Лечебное дело микро / книга / Частная микра более удобная

кишечный тракт. Первичный аффект в месте входных ворот обычно отсутствует. Отсюда с током лимфы бактерии заносятся в ближайшие лимфатические узлы, в которых они бурно размножаются, так как фагоцитоз носит незавершенный характер, вызывая некротическое воспаление и увеличение, формируя первичный чумной бубон.

Если бактерии преодолевают этот лимфатический барьер, они гематогенно и лимфогенно заносятся в различные внутренние органы и отдаленные лимфатические узлы, где формируются многочисленные очаги инфекции. Развиваются септицемия и токсемия. Гематогенный занос чумных бактерий в легочную ткань приводит к развитию пневмонии (вторичная легочная чума), которая сопровождается интенсивным выделением возбудителя при кашле, чихании, разговоре.

Развитие инфекционного процесса при чуме определяется в основном локализацией входных ворот инфекции и активностью защитных реакций организма. Выделяют кожную, бубонную, септическую (первичную и вторичную), легочную (первичную и вторичную) и кишечную (редко) формы чумы. Первично септическая форма возникает при массивной заражающей дозе возбудителя. Первичная легочная форма развивается при воздушно-капельном механизме заражения от больного человека.

Инкубационный период продолжается 3–5 дней. Болезнь начинается остро с озноба и быстрого повышения температуры до высоких цифр. Выражены симптомы интоксикации и поражения ЦНС с развитием бреда и галлюцинаций. В дальнейшем присоединяются признаки, характерные для той или иной формы болезни. В тяжелых случаях появляются множественные петехии и геморрагии. Изменение их цвета до темно-багрового послужило основанием называть чуму «черной смертью». Септическая, легочная и кишечная формы часто заканчиваются летально на 4–5-й день болезни.

41

Кожная и бубонная формы имеют более благоприятное течение. Летальность при этих формах в настоящее время со-

ставляет 2,3–6,5%.

Постинфекционный иммунитет прочный пожизненный. Он обусловлен преимущественно клеточными механизмами, определенную роль играют и антитела. Фагоцитоз носит завершенный характер.

Микробиологическая диагностика

Основным методом диагностики чумы является бактериологический, на основании которого и ставится окончательный диагноз. При этом надо помнить, что чума – особо опасная инфекционная болезнь, при которой все манипуляции с исследуемым материалом должны проводиться в специализированных лабораториях, вакцинированным персоналом, обеспеченным противочумными костюмами. Материалом для исследования являются: отделяемое кожных язв, пунктат бубона, мокрота, слизь из зева, кровь, кусочки органов умерших людей и трупов животных и др. Идентификация выделенных культур проводится по общепринятым методикам с учетом характерной морфологии микроба, его культуральных свойств, чувствительности к чумному бактериофагу, ферментативной активности и чувствительности к антибиотикам. В качестве экспресс-метода применяют РИФ и серологические тесты – РПГА, реакции нейтрализации антител (РНат или РНаг) для выявления антигена FI, ИФА и др.

Используют биологический метод (заражение морских свинок и белых мышей) и метод ПЦР.

Для обнаружения антигенов возбудителя чумы ставят реакцию кольцепреципитации при исследовании павших грызунов в природных очагах.

42

С целью ретроспективной диагностики применяют методы, направленные на выявление антител в сыворотке крови: реакцию агглютинации, РСК, РНГА, ИФА, РНаг и др.

Лечение и профилактика

Для лечения чумы применяют антибиотики группы аминогликозидов (стрептомицин, амикацин, гентамицин и др.), тетрациклины, рифампицин, левомицетин, фторхинолоны и др.

Профилактика чумы проводится с учетом системы мер, рекомендованных Международными медико-санитарными правилами и Международной конвенцией по профилактике чумы, что обеспечивает санитарную охрану территории России от завоза и распространения чумы и возникновения заболеваний в эндемичных очагах. В РФ эти мероприятия осуществляют специализированные противочумные институты и станции.

Специфическую профилактику проводят по эпидпоказаниям. Применяют живую вакцину из аттенуированного штамма EV. Этот штамм был выделен в 1946 г. от ребенка, погибшего от чумы на о. Мадагаскар. Вакцина вводится накожно, подкожно, перорально и аэрозольно. При необходимости показана ревакцинация через 6 мес. Надо иметь в виду, что вакцина не предохраняет от легочной формы чумы.

2.4. ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУЛЯРЕМИИ

Туляремия – острое инфекционное зоонозное природ- но-очаговое заболевание, характеризуется лихорадкой, интоксикацией, увеличением лимфатических узлов и поражением

43

различных внутренних органов с образованием специфических гранулем.

Характеристика возбудителя

Возбудитель туляремии – Francisella tularensis был выделен в 1911 г. американскими исследователями Дж. МакКоем и Ч. Чепиным от земляных белок с проявлениями чумоподобной лихорадки в районе озера Туляре (штат Калифорния). Позднее (1928 г.) он был детально изучен американским бактериологом Э. Френсисом, который установил роль кровососущих насекомых в возникновении лимфоаденопатий неясной этиологии у людей.

F. tularensis – мелкие кокковидные полиморфные палочки размером 0,1–0,5 мкм, неподвижные, спор не образуют. В организме теплокровных животных могут образовывать нежную капсулу. Грамотрицательные.

Строгие аэробы, не растут на простых питательных средах. Хорошо размножаются на средах, содержащих куриный желток, цистеин, тиамин, глюкозу, дефибринированную кровь или сыворотку кролика при рН 6,8–7,4. Одной из лучших является свернутая желточная среда Мак-Коя, дополненная 10% крови кролика. Культивируют при температуре 36–37˚С. Колонии очень мелкие, в виде капелек беловатого цвета с голубоватым отливом, появляются через 3– 6 дней. Форма их круглая, край ровный, поверхность гладкая блестящая (S-формы).

Францизеллы хорошо размножаются в желточном мешке куриных эмбрионов.

Бактерии ферментируют глюкозу, мальтозу, левулезу, маннозу до кислоты. Белки разлагают с образованием сероводорода.

F. tularensis дифференцируют на эколого-географи- ческие подвиды: неарктический, среднеазиатский и голарктический на основании различий в биохимической активности,

44

степени патогенности для человека и животных, чувствительности к некоторым антибиотикам. На территории России распространен голарктический подвид.

Антигенная структура. F. tularensis содержит сома-

тический О-антиген и оболочечный Vi-антиген. С последним связаны вирулентность и иммуногенность. Такие бактерии образуют колонии S-формы. При утрате Vi-антигена бактерии образуют колонии в R-форме.

Патогенные свойства возбудителя туляремии связаны с оболочечным антигенным комплексом и эндотоксином.

Патогенность для животных. К возбудителю туля-

ремии высоко восприимчивы теплокровные животные. Он поражает более 140 видов млекопитающих, особенно грызунов, зайцев, насекомоядных. Введение одной бактерии лабораторным животным вызывает смертельное септическое заболевание через 6–10 дней.

Устойчивость к факторам внешней среды высокая.

При низкой температуре во влажной почве бактерии сохраняются до 5 мес, в воде – до 9 мес, в трупах животных – до 6 мес. При 20–30˚С в зерне и сене сохраняют жизнеспособность до 20 дней. Обычные дезинфектанты убивают их через 10–15 мин. К ультрафиолетовым лучам не стоек. При кипячении гибнут практически мгновенно, при 60˚С – через

20 мин.

Эпидемиология, патогенез, клинические проявления,

иммунитет

Резервуаром возбудителей туляремии являются дикие мелкие млекопитающие (более 100 видов грызунов), которые выделяют бактерии с мочой, заражая воду и окружающую среду. Передача возбудителя в популяции грызунов осуществляется главным образом алиментарно или трансмиссивно. Переносчиками инфекции являются кровососущие насеко-

45

мые (иксодовые и гамазовые клещи, блохи, слепни, комары, москиты).

Человек заражается в природных очагах инфекции от больных животных (особенно часто от инфицированных грызунов) или объектов внешней среды. Пути заражения: контактный (через слизистые оболочки глаз и поврежденную кожу), алиментарный (через инфицированную воду и пищевые продукты), воздушно-пылевой и трансмиссивный (при укусе переносчиков). Природные очаги туляремии широко распространены в умеренной климатической зоне и приурочены к разнообразным ландшафтам.

Восприимчивость человека всеобщая и исключительно высокая. Для развития заболевания достаточно 25 бактерий. Работа с материалом от больных связана с большим риском для медицинских работников и предъявляет особые требования к оснащению лабораторий, квалификации и защите персонала. Однако передачи инфекции от человека к человеку не отмечено.

В месте входных ворот возбудителя туляремии развивается первичный аффект, откуда по лимфатическим путям он проникает в лимфатические узлы, вызывая их воспаление

иформирование туляремийных бубонов. Из этих очагов возбудитель периодически проникает в лимфо- и кровоток, заносится в печень, селезенку, легкие, костный мозг и другие органы, вызывая вторичные поражения. Являясь факультативными внутриклеточными паразитами, францизеллы выживают и активно размножаются в мононуклеарных фагоцитах. В крови бактерии частично погибают, выделяя эндотоксин

ивызывая сенсибилизацию организма с развитием специфической аллергии уже на 3–5-й день болезни, которая сохраняется после выздоровления в течение многих лет. В неосложненных случаях происходит обратное развитие пораженных лимфатических узлов и выздоровление больного с формированием стойкого и длительного иммунитета, который носит клеточноопосредованный и гуморальный характер.

46

Туляремия – острое лихорадочное заболевание токси- ко-аллергического характера. Симптомы в значительной степени зависят от путей передачи, входных ворот и формы инфекции. Различают язвенно-бубонную, глазобубонную, легочную, абдоминальную, генерализованную и другие формы туляремии.

Инкубационный период составляет 5–7 дней. Болезнь начинается остро. Температура тела повышается до 38–40˚С. Характерны слабость, головная боль, мышечные боли, нарушение сна, повышенная потливость, отсутствие аппетита, сыпь на коже. Лимфатические узлы увеличены, болезненны, могут нагнаиваться.

Течение болезни обычно доброкачественное, летальные исходы наблюдаются редко. Продолжительность болезни 1–3 мес.

Постинфекционный иммунитет напряженный, продолжительный, обусловлен Т-лимфоцитами и макрофагами, а также антителами.

Микробиологическая диагностика

Основные методы диагностики туляремии, применяемые в клинических лабораториях, – серологические и аллергические.

Постановка кожно-аллергических проб (внутрикож-

ных и накожных) с тулярином используется для ранней и ретроспективной диагностики болезни. Учет реакций проводят через 42–48 ч. При положительной реакции вокруг места введения препарата появляется зона инфильтрации не менее 5 мм в диаметре.

Для серологической диагностики используют РПГА, развернутую РА с туляремийным диагностикумом, РСК, ИФА, РНИФ с целью обнаружения антител.

Биологический и бактериологический методы исполь-

зуют только в специализированных лабораториях особо

47

опасных инфекций. Выделяют и идентифицируют возбудителя после заражения исследуемым материалом морских свинок или белых мышей. Животные погибают на 3–6-е сутки. Культуру от биопробных животных выделяют на жел- точно-агаровые и другие среды, элективные для туляремийной бактерии. Прямые посевы материала от больных на питательные среды обычно безуспешны.

Для экспресс-диагностики туляремии применяют РИФ с люминесцирующими туляремийными иммуноглобулинами для обнаружения в исследуемом материале живых или нежизнеспособных бактерий.

Разработана ПЦР для выявления ДНК возбудителя в исследуемом материале и объектах внешней среды.

Лечение и профилактика

Для лечения применяют антибиотики групп аминогликозидов (гентамицин, амикацин, нетилмицин и др.), тетрациклина (доксициклин), рифампицин и др.

Профилактика туляремии складывается из контроля за природными очагами, вакцинации людей групп риска и санитарно-просветительской работы среди населения природных очагов. В природных очагах проводят систематическое наблюдение за численностью грызунов, переносчиков и их инфицированностью.

Вакцинацию проводят по эпидпоказаниям. Применяют высокоэффективную живую накожную туляремийную вакцину, разработанную отечественными учеными Н.А. Гайским и Б.Я. Эльбертом. Эта вакцина обеспечивает формирование искусственного активного иммунитета продолжительностью до 5 лет.

48

Глава 3. ВОЗБУДИТЕЛИ КАПЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

3.1. ВОЗБУДИТЕЛЬ КОКЛЮША

Характеристика возбудителя

Bordetella pertussis – возбудитель коклюша, относится к роду Bordetella, включающему несколько видов, 3 из которых патогенны для человека. Бордетеллы – грамотрицательные мелкие палочки овоидной формы (коккобактерии), не образующие спор. Располагаются поодиночке, попарно и в виде коротких цепочек. В материале, выделенном от больных, и в молодых культурах обнаружены капсулы.

Облигатные аэробы. Оптимальная температура для развития 35–36˚С, рН–7,2. Не растут на простых питательных средах и требуют добавления крови, альбуминов, древесного угля для адсорбции образующихся в процессе их роста жирных кислот, являющихся ингибиторами бордетелл.

Биохимическая активность низкая. Они не расщеп-

ляют сахара и белки, не восстанавливают нитраты, но обладают каталазной активностью и гемолитическими свойствами.

B. pertussis – медленнорастущий микроорганизм. Колонии формируются на 3–4-й день после посева. Морфология колоний меняется в зависимости от условий культивирования и времени роста. Свежевыделенные культуры образуют мелкие, выпуклые колонии с гладкой блестящей поверхностью, похожие на капельки ртути. Это колонии в S-форме (фаза 1). При дальнейшем выращивании они проходят две промежуточные фазы – 2 и 3 с постепенным изменением морфологических признаков и образуют R-формы (фаза 4). На жидких средах микроорганизм вызывает диффузное помутнение с плотным осадком на дне.

49

Антигенная структура бактерий рода Вordetella

представлена комплексом антигенов, среди которых выявлены 14 термолабильных агглютиногенов. Общий антиген для всего рода – 7. Видовым для B. pertussis является агглютиноген 1, но имеются также 2 и 3. Помимо агглютиногенов у возбудителя коклюша выявлен также гемагглютинин, протективный антиген. Для диагностики заболевания значение имеют только агглютинины. Антигенные свойства могут изменяться при культивировании.

Возбудитель коклюша продуцирует несколько токсинов. Главный фактор патогенности – термолабильный экзотоксин белковой природы (КТ – коклюшный токсин), имеющий тропизм к нервной и сосудистой ткани. Под его действием некротизируются клетки эпителия слизистой оболочки и раздражаются кашлевые рецепторы. Эндотоксин – липополисахарид термостабильный, оказывает общетоксическое и сенсибилизирующее действие. Трахеальный цитотоксин нарушает движение ресничек эпителия, в результате чего в легких скапливаются слизь, бактерии и возникают приступы кашля. B. pertussis продуцирует также дермонекротический токсин и имеет фактор колонизации. Весь комплекс токсических субстанций обусловливает клиническую картину коклюша.

Бордетеллы очень неустойчивы во внешней среде. Они быстро погибают при воздействии как высоких, так и назких температур, УФ, дезинфектантов. В высохшей мокроте сохраняются несколько часов.

Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, иммунитет

Коклюшем болеют только люди, чаще в возрасте до 10 лет. Особенно опасно это заболевание для грудных детей. Источники инфекции – больные с типичной или стертой

50