет собой капсомеры для построения капсидов, а остальные – внутренние белки и ферменты вируса. На следующей стадии в клетке происходит сборка образовавшихся структурных элементов и формирование вирионов. Клетка лизируется и из нее высвобождается несколько сотен вирионов. Один вирус, проникший в клетку, способен вызвать образование 150 000 новых вирионов.

Полиовирусы репродуцируются в первичных и перевиваемых культурах клеток. Возбудитель полиомиелита обладает относительно высокой устойчивостью во внешней среде. Вирусы выживают в воде в течение 100 дней, в испражнениях – до 6 мес., не теряя при этом патогенности. Длительно сохраняются при пониженной температуре, но погибают через 30 мин. при нагревании до 50–55˚C, устойчивы к этиловому спирту. Губительны для них воздействие УФ, хлорсодержащих дезинфицирующих веществ (хлорамин, хлорная известь), высушивания. Быстрота инактивации вируса в природе определяется совокупностью факторов (рН среды, концентрация NаСl , температура).

143

Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, иммунитет

Полиомиелит – антропоноз. Источником инфекции являются больные люди или носители. Последние, а также больные стертыми и легкими формами представляют особую опасность. Следует отметить, что до 200 бессимптомных форм приходится на 1 клинически выраженный случай. Пути передачи инфекции – алиментарный, водный и бытовой (через предметы обихода, грязные руки). Инкубационный период составляет от 9 до 12 дней, реже – до 1 мес. Механизм передачи фекально-оральный. В продромальном периоде болезни возможен также аэрозольный механизм передачи. Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки рта и носоглотки, в эпителии которых и происходит первичная репродукция вируса. Воспроизводство возбудителя проходит также в слизистой кишечника (пейеровых бляшках) и лимфоузлах глоточного кольца. Больные полиомиелитом выделяют вирусы еще в инкубационном периоде. Возбудитель обнаруживается в носоглотке через 36 ч, а в испражнениях – через 72 ч после заражения. В первую неделю болезни выделяется максимальное количество вирионов, постепенно уменьшающееся с течением времени.

Полиомиелит может протекать в 4 клинических формах – абортивной (малая болезнь), непаралитической (менингеальной), проявляющейся серозным менингитом; паралитической, инаппарантной (скрытой). У ряда больных вирусы могут проникать в кровь (вирусемия) и быстро разноситься по органам, попадая в печень, легкие, селезенку. Эту форму полиомиелита называют абортивной или «малой болезнью», которая заканчивается выздоровлением. В случае, когда вирусы преодолевают гематоэнцефалический барьер, они попадают в ткани мозга, где поражают клетки серого вещества передних рогов спинного мозга и ядра продолговатого мозга, приводя к разви-

144

тию вялых параличей и парезов. Такая форма полиомиелита носит название паралитической и приводит часто к летальному исходу или к пожизненной инвалидности. Эта форма самая тяжелая. После перенесенного полиомиелита длительного вирусоносительства не наблюдается, а период острого составляет

1–2 мес.

Любая из форм перенесенного полиомиелита обеспечивает пожизненный гуморальный иммунитет, обусловленный вируснейтрализующими антителами и клетками иммунной памяти. Высокие титры антител обнаруживаются в течение многих лет после заболевания.

Лабораторная диагностика

Исследуемым материалом в остром периоде заболевания служат ликвор, испражнения, смывы из носоглотки. Полиовирусы репродуцируются в первичных и перевиваемых культурах клеток. В практических лабораториях для диагностики используют серологический метод, позволяющий обнаружить в сыворотке крови больных антитела. С этой целью ставят РСК и ИФА с парными сыворотками, взятыми с интервалом 3–4 нед.

Лечение и профилактика

Специфическая терапия полиомиелита отсутствует. Лишь в самом начале заболевания используют специфический иммуноглобулин, несколько облегчающий состояние больного. Основное внимание уделяется ортопедическому режиму и гимнастике при параличах. Проводятся физиотерапия и массаж. Ведущую роль в профилактике полиомиелита играет вакцинация. В середине ХХ в. были созданы две первые вакцины. Инактивированная формалином убитая вакцина Дж. Солка и живая аттенуированная вакцина А. Себина из штаммов 1, 2, 3-го типа вируса. В нашей стране из аттенуи-

145

рованных вирусов полиомиелита, полученных А. Себиным в США, советские ученые М.П. Чумаков и А.А. Смородинцев в 1959 г. приготовили живую вакцину, которая вводится перорально. В настоящее время в России зарегистрировано несколько вакцин, произведенных в различных странах и разрешенных к применению. Среди них:

–вакцина полиомиелитная пероральная типов 1, 2, 3 , содержащая аттенуированные штаммы вирусов полиомиелита 3 типов:

–Имовакс Полио (ИПВ) – усиленная инактивированная вакцина, также содержащая вирусы всех 3 типов;

–Тетракокк – для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита. В ее состав входит вакцина ИПВ.

Наряду с указанными используются вакцины Гекса-

вак, Пентаксим и др. У разных типов вакцин есть свои положительные и отрицательные свойства. Так, недостаток убитой вакцины состоит в том, что, во-первых, она вводится троекратно. Кроме того, парентеральный способ введения такой вакцины не создает надежного местного иммунитета в кишечнике. Живые вакцины применяют перорально, обеспечивая тем самым не только общий, но и местный иммунитет. При этом из организма выводятся «дикие» штаммы вируса, циркулирующие в природе. Это положительный эффект использования живых вакцин. Однако при их применении возникает необходимость постоянно следить за генетической стабильностью вакцинных штаммов вируса. ВОЗ сформулировала задачу борьбы с полиомиелитом: «Человечество должно войти в третье тысячелетие новой эры без полиомиелита».

146

10.5. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Под названием «гепатиты» объединена группа заболеваний, общей для которых является основная мишень поражения – печень, где в цитоплазме клеток репродуцируются вирусы – возбудители инфекции, а также сходный симптомокомплекс. Вместе с тем, каждый из гепатитов вызывается различными вирусами и имеет не только этиологические, но эпидемиологические и патогенетические особенности.

На основании этиологии и эпидемиологии выделяют две разные группы вирусных гепатитов:

•энтеральные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи, часто с развитием эпидемий. Возбудителями таких гепатитов являются вирусы гепатитов А и Е;

•парентеральные гепатиты, механизм передачи которых реализуется при гемотрансфузиях, медицинских манипуляциях, сексуальных контактах и др. Возбудителями гепатитов этой группы являются вирусы гепатитов В, С, D.

10.5.1. ВИРУС ГЕПАТИТА А

Возбудитель гепатита А (HAV – Hepatitis A virus) от-

носится к семейству Picornoviridae, роду Hepatovirus. Геном вируса представлен однонитевой позитивной РНК, окруженной белковым капсидом в форме икосаэдра. Он образован 4 полипептидами и включает 32 капсомера. Суперкапсид отсутствует. Тип симметрии – кубический. Вирус имеет один специфический антиген. Выделены 7 геновариантов вируса, в том числе 4 от людей(1, 2, 3 и 7) и 3 (4, 5 и 6 ) – от обезьян. Взаимодействие вируса гепатита А с клеткой происходит так же, как и у всех энтеровирусов, и состоит из стадий адсорбции, проникновения, депротеинизации с выделе-

147

нием геномной РНК и последующей ее репликацией и формированием новых вирионов. Выход вирионов происходит путем «взрыва» и приводит к гибели клетки-хозяина.

По сравнению с другими энтеровирусами, возбудитель гепатита А более устойчив к внешним воздействиям. Так, при нагревании до 60˚С в течение 1 ч он лишь частично инактивируется, а погибает через 5 мин. лишь при температуре 100˚С. Он обладает высокой резистентностью к хлорсодержащим дезинфектантам. Этим объясняется его способность сохранять жизнеспособность в водопроводной воде. Вирус относительно устойчив к воздействию кислот, но чувствителен к формалину и УФ-излучению. Вирус способен выживать в различных водоемах от 12 нед. до 10 мес. Вирусы гепатита А плохо репродуцируются в культуре клеток. Эта проблема была решена только в 80-е г. ХХ в., когда удалось адаптировать вирус к перевиваемым клеткам почек зеленых мартышек и диплоидным клеткам человека. ЦПД (цитопатическое действие) вируса на клетку при его репродукции в ней не выявляется.

Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, иммунитет

Гепатит А (болезнь Боткина, инфекционный эпидемический гепатит) – одно из наиболее распространенных в мире антропонозных заболеваний с преимущественным поражением печени. Источником инфекции является человек с любой формой гепатита А. Пути передачи инфекции – алиментарный, водный, контактно-бытовой. Механизм передачи фекально-оральный. Вирус выделяется с фекалиями. Люди заражаются при употреблении воды и пищевых продуктов, инфицированных вирусом, а также при купании в загрязненных водоемах. Водные вспышки гепатита А встречаются в первую очередь в регионах с дефицитом питьевой воды и от-

148

сутствием или плохо налаженной системой водоснабжения и канализации, а также среди лиц с низкой санитарной культурой. Пик заболеваемости приходится на летне-осенний период. Вирус гепатита А является высокопатогенным и доза инфекции крайне невелика. Есть данные о том, что для возникновения заболевания достаточно попадания в организм одного вириона.

Входными воротами для вируса служат слизистые оболочки ротоглотки. Инкубационный период составляет от 15 до 50 дней (в среднем 28–30). Больной представляет опасность для окружающих уже со второй недели инкубационного периода. Максимальное количество вируса выделяют больные в первую неделю болезни. Часто гепатитом А болеют дети.

Попав в организм, возбудитель репродуцируется в эпителии слизистой оболочки тонкого кишечника и регионарных лимфоузлах, затем проникает в кровь, достигает печени. Здесь в цитоплазме клеток печени происходит его воспроизведение. Поражение гепатоцитов приводит к развитию желтухи. Вирусы с желчью попадают далее в просвет кишечника и выделяются с испражнениями. Гепатит А протекает обычно в острой форме и характеризуется последовательной сменой периодов – дожелтушного (продромального), желтушного (разгар заболевания) и периода реконвалесценции. Наряду с пациентами с желтушными формами гепатита А выявлено большое количество больных с безжелтушными и бессимптомными формами инфекции. В разгаре заболевания (желтушный период) моча приобретает темный цвет, проявляется желтушность склер, уздечки языка, мягкого нёба, обесцвечивается кал. Длительность этого периода около 2 нед. (реже – 30 дней). Период реконвалесценции 3– 6 мес.

Иммунитет после перенесенного заболевания длительный и напряженный. Он носит характер гуморального и

149

обусловлен вируснейтрализующими антителами и клетками иммунной памяти.

Лабораторная диагностика

Выделение вируса из фекалий возможно, но в практических вирусологических лабораториях этот метод не используется, так как в качестве биомодели выступают обезьяны, которые не обитают в естественных условиях в нашей стране, а содержание их в вивариях связано с рядом объективных трудностей. В диагностических целях используют серологические реакции – ИФА (иммуноферментный анализ), РИА (радиоиммунный анализ), позволяющие обнаружить нарастание титра Ig M в желтушном периоде и Ig G в периоде реконвалесценции. РНК вируса гепатита А обнаруживается в крови с помощью полимеразной цепной реакции

(ПЦР).

Лечение и профилактика

Этиотропная терапия гепатита А не разработана. Для специфической профилактики используется иммуноглобулин. Он обеспечивает защиту в течение 3–4 мес. и его применение разрешено не более 4 раз в течение жизни. Интервал между введением очередной дозы иммуноглобулина должен составлять не менее 1 года. Иммуноглобулиновая профилактика проводится обычно детям в дошкольных и школьных учреждениях в очагах заболевания в период предсезонного повышения заболеваемости. Лицам, имевшим контакт с больными гепатитом А, иммуноглобулин вводят не позднее 10–14 дней с момента контакта. Иммуноглобулин готовят из сыворотки плацентарной или абортной крови. Основной метод профилактики – вакцинация. Введение вакцин формирует активный иммунитет.

150