Лечебное дело микро / книга / Частная микра более удобная
.pdfформой коклюша. Путь передачи – воздушно-капельный. Входные ворота – верхние дыхательные пути. Инкубацион-
ный период – от 2 до 14 дней (чаще 5–8 дней). Попадая на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, возбудитель размножается и далее распространяется по бронхиолам, альвеолам и бронхам. В начале заболевания отмечаются невысокая температура, небольшой насморк и кашель. Токсины способствуют некротизации эпителия слизистой, в результате чего раздражаются кашлевые рецепторы. В продолговатом мозге, куда поступают сигналы, формируется очаг возбуждения. Возникают тяжелые приступы кашля (от 5 до 50 приступов в сутки). Заболевание длится до 2 месяцев.
После выздоровления формируется стойкий, напряженный иммунитет. Повторные случаи заболевания крайне редки.
Микробиологическая диагностика
Основные методы диагностики – бактериологический и серологический. Бактериологический метод позволяет вы-
делить возбудителя в первые 3 нед. от начала заболевания. Основной материал для исследования – слизь, взятая с задней стенки глотки, оседающая там при кашле. Используется также и «метод кашлевых пластинок». Для этого во время приступа кашля чашку Петри с питательной средой подносят на расстояние 10–12 см и держат некоторое время, чтобы слизь из дыхательных путей осела на поверхности агара.
Для культивирования используют среды Борде–Жангу (картофельно-глицериновый агар с кровью) или казеиновоугольный агар (КУА). На 2–3-и сутки из колоний выделяют чистую культуру, дифференцируют возбудителя коклюша от других бордетелл и определяют его серовариант. Для ускоренной диагностики используют ПЦР (полимеразную цеп-
ную реакцию). Для ретроспективной диагностики и диагно-
51
стики в позднем периоде болезни применяют серологический метод. Ставят реакцию агглютинации с парными сыворотками для определения антител в сыворотке крови больных.
Лечение и профилактика
Для лечения коклюша используют антибиотики (наиболее часто эритромицин), которые дают эффект в начальном катаральном периоде заболевания. Эритромицин применяют и для профилактики коклюша среди контактных лиц.
Плановая профилактика у детей проводится в возрасте 3 месяцев с последующей ревакцинацией в 1,5 года введением адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины АКДС, содержащей убитые коклюшные бактерии. Используется также и убитая коклюшная вакцина. Разработаны новые химические вакцины, дающие более длительную защиту и не содержащие веществ, вызывающих побочные реакции.
3.2. ВОЗБУДИТЕЛЬ ДИФТЕРИИ
Характеристика возбудителя
Возбудитель дифтерии – Corinebacterium diphtheriae
относится к коринеформным бактериям рода Corinebacterium и представляет собой прямые или слегка изогнутые палочки. Встречаются также нитевидные и ветвящиеся клетки. Спор и капсул не образуют, имеют шаровидные вздутия на концах клетки, заполненные питательными веществами – полиметафосфатами. Коринебактерии грамположительны, но основным способом окраски является метод Нейссера, при котором палочки окрашиваются в желтый, а зерна волютина – в темно-коричневый цвет. После деления клетки могут распо-
52
лагаться одиночно или в виде букв V, L и наподобие иероглифов.
Возбудитель дифтерии – факультативный анаэроб, но хорошо растет при свободном доступе воздуха.
Для роста коринебактерий дифтерии необходимо добавление в питательные среды гемолизированной крови различных видов животных или нормальной лошадиной сыворотки. Выделяют 3 биотипа (культурально-биохимических варианта) Corinebacterium diphtheriae, вызывающих различ-
ные по степени тяжести заболевания дифтерией: gravis (тяжелый), mitis (облегченный) иintermedius (промежуточный). Бактерии этих биотипов отличаются по морфологии клеток, характеру роста на питательных средах и биохимической активности. Так, для биотипа gravis характерна R-форма колоний, а для mitis – S-форма.
Наибольшую ферментативную активность проявляет gravis, разлагающий до кислоты глюкозу, мальтозу, крахмал, декстрин, гликоген. Биотип mitis разлагает только глюкозу и сахарозу. Название intermidis (промежуточный) соответствует ферментативной активности этого биотипа. Он разлагает большее количество сахаров, чем mitis, но уступает gravis. Все три биотипа образуют сероводород из цистина и редуцируют нитраты.
Возбудители дифтерии лизируются различными типовыми фагами и это свойство используют для определения источника инфекции (проводят фаготипирование выделенных штаммов).
Коринебактерии обладают большим разнообразием соматических антигенов, среди которых есть термостабильные и термолабильные компоненты. Первые обладают групповой специфичностью, представлены полисахаридами и поверхностными липидами. Встречаются у многих коринебактерий. Термолабильные антигены содержат белки и ха-
рактерны только для Corinebacterium diphtheriae. Они счита-
53
ются типоспецифическими, однако серотипирование возбудителей дифтерии не проводят, так как многие штаммы дают спонтанную агглютинацию.
Возбудители дифтерии хорошо переносят низкие температуры, но погибают при температуре +60˚С через 15– 20 мин., а при кипячении – через 2–3 мин. Дезинфицирующие растворы уничтожают их в течение 5–10 мин. В высохшей слизи, слюне, в пыли возбудители сохраняют жизнеспособность до 2 мес.
К факторам патогенности коринебактерий дифтерии относятся факторы адгезии, роль которых играют, повидимому, компоненты клеточной стенки. Они продуцируют также гиалуронидазу, нейраминидазу, протеазу. Основный фактор патогенности – экзотоксин (гистотоксин), который образуют только токсигенные штаммы коринебактерий. Токсин состоит из 2 компонентов – А и В. Продукция экзотоксина детерминируется tox-геном, который соединен в бактерии с умеренным бактериофагом и может быть передан нетоксигенным штаммам (фаговая конверсия). Это доказано в опытах in vitro и в экспериментах на животных и куриных эмбрионах. Полагают, что аналогично происходит превращение нетоксигенных штаммов в токсигенные и в организме человека. Токсин обладает и антигенными свойствами. При обработке формалином он утрачивает токсические свойства, но сохраняет иммуногенные. Коринебактерии дифтерии обладают «корд-фактором», обеспечивающим их устойчивость к фагоцитозу.
Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, иммунитет
Дифтерия – острая антропонозная токсикоинфекция. Источником инфекции являются больные люди и бактерионосители, в том числе здоровые носители. Восприимчивость
54
к дифтерии высокая. Пути передачи – воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактно-бытовой (через предметы, которыми пользовался больной или бактерионоситель). Возбудитель дифтерии проникает через слизистые оболочки различных органов или через поврежденную кожу. Чаще поражаются зев, нос, гортань, реже – ухо, глаза, слизистые половых органов и кожа.
Инкубационный период – от 2 до 10 дней. Заболевание начинается с повышения температуры, боли при глотании. На пораженных слизистых оболочках развивается фибринозное воспаление и образуются серозные пленки, плотно связанные с подлежащей тканью. Попытки отделения таких пленок вызывают кровотечения. Экзотоксин поражает клетки эпителия, а затем близлежащие кровеносные сосуды, что приводит к развитию местного отека. При дифтерии зева отек слизистой гортани и голосовых связок может вызвать асфиксию, в результате которой наблюдаются даже летальные исходы. Ранее от асфиксии погибало от 50 до 60% больных, особенно детей. Токсин, распространяясь в организме, поступает в кровь и вызывает общую интоксикацию. При этом поражаются сердечно-сосудистая и нервная системы, почки, надпочечники.
Постинфекционный иммунитет прочный, стойкий,
носит преимущественно антитоксический характер. Менее значим антимикробный иммунитет, хотя образуются антитела и к антигенам бактериальной клетки. Повторные заболевания дифтерией крайне редки. Периодически через 5–7 лет регистрируется увеличение случаев дифтерии. Они обусловлены наличием неимунной части населения, которому по ряду причин не были сделаны своевременно профилактические прививки. Другая причина заключается в том, что антигенная структура у возбудителей дифтерии неоднородна и могут появляться новые антигенные варианты, вытесняющие прежние.
55
Микробиологическая диагностика
Основной метод диагностики – бактериологический. Материал для исследования – слизь из носа и зева, пленки со слизистой оболочки, отделяемое с пораженных участков. Посев производят на теллуритовые сывороточные или кровяные среды и на среды со свернутой сывороткой (среды Ру или Леффлера). Выделенную чистую культуру идентифицируют по морфологическим, культуральным и биохимическим свойствам. Проводят фаготипирование с целью определения источника инфекции. Токсигенность выделенной культуры проверяют в реакции преципитации с антитоксической сывороткой методом иммунодиффузии в агаре.
Лечение и профилактика
Специфический препарат для лечения – противодифтерийная антитоксическая сыворотка, нейтрализующая основной фактор патогенности – дифтерийный экзотоксин. Поскольку такая сыворотка приготовлена путем иммунизации лошадей дифтерийным анатоксином, в ней содержатся белки, чужеродные для человека. Чтобы избежать осложнений, такую сыворотку вводят дробно по методу Безредки. Для лечения больных и санации бактерионосителей используют антибиотики, предварительно определяя чувствительность к ним выделенного штамма.
Профилактика дифтерии является плановой и массовой. Первую иммунизацию проводят детям в 3-месячном возрасте с последующей ревакцинацией. С этой целью используют различные варианты вакцин, основным содержимым которых является анатоксин. Наиболее часто для профилактики дифтерии в детском возрасте используется комбинированная вакцина АКДС (адсорбированная коклюшно- дифтерийно-столбнячная вакцина). Лиц, перенесших ранее коклюш или привитых коклюшной вакциной, иммунизируют
56
дифтерийно-столбнячным или дифтерийным анатоксином. Для экстренной профилактики дифтерии среди контактных лиц применяют антитоксическую сыворотку.
57
Глава 4. ВОЗБУДИТЕЛИ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
4.1. САЛЬМОНЕЛЛЫ
Бактерии рода Salmonella семейства Enterobacteriaceae
получили свое название в честь американского бактериолога Д. Сальмона. В настоящее время это большая группа грамотрицательных бактерий, различающихся как по физиологическим признакам и антигенной структуре, так и по клиникоэпидемиологическим характеристикам. Выделяют:
•сальмонеллы тифо-паратифозной группы, являющиеся возбудителями брюшного тифи и паратифов А и В;
•сальмонеллы – возбудители пищевых токсикоинфекций (сальмонеллезов).
Общая характеристика сальмонелл
Сальмонеллы мелкие палочки с закругленными концами, длиной 1–3 мкм и 0,5–0,8 мкм шириной, подвижные перитрихи, спор и капсул не имеют. Могут образовывать фильтрующиеся и L-формы.
Сальмонеллы относятся к факультативным анаэробам, хорошо растут на простых питательных средах с рН 7,2–7,4 при температуре 37˚С. На МПБ они дают диффузное помутнение, на МПА образуют гладкие полупрозрачные голубоватые колонии диаметром 2–4 мм (S-формы). На дифференциально-диагностических средах Эндо, Левина, Плоскирева образуют бесцветные колонии, так как не ферментируют лактозу, на висмутсульфитном агаре (среда Вильсона–Блера) – колонии черного цвета. Элективные среды содержат желчь: среда Рапопорт, 10% желчный бульон.
58
Сальмонеллы довольно устойчивы к действию факторов внешней среды. В воде, почве и при благоприятных условиях температуры, влажности, инсоляции и др. они выживают до 3–9 мес. На овощах и фруктах – 5–10 дней, в масле, сыре, мясе, хлебе – 1–3 мес. При нагревании до 57˚С сальмонеллы погибают через 45 мин, при кипячении – мгновенно. Они высокочувствительны к действию 0,3% раствора хлорной извести, погибая через 30 мин. Хлорамин убивает их через 1 ч.
Антигенная структура сальмонелл представлена О- антигенами (соматическими) и Н-антигенами (жгутиковыми). У некоторых из них обнаружены К-(капсульные) и Vi-антигены (антигены вирулентности). На основании антигенной структуры сальмонелл Ф. Кауфман и П. Уайт разработали классификацию, согласно которой сальмонеллы разделены по О-антигену на 65 серогрупп, включающих более 2300 сероваров. Специфичность О-антигенов обусловлена поверхностным ЛПС. В каждой серогруппе принадлежность к конкретному серовару определяется жгутиковыми Н-антигенами. Анализ антигенной структуры сальмонелл является необходимым этапом их идентификации.
4.1.1. ВОЗБУДИТЕЛЬ БРЮШНОГО ТИФА
Брюшной тиф – острое инфекционное заболевание человека, характеризующееся бактериемией, интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатического аппарата с образованием язв в тонком кишечнике.
Характеристика возбудителя
Возбудитель болезни – Salmonella typhi – впервые был обнаружен в 1880 г. немецким гистологом К. Эбертом при
59
микроскопии срезов селезенки, мезентериальных узлов и пейеровых бляшек умерших людей. Немецкий бактериолог Г. Гаффки в 1884 г. выделил возбудителя в чистой культуре, доказал его специфичность и дал подробную характеристику ферментативных свойств.
Возбудитель брюшного тифа имеет форму палочки с закругленными концами, длиной 1–3 мкм и шириной 0,5– 0,8 мкм. Это подвижные перитрихи, спор и капсул не имеют. У них обнаружены пили, выполняющие функцию адгезинов, способность образовывать L-формы при неблагоприятных условиях (действие антибиотиков, иммуноглобулинов и др.).
Ферментативные свойства характеризуются боль-
шим постоянством. Они разлагают сахара (глюкозу, мальтозу, маннит) с образованием только кислоты, не ферментируют лактозу и сахарозу, не разжижают желатину, образуют сероводород, восстанавливают нитраты в нитриты.
Антигенная структура S. typhi представлена комплек-
сом из О-(соматические антигены 9, 12), Н-(жгутиковый антиген d) и Vi-(антиген вирулентности) антигенов. Содержание Vi-антигена вариабельно. Он часто обнаруживается у свежевыделенных культур, но легко утрачивается при культивировании и под действием различных неблагоприятных факторов. Выделены штаммы, не имеющие этого антигена (W- формы). Поверхностное расположение Vi-антигена препятствует агглютинации бактерий брюшнотифозной О-сывороткой. Поэтому для восстановления агглютинабильности такую культуру прогревают на водяной бане при 100˚С в течение 10 мин.
Vi-антигены являются специфическими рецепторами для брюшнотифозных бактериофагов, которые используют для фаготипирования выделенных культур в эпидемических целях. Фаготипы штаммов стабильны, не меняются в течение болезни и длительного бактерионосительства.
Патогенность S. typhi определяется способностью к адгезии и колонизации, инвазивностью, антифагоцитарной
60