Лечебное дело микро / книга / Частная микра более удобная

возникает экссудативный назофарингит или носительство. Отсюда гематогенным путем менингококки разносятся по организму, вызывая менингит или менингококкцемию (сепсис), часто имеющие крайне тяжелое течение. Летальность при таких формах составляет 1,7–9,0%. Наибольшее количество заболеваний регистрируется у детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет.

Постинфекционный иммунитет при генерализован-

ных формах болезни гуморальный стойкий, напряженный, носит строго группоспецифический характер. Менингококконосительство рассматривается как естественная иммунизация «живой» вакциной. Новорожденные дети получают пассивный естественный иммунитет трансплацентарно от матери, который защищает их в течение 2–6 месяцев.

Микробиологическая диагностика

Материалом для исследования служат спинномозговая жидкость, кровь, слизь с задней стенки глотки. Микроскопически в окрашенных мазках (по Граму или метиленовой синькой) обнаруживают типичные диплококки внутри фагоцитов или внеклеточно. Посев на питательные среды (шоколадный агар, сложные среды с ристомициномили другими антибиотиками) производят сразу после взятия материала. Инкубируют в атмосфере с содержанием 5–10% углекислого газа, идентифицируют по морфологии, ферментативной активности, антигенной структуре (в реакции агглютинации на стекле).

Для обнаружения антител в сыворотке крови применяют реакцию пассивной гемагглютинации с эритроцитарными группоспецифическими диагностикумами, иммуноферментный анализ (ИФА).

21

Профилактика и лечение

С целью профилактики менингококковой инфекции применяют полисахаридную вакцину серогрупп А или А+С. В стадии разработки находится белково-полисахаридная вакцина из менингококков группы В. Разработана методика получения противоменингококковых иммуноглобулинов для профилактики и лечения менингита.

Для лечения используют антибиотики (пенициллин, левомицетин, рифампицин и др.).

1.3.2. ГОНОКОККИ

Характеристика возбудителя

Гонококки являются грамотрицательными диплококками, в типичных случаях имеют форму зерен кофе, вогнутыми сторонами обращены друг к другу. Имеют нежную капсулу и пили. Неподвижны, спор не образуют. Размер кокков 0,6–0,8х1,25–1,6 мкм. Для них характерен полиморфизм. Описаны диплококки с неодинаковыми по величине половинками, крупные, шаровидной формы, с вакуолями, сотовидные, мозаичные, нитевидные, очень мелкие пылевидные, L-формы и др., которые могут возникать под влиянием лекарственных препаратов и других факторов.

У гонококков обнаружено несколько плазмид, среди них R-плазмиды, одна из которых несет ген продукции β- лактамазы, что обеспечивает им устойчивость к пенициллинам.

Гонококки не размножаются на простых питательных средах, хорошо растут на средах с добавлением нативного белка (крови, сыворотки, асцитической жидкости и др.) и ви-

22

таминов, при рН 7,2–7,4. Оптимальная температура культивирования 36–37˚С. Аэроб, но отмечен более обильный рост во влажной камере в атмосфере с 5–7% CO2. При росте в жидких средах образуется нежная пленка на поверхности, а бульон остается прозрачным. На агаровых средах образуются нежные, выпуклые, круглые, блестящие, не пигментированные, почти прозрачные колонии размером 0,5–0,7 мм.

Гонококки в ферментативном отношении малоактивны. Разлагают глюкозу с образованием кислых продуктов без газа. Оксидазо- и каталазоположительны. Протеолитической активностью не обладают. Гемолизин не выделяют.

Антигенная структура гонококков неоднородна и легко изменяется под действием различных факторов. Различают следующие наиболее важные в антигенном отношении субстанции:

–липоолигосахариды (ЛОС) клеточной стенки, которые обеспечивают видовую антигенную специфичность и проявляют сильные иммуногенные свойства;

–антигены пилей, обладающие генетической вариабельностью, относятся к типовым антигенам;

–комплекс белков наружной мембраны, различие которых позволяет выделить 16 антигенных серотипов гонококков.

Капсула также обладает антигенными и иммуногенными свойствами.

Факторы патогенности гонококков представлены:

–адгезинами, функцию которых выполняют пили и фактор прилипания (протеин мутности – «ора»-протеин – от англ. opacity – мутность). Последний вместе с пориновым белком PorB обеспечивает инвазивные свойства гонококков, способствуя инвагинации его в эпителиальные клетки путем фагоцитоза;

–антифагоцитарными свойствами капсулы, маскирующей антигенные детерминанты клеточной стенки;

23

–эндотоксином, высвобождающимся при гибели гонококков и являющимся ЛПС клеточной стенки;

–синтезом протеазы, разрушающей Ig A на поверхности слизистых оболочек.

Устойчивость к факторам внешней среды у гоно-

кокка очень низкая. При повышении температуры до 50°С гибель наступает через несколько минут, при 100°С – мгновенно. Гонококки не переносят высыхания, охлаждения, действия прямого солнечного света. Во влажной среде могут сохранять жизнеспособность до суток. Дезинфицирующие вещества в обычных рабочих концентрациях вызывают их быструю гибель. Высокую чувствительность проявляют к антибиотикам пенициллинового ряда (за исключением штаммов с R-плазмидами), цефалоспоринам, фторхинолонам, макролидам. Гонококки естественно устойчивы к ристомицину, линкомицину, ванкомицину, полимиксину.

Патогенность для животных. Гонококки в естест-

венных и даже экспериментальных условиях не способны вызывать типичное заболевание у животных.

Эпидемиология, патогенез и клинические проявления, иммунитет

Гонококки являются возбудителями венерического заболевания только человека, передающегося главным образом половым путем и проявляющегося острым или хроническим гнойным воспалением мочеполовых органов. Болезнь известна под названием гонорея со времен выдающегося римского врача Галена (II в. н.э.). Внеполовой путь передачи возможен, но встречается крайне редко (инфицирование через общую постель, губки, полотенца и др.). Возможно заражение новорожденных во время родов от инфицированной матери с развитием острого воспаления конъюнктивы и роговой оболочки глаз – бленнореи.

24

Восприимчивость людей к гонококковой инфекции чрезвычайно высока. Гонореей чаще болеют мужчины, чем женщины, это соотношение составляет 2:1. Наиболее высокий уровень заболеваемости приходится на летне-осенние месяцы. На возникновение, распространение и течение гонореи большое влияние оказывают социальные факторы: уровень культуры и морали, материальное благосостояние, крепость семейных уз, половое воспитание и пр.

Входными воротами инфекции является цилиндрический эпителий уретры, шейки матки, конъюнктивы и прямой кишки. Прикрепившись к ворсинкам эпителия, гонококки проникают внутрь клеток путем эндоцитоза. В них образуются гигантские эндосомы, внутри которых гонококки активно размножаются, оставаясь недоступными действию антител, фагоцитов, антибиотиков. После инкубационного периода (2–4 дня) происходит гибель и слущивание эпителиальных клеток, нарушается процесс самоочищения слизистых оболочек. Развивается воспалительный процесс с обильной миграцией лейкоцитов, которые фагоцитируют гонококки, но не способны их переварить (незавершенный фа-

гоцитоз).

Заболевание проявляется обильными гнойными выделениями из мочеиспускательного канала, что сопровождается резями и болями при мочеиспускании.

Из места внедрения гонококки проникают в субэпителиальные ткани и различные отдаленные отделы мочеполового тракта, а также в кровь, с последующим диссеминированием и развитием артритов, эндокардита или гонококковой септицемии (очень редко).

В настоящее время различают гонорею мочеполовых органов (генитальную), экстрагенитальную (конъюнктивиты, проктиты и др.) и метастатическую. По давности заболевания выделяют свежую (до 2 мес.) и хроническую гонорею (свыше 2 мес.).

25

Иммунитет. После перенесенной гонококковой инфекции не формируется невосприимчивость к повторному заражению. Возможны повторные неоднократные заражения (ре- и суперинфекция). Образующиеся в процессе болезни антитела не обладают протективными свойствами.

Течение заболевания сопровождается развитием инфекционной аллергии, и обычно через 5–7 дней от начала болезни становится положительной внутрикожная проба с гонококковым антигеном.

Микробиологическая диагностика

Основными методами диагностики гонореи являются

бактериоскопический и культуральный. Материалом для ис-

следования является отделяемое уретры и цервикального канала шейки матки. Проводится многократная непосредственная микроскопия патологических субстратов с окрашиванием мазков по методу Грама и метиленовой синькой, постановка РИФ.

Для выделения культур используют шоколадный или сывороточный агар, в который добавляют линкомицин и полимиксин для подавления сопутствующей микрофлоры.

Серологические исследования в диагностике гонореи большого значения не имеют, так как слишком высока частота ложноположительных результатов. При хронических формах показано применение РНГА или РСК (реакция Бор- де–Жангу).

Перспективно использование ПЦР.

Лечение и профилактика

Для этиотропного лечения используют антибиотики, спектр которых определяют после проведения теста на антибиотикорезистентность методом «бумажных дисков».

26

Лица, перенесшие гонорею, находятся на диспансерном наблюдении 2 мес., в течение которого проводят контроль на установление излеченности путем проведения «провокаций».

Для лечения хронической и осложненной гонореи, а также для «провокаций» применяют гонококковую убитую вакцину, состоящую из 12 штаммов гонококков в физиологическом растворе, убитых нагреванием при температуре 56°С и консервированных фенолом. Ее не применяют для активной профилактики болезни, так как она не способна оказывать даже частичного защитного действия.

Для профилактики бленнореи всем новорожденным вводят в конъюнктивальный мешок 1–2 капли 30% сульфацила натрия или 1% раствора нитрата серебра.

27

Глава 2. ВОЗБУДИТЕЛИ ЗООНОЗНЫХ ИНФЕКЦИЙ

2.1. ВОЗБУДИТЕЛИ БРУЦЕЛЛЕЗА

Характеристика возбудителя

Бруцеллез вызывают бактерии, относящиеся к роду Brucella, в состав которого входят 6 видов. Наиболее патогенны для человека 3 вида, выделенные от различных животных: Brucella abortus (от крупного рогатого скота), Brucella melitensis (от мелкого рогатого скота), Brucella suis (от свиней). Все они представляют собой грамотрицательные мелкие неподвижные кокковидные палочки, не образующие спор, но способные при определенных условиях формировать капсулу.

По типу дыхания эти бактерии аэробы или микроаэрофилы, но Brucella abortus при первоначальном выделении нуждается в присутствии 5–10% углекислого газа.

Бруцеллы требовательны к составу питательных сред и относятся к медленнорастущим бактериям. Их культивируют на мясопептонном печеночном, сывороточнодекстрозном или кровяном агаре при рН 6,8–7,2 и температуре +370С. На плотных средах через 2–3 (иногда 4) недели вырастают мелкие, выпуклые прозрачные колонии S-формы. Наблюдается и диссоциация S-форм в R-формы. При росте на жидких средах вызывают равномерное помутнение. Бруцеллы можно культивировать и в желточном мешке куриного эмбриона.

Возбудители бруцеллеза обладают невысокой биохимической активностью. Они ферментируют ряд сахаров до кислоты без газа, расщепляют белки с выделением сероводорода, растут на средах с красителями.

28

Бруцеллы имеют высокоспецифичные антигены – А и М, соотношение которых у разных видов варьирует. Кроме того, у них выявлен термостабильный Vi-антиген.

Патогенность бруцелл обусловлена высокоинвазивным эндотоксином, гиалуронидазой, сильными аллергенными свойствами и способностью размножаться в клетках лим- фоидно-макрофагальной системы. Наиболее патогенными для человека являются штаммы вида Brucella melitensis.

Бруцеллы быстро погибают при воздействии прямых солнечных лучей, высокой температуры и дезинфектантов, но относительно долго выживают при пониженной температуре (11–130С) в почве – 4,5 мес., в воде – 3 мес. При тех же температурных условиях бруцеллы сохраняются в молоке свыше 270 дней, в сырах – до 1 года, а в замороженном мясе – до 5 мес. Сроки выживания в пищевых продуктах зависят не только от температуры, но и от влажности, консистенции и рН самого продукта.

Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, иммунитет

Бруцеллез – особо опасное зоонозное заболевание. Источник инфекции – больные животные, у которых наиболее часто эта болезнь проявляется в виде абортов либо протекает как хронический сепсис с поражением суставов и различных органов. До 95–97% заболеваний бруцеллезом в России вызвано бактериями вида melitensis, особенно если они переходят на крупный рогатый скот и становятся причиной его заболевания. Этот вид бруцелл наиболее патогенен для человека. В других странах в эпидемиологии бруцеллеза основную роль играют бруцеллы других видов. Человек заражается от больных животных алиментарным путем (при употреблении молока, молочных продуктов, мяса), контакт- но-бытовым и аэрогенным (обусловлен попаданием микроба

29

через верхние дыхательные пути с частичками шерсти, подстилки, земли, навоза при уходе за животными, разделке туш, при обработке животного сырья и производстве продуктов животного происхождения). В группы профессионального риска входят лица, работающие в животноводстве, на бойнях, мясокомбинатах и др. Больной человек не является источником инфекции. Возбудитель попадает в организм через поврежденную кожу или слизистые оболочки.

Продолжительность инкубационного периода составляет от 1 нед. до нескольких месяцев. Бруцеллы, проникшие в организм, захватываются фагоцитами и размножаются в них (незавершенный фагоцитоз), затем переходят в лимфоузлы и распространяются далее с током лимфы и крови, поражая селезенку, костный мозг, сосуды, лимфоузлы. Наблюдается выраженная аллергизация организма, которая приводит к развитию воспалительных изменений в органах (артритов, остеоартритов и др.). Бруцеллез имеет длительное течение (иногда до 10 мес.). В тяжелых случаях наблюдается поражение опорно-двигательной, нервной, сердечно-сосудистой систем, что может привести к длительной потере трудоспособности. При проведении этиотропного лечения болезнь обычно заканчивается полным выздоровлением. Поздняя диагностика и несвоевременно начатое лечение могут привести к переходу болезни в хроническую форму. Даже в результате эффективной терапии, после исчезновения всех клинических симптомов, в костном мозге, ретикуло-эндотелиальной системе могут остаться бруцеллы. При снижении уровня иммунной защиты, вследствие ряда причин (физические и эмоциональные перегрузки, переохлаждение, другие заболевания и т.д.) эти бруцеллы могут вызвать рецидивы через 1–2 мес. после выздоровления ив более поздние сроки.

Иммунитет после перенесенного заболевания перекрестный, обусловлен Т-лимфоцитами и макрофагами. Возможны повторные случаи заболевания.

30