Лечебное дело микро / книга / Частная микра более удобная

кающие в тяжелой форме, иногда приводят к летальному исходу. Характерной особенностью глубоких микозов является то, что они не передаются от человека или животного к человеку. Основной путь передачи – аэрогенный. Заражение происходит чаще всего при вдыхании с пылью спор грибов. Южно-американский бластомикоз передается при попадании возбудителя через поврежденные слизистые оболочки полости рта. Глубокие микозы носят характер эндемических заболеваний, поскольку их возбудителями являются грибы, обитающие обычно в определенных географических регионах, в почвах, загрязненных птичьим пометом (часто голубиным), а также испражнениями летучих мышей. Большинство глубоких микозов распространено в странах Южной и Латинской Америки, Канаде, на территории Африки и Австралии. Криптококкоз, споротрихоз и гистоплазмоз также эндемичны для этих стран, но в виде единичных случаев встречаются и на территории Европы.

Лабораторная диагностика

Исследуемым материалом для диагностики глубоких микозов служат мокрота, кровь, моча, спинномозговая жидкость, биоптаты из пораженных органов. Основные методы диагностики – микроскопический (микроскопия нативных препаратов, обработанных КОН, или мазков, окрашенных по Романовскому–Гимзе), культуральный (посев на среду Чапека или Сабуро с целью выделения и идентификации возбудителя), серологический (РСК, реакция агглютинации, РИФ, РИД, латекс-агглютинация). С целью выделения чистой культуры исследуемый материал можно также вводить внутрибрюшинно белым мышам (в некоторых случаях используют крыс, хомячков или морских свинок). Для диагностики ряда глубоких микозов применяется аллергический метод с

171

использованием соответствующих аллергенов. При гистоплазмозе ставят кожную пробу с гистоплазмином, при кокцидиоидомикозе – с кокцидиоидином и сферулином.

Лечение и профилактика

Для лечения глубоких микозов применяют противогрибковые антибиотики: амфотерицин В и его производные, кетоконазол (особенно для больных с иммунодефицитами). Специфическая профилактика глубоких микозов не разработана.

11.2. ПОВЕРХНОСТНЫЕ МИКОЗЫ

При поверхностных микозах поражаются кожа, ногти и волосы. Эти заболевания встречаются достаточно часто, но не вызывают развития воспалительных реакций и не представляют угрозы для жизни.

Все поверхностные микозы подразделяют на кератомикозы и дерматомикозы.

К кератомикозам относятся такие заболевания, как разноцветный и отрубевидный лишай, для которых характерно поражение рогового слоя эпидермиса и поверхности волоса.

При дерматомикозах грибы проникают глубже и вызывают повреждения эпидермиса, собственно кожи и волосяного стержня. Среди дерматомикозов наиболее часто встречаются трихофития, микроспория, эпидермофития.

Основные возбудители дерматомикозов – различные виды грибов родов Trichophyton, Microsporium, Epidermophiton.

Заражение происходит контактным путем при попадании гиф или конидий (спор), содержащихся на поражен-

172

ных волосах, коже или разрушающихся ногтевых пластинках, на мацерированную кожу. Развитию патогенных грибов способствуют повышенная влажность и кислотность, поэтому инфицирование часто происходит в банях, бассейнах. Источником заражения могут быть: почва, в которой обитают грибы; животные, а также больные люди, передающие возбудителей микозов здоровым людям при контакте. В частности, такое заболевание, как стригущий лишай, характеризующееся выпадением волос, и без своевременного лечения приводящее к тотальному облысению, чаще встречается у детей, которые заражаются при контакте с больными животными – кошками, собаками. Дерматомикозами нередко заболевают люди с повышенным потоотделением, поскольку грибы предпочитают кислые показатели рН среды. Возбудители могут передаваться и через некоторые бытовые предметы: (полотенца, расчески, ножницы, инструменты для маникюра и педикюра и др.).

В зависимости от локализации патогенных грибов и клинических проявлений заболевания выделяют дерматомикозы: волосистой части головы (стригущий лишай), бороды и усов (фавус, парша), тела (эпидермофития различных участков кожи тела), паховый дерматомикоз, эпидермофитию стоп (аналогична эпидермофитии верхних конечностей) и эпидермофитию ногтей (онхомикоз).

Лабораторная диагностика

Исследуемым материалом для диагностики поверхностных микозов служат пораженные кожа, ногти, волосы. Основные методы диагностики – микроскопический, выявляющий элементы грибов-возбудителей – мицелий, споры, и культуральный, позволяющий выделить чистую культуру при посеве на среду Сабуро.

173

Лечение и профилактика

Для лечения применяют местно противогрибковые (антимикотические) препараты, содержащие деготь, серу, иод, селен. Перечисленные средства дают лечебный эффект при неосложненных формах дерматомикозов. В ряде случаев используют антифунгальные (противогрибковые) антибиотики: гризеофульвин, клотримазол, микозолон, низорал. Специфическая профилактика не разработана.

11.3. ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ МИКОЗЫ

Возбудителями оппортунистических микозов являются условно-патогенные грибы, входящие в состав микробных сообществ организма человека. У здоровых людей они не вызывают заболевания. Их патогенность проявляется при нарушении иммунного статуса организма, длительного контакта с возбудителем и других условиях. Такие микозы наиболее часто вызывают дрожжеподобные рода Candida.

Кандидоз носит обычно характер эндогенной инфекции, поскольку грибы этого рода входят в состав нормофлоры организма человека и являются постоянными обитателями ротовой полости, ЖКТ, влагалища. Candida albicans, составляющая до 90% грибов рода Candida, обнаруживается и на коже. Нередко развитие кандидоза наблюдается на фоне приема антибактериальных антибиотиков, особенно широкого спектра действия, приводящего к гибели бактериальной флоры. В отсутствие конкурентов грибы начинают беспрепятственно размножаться и вызывают различные по характеру поражения.

174

Возбудители могут проникать в организм и экзогенно. Колонизация ребенка кандидами может происходить при родах и грудном вскармливании. Кандидоз передается и половым путем. К развитию болезни могут привести любые нарушения резистентности организма, а также изменения в составе нормофлоры.

Заболевание обычно начинается с поражения слизистых оболочек и кожи, на которых проявляются налеты творожистой консистенции белого или желтоватого цвета, но возбудитель может проникать далее в различные органы, и кандидамикоз продолжает протекать уже как глубокий микоз. Кандидамикоз может быть как острым, так и хроническим, с переходом от локальных в генерализованные формы. В последнем случае не исключены летальные исходы.

Лабораторная диагностика

Исследуемым материалом служат соскобы кожи и слизистых оболочек, а также биоптаты из пораженных органов. При поверхностных поражениях используют микроскопический и культуральный методы диагностики, позволяющие выявить и идентифицировать возбудителя. Грибы рода Candida могут быть представлены в виде так называемой «дрожжевой фазы» (овальных или круглых клеток, размножающихся почкованием) и «мицелиальной фазы» (цепочек удлиненных клеток, образующих псевдомицелий с беспорядочно расположенными бластоспорами). Для идентификации выделенной культуры используют тест-системы Auxacolor, Fungitest, с помощью которых определяют спектр используемых грибами сахаров. Применяют также панели для автоматических анализаторов.

Из серологических реакций используют иммунопреципитацию, латекс-агглютинацию и иммуноферментный метод. Определяют маннановый антиген в крови. Серодиагно-

175

стика, однако, не дает надежных результатов, так как существует носительство грибов рода Candida.

Для диагностики глубоких кандидозах используют ПЦР, а также кожную аллергическую пробу.

Лечение и профилактика

Лечение кандидоза проводится с использованием антифунгальных антибиотиков – нистатина, леворина, декамина, амфотерицина и др. В ряде случаев в лечебных целях применяют аутовакцины.

Следует обратить внимание на то, что действие антифунгальных препаратов, которые применяют при всех микозах, имеет свои особенности. Для большинства из них мишенью служит эргостерол (аналог холестерола человека), который входит в состав клеточной стенки грибов и сближает их с растениями. Эргостерол обеспечивает целостность мембраны, сохраняет ее барьерную функцию и деятельность ассоциированных с ней ферментов. Некоторые противогрибковые препараты непосредственно связываются с эргостеролом, а другие подавляют его синтез. В ряде случаев при применении фунгицидных антибиотиков образуются побочные токсические продукты, в частности сквалон, оказывающие ингибирующее действие на гриб. Недостаток эргостерола или его разрушение не дает возможности клеткам грибов воспроизводить дочерние, нарушает работу связанных с мембраной ферментов и делает клетку уязвимой к внешним воздействиям.

Действие антифунгальных препаратов направлено только против грибов и не затрагивает бактерии. Это обусловлено различиями в строении их клеточных стенок.

Специфическая профилактика кандидомикоза не разработана. Для предупреждения развития этого заболевания пациентам, которы длительно принимают антибактериаль-

176

ные антибиотики, особенно широкого спектра действия, одновременно назначают и противогрибковые, например нистатин.

К оппортунистическим микозам относятся также аспергиллез (возбудители – грибы рода Aspergillus), фикомикоз (возбудители – различные виды грибов родов Mucor, Rhizobium, Absidia) и пневмоцитоз, вызываемый грибом класса Blastomycetes.

Фикомикоз развивается обычно у людей со сниженной реактивностью (иммунодефицитами) и встречается довольно редко. Споры возбудителя проникают в организм аэрогенным или алиментарным путем. От человека к человеку это заболевание не передается. Возбудители проникают через стенки кровеносных сосудов легких, пазух носа, ЖКТ и размножаются в них, вызывая тромбоз. Заболевание протекает тяжело и прогноз не всегда благоприятный. Основные методы диагностики – микроскопический и культуральный. Исследуемый материал – биоптаты тканей, пораженных грибами. Специфическая профилактика не разработана. Лечение проводят хирургическими методами с одновременным использованием антимикотических антибиотиков( нистатин, амфотерицин В, интраконазол).

Пневмоцистоз возникает при проникновении в организм человека цистоподобных образований, состоящих из 8 грушевидных клеток гриба, объединенных в розетку. В природе пневмоцисты распространены среди животных (крыс, собак, мышей), но не вызывают у них заболевания. Цисты выделяются и попадают в воздух от животных и людей, которые являются носителями возбудителя. При вдыхании зараженного воздуха человек заболевает пневмоцитозом. Развитию заболевания способствует резко сниженный иммунитет. Особенно часто пневмоцитозом болеют лица с ВИЧинфекцией, для которых это заболевание нередко является одной из главных причин смерти, так как альвеолы заполня-

177

ются пневмоцистами и пенистым содержимым, что приводит к блокированию дыхания.

Основной метод диагностики – микроскопия биоптатов легочной ткани, полученных при пункции или в секционном материале. Культуральный метод отсутствует, так как возбудитель не растет на искусственных питательных средах.

Лечение проводят пириметамином и изотионатом пентамидина. Для лиц с незначительным снижением иммунного статуса применяют котримоксазол. Специфическая профилактика не разработана.

Защитные факторы и иммунитет при микозах

Среди факторов, защищающих макроорганизм от заболевания микозами, можно выделить естественные и специфические. Среди первых – разница в физиологических условиях для грибов и макроорганизма (рН, температура), конкуренция с представителями микрофлоры тела человека, целостность кожных и слизистых барьеров и наличие ряда противогрибковых веществ, выделяющихся на кожу и слизистые (трансферрин, лизоцим, церулоплазмин и др., комплемент). К специфическим факторам относятся иммунный фагоцитоз, сенсибилизированные Т-лимфоциты, антитела. Иммунитет после перенесенных микозов кратковременный и ненапряженный.

178

Глава 12. ПРОТОЗОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ

12.1. АМЕБИАЗ

Характеристика возбудителя

В кишечнике человека могут обитать несколько типов амеб, однако патогенной является лишь Entamoeba histolytica – представитель простейших класса Sarcodina. Она вызывает у человека кишечную инфекцию – амебиаз (амебную дизентерию), для которой характерно развитие распространенного язвенного колита и некротические поражения внутренних органов в виде амебных абцессов. Однако надо отметить, что инфицирование человека этим простейшим не всегда ведет к заболеванию. В ряде случаев амебы живут и размножаются в содержимом слепой кишки, не вызывая ни поражения кишечной стенки, ни нарушения функции кишечника. Такие лица являются здоровыми носителями E. histolytica.

Жизненный цикл E. histolytica состоит из двух стадий – вегетативной и стадии покоя (цистной). Вегетативная стадия представлена 4 формами – малой вегетативной (просветная, forma minuta), большой вегетативной (гематофаг, эритрофаг, forma magna), тканевой и предцистной. Они различаются по размерам клетки, степени подвижности, внутриклеточным включениям.

Клетки амебы округлой формы, различают экто- и эндоплазму с включениями или без таковых, дифференцированное ядро с равномерно расположенными по периферии зернами хроматина черного цвета и кариосомой в центре, движения осуществляются с помощью псевдоподий. Отличительной особенностью большой вегетативной формы (гематофаг, эритрофаг, forma magna) является включение в эндоплазму эритроцитов, тогда как у просветной формы в эн-

179

доплазме обнаруживают детрит, бактерии, зерна крахмала. В эндоплазме тканевой и предцистной форм включения отсутствуют. Вегетативные формы амебы крайне нестойки во внешней среде. В испражнениях они сохраняют жизнеспособность в течение 20–30 мин.

Стадия покоя представлена цистами различной степени зрелости, которые образуются в толстой кишке из предцистных форм. Цисты неподвижны, имеют округлую форму, их диаметр достигает 9–14 мкм, имеют двухконтурную оболочку и округлые ядра (от 1 у незрелых цист до 4 у зрелых), строение которых аналогично структуре ядер вегетативных форм. В незрелых цистах обнаруживаются гликогеновая вакуоль и хроматиновые тельца (запасы питательных веществ) в виде коротких тупоконечных палочек. Процесс перехода вегетативной формы в зрелую 4-ядерную цисту в нормально функционирующем кишечнике длится не менее 24 ч (нормальная ежедневная дефекация).

Высушивание и нагревание до 85ºС убивает цисты почти мгновенно. На коже рук человека цисты выживают до 5 мин., а в подногтевых пространствах – до 45 мин. Цисты при низких температурах сохраняются во внешней среде до 1 мес. Из дезинфицирующих растворов наиболее эффективным является раствор солянокислого эметина, в присутствии которого цисты погибают очень быстро. Именно цистам принадлежит основная роль в заражении человека амебиазом.

Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, иммунитет

Амебиаз – эндемичная антропонозная кишечная инфекция человека. Источником болезни являются цистоносители и больные с хронической формой болезни в период ремиссии. Выделение цист инвазированными лицами может

180