Дифференциальный диагноз асцита
•Цирроз печени 85%
•Алкогольный гепатит
•Сердечная недостаточность (про-BNP)
•Рак (карциноматозбрюшины, массивные метастазы и т.д.)
•Панкреатит
•Нефротический синдром
•Синдром Мейгса
•Туберкулезный перитонит
•Острая печеночная недостаточность
•Синдром Бадда-Киари
•Веноокклюзионныйсиндром
•Послеоперационная лимфорея
•Микседема
•5% - «Смешанный», т.е. ЦП + другая причина
Диагностический лапароцентез
•Должен быть выполнен при любом впервые выявленном асците
•Частота осложнений около 1% (гематома брюшной стенки)
•Частота серьезных осложнений <1/1000
•Относительные противопоказания: МНО >2.5 (СЗП, аминокапроновая кислота)
•Сывороточно-асцитический альбуминовый градиент (СААГ)
•СААГ = Альбумин сыворотки – Альбумин асц. ж.
•СААГ ≥ 11г/л – причиной асцита с 97% точностью является портальная гипертензия
•У 5% больных выявляется «смешанный» асцит
•NB! СА125 повышен почти у всех больных с асцитом и не должен тестироваться при наличии асцита*
* AASLD guidelines2017
Лечение асцита
•Постельный режим
•Ограничение соли до 2 г/сут
•Спиронолактон 50-400 мг/сут
•Фуросемид 20-160 мг/сут
•Лапароцентез
•TIPS
•Трансплантация печени
Базисная терапия
Мочегонная терапия
Хирургические
мероприятия
Рос журнгастроэнтеролгепатолколопроктол 2016;26(4)
Диета при асците
•
•
• |
кетчуп и |
майонез
•
обычный
• |
сыров, |
•
•Мясо
заменять
•Молоко
•Отварной
•Любые виде.
Диуретическая терапия
•антагонисты альдостерона (верошпирон 50-400 мг/сут, альдактон)
•натрийуретики при отсутствии эффекта антагонистов альдостерона (фуросемид 20-160 мг/сут, урегит 50-100 мг/сут)
Критерием эффективности:
-при изолированномасците уменьшениемассы тела на 0,3-0,5 кг/сут.(не более 500 мл)
-при отечно-асцитическом синдроме уменьшениемассы тела на 1 кг/сут.(до 1,5-2 л)
Форсированнный диурез (более 1 л/): опасность развития ПЭ, ГРС, “ложной” (гипокалиемической) комы
Возможные осложнения диуретической терапиипри циррозе печени
|
Спиронолактоны |
Петлевые диуретики |
Гиперкалиемияи метаболический ацидоз |
+ + + |
— |
Гипокалиемия и метаболический алкалоз |
— |
+ + + |
Азотемия |
+ |
+ + + |
Гинекомастия |
+ + + |
— |
Ототоксичность |
— |
+ + + |
Кожная аллергия |
+ |
редко |
Рос журнгастроэнтеролгепатолколопроктол 2016;26(4)
Напряженный асцит
рефрактерный (резистентный)
•Диуретико-резистентный: асцит не реагирующий на массивную диуретическую терапию
•Диуретико-некупируемый: асцит при котором не возможно назначение высоких доз диуретиков из-за развития побочных эффектов.
Лечение
Рос журнгастроэнтеролгепатолколопроктол 2016;26(4)