Пациент З., 58 лет
I.2016 |
II.2016 |
III.2016 |
Обострение Острый панкреатит хронического Боли в панкреатита
животе
Первичный
миелофиброз
Лейкоцитоз,
интоксикация
Одышка,
кашель
74 кг
Масса тела
ГКБ 64 6.IV
Нозокомиальная
двусторонняя
полисегментарная
пневмония
64 кг
Физическое исследование
•Состояние средней тяжести. Сознание ясное, контактен. Положение активное. Температура тела 37,2оС
•Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах справа. ЧД 26/мин.
•АД 126/84 мм рт.ст., ЧСС 84 уд/мин
•Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена, +4 см из-под края реберной дуги
•Статус по другим органам и системам: без патологии
Лабораторная диагностика, 06.04.16
ОАК |
Биохимия |
Показатель |
Значение |
Норма |
|
|
|
|
|
Лейкоциты 10^9/л |
18,5 |
3,6 - 10,0 |
|
|
|
|
|
Эритроциты 10^12/л |
4 |
3,9 |
- 4,7 |
|
|
|
|
Гемоглобин Г/л |
109 |
120,0 |
- 140,0 |
|
|
|
|
Тромбоциты 10^9 |
272 |
180 |
- 320 |
|
|
|
|
ОАМ
Показатель |
Значение |
Норма |
|
|
|
Креатинин мкмоль/ |
76 |
50,0 - 98,0 |
л |
|
|
|
|
|
СКФ (CKD-EPI) |
96 |
90-140 |
|
|
|
АЛТ Е/л |
14 |
0,0-50,0 |
|
|
|
АСТ Е/л |
26 |
0,0-50,0 |
Цвет |
Желтая |
Панкреатическая |
18 |
0-53 |
Отн. плотность |
1,015 |
амилаза Е/л |
|
|
|
|
|
||
Реакция |
Сл. кислая |
С-РБ мг/л |
37 |
0-5 |
|
|
|
||
Белок г/л |
0,78 |
|
|
|
|
|
|
||
Глюкоза ммоль/л |
нет |
|
|
|
Кетоновые тела |
нет |
|
|
|
Лейкоциты в п/зр |
2-4 |
|
|
|
Дополнительные исследования
|
Гепатоспленомегалия. Диффузные изменения |
|
|
паренхимы печени, поджелудочной железы. УЗ- |
|
УЗИ органов брюшной полости и почек |
признаки кальцинатов головки поджелудочной |
|
железы. УЗ-признаки панкреатической |
||
(06.04.16) |
||
гипертензии. УЗ-признаки портальной гипертензии. |
||
|
||
|
Умеренное количество свободной жидкости в |
|
|
брюшной полости. |
|
|
|
|
КТ органов брюшной полости |
Асцит. Дивертикулез толстой кишки. |
|
Гепатоспленомегалия. Диффузные изменения |
||
(06.04.16) |
||
печени и поджелудочной железы. |
||
|
||
|
|
Рентгенография органов грудной клетки, обзорная рентгенография брюшной полости (06.04.16)
Правосторонняя нижнедолевая пневмония. Правосторонний гидроторакс. На обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного газа, уровней жидкости не выявлено.
Динамика состояния и рентгенологических данных
•Нарастание интоксикации, угнетение сознания
•Увеличение инфильтрации в легких (Rg)
Динамика лабораторных данных
Показатель |
06.04.16 |
14.04.16 |
18.04.16 |
|
|
|
|
Лейкоциты |
18,5 |
15,9 |
90,2 |
10^9/л |
|
|
|
Эритроциты |
4 |
3,73 |
3,05 |
10^12/л |
|
|
|
Гемоглобин |
109 |
94 |
84 |
Г/л |
|
|
|
Тромбоцит |
272 |
324 |
104 |
ы 10^9 |
|
|
|
Динамика лабораторных данных
Показатель |
06.04.16 |
18.04.16 |
|
|
|
Креатинин, мкмоль/л |
76 |
148 |
|
|
|
СКФ (CKD-EPI) |
96 |
44 |
АЛТ, Ед/л |
14 |
10 |
|
|
|
АСТ, Ед/л |
26 |
58 |
|
|
|
С-РБ, мг/л |
37 |
179 |
Исследование костного мозга
Показатель |
Значение |
Норма |
|
|
|
Бласты % |
42,0 |
0,1-1,1 |
|
|
|
Промиелоциты % |
- |
1,0-4,1 |
|
|
|
Миелоциты % |
8,0 |
1,0-2,2 |
|
|
|
Метамиелоциты % |
3,0 |
8,0-15,0 |
|
|
|
Палочкоядерные нейтрофилы % |
4,0 |
12,0-23,0 |
|
|
|
Сегментоядерные нейтрофилы % |
21,0 |
13,1-24,1 |
|
|
|
Эозинофилы % |
- |
0,3-3,8 |
|
|
|
Базофилы % |
- |
0,0-0,5 |
|
|
|
Лимфоциты % |
1,0 |
4,3-13,7 |
|
|
|
Плазматические клетки % |
1,0 |
0,1-1,8 |
|
|
|
Моноциты % |
1,0 |
0,7-3,1 |
|
|
|
Базофильные нормобласты % |
- |
1,4-4,6 |
|
|
|
Полихроматофильные нормобласты % |
15,0 |
8,9-16,9 |
|
|
|
Оксифильные нормобласты % |
4,0 |
0,8-5,6 |
|
|
|
Все эритрокариоциты % |
- |
14,5-26,5 |
|
|
|
Клинический диагноз
Основной: Первичный миелофиброз, клеточная фаза. Нозокомиальная правосторонняя
Осложенение: Нижнедолевая пневмония.
Острый миелобластный лейкоз. Эндогенная интоксикация. Гепатоспленомегалия. Портальная гипертензия. Асцит. Нормохромная
Сопутствующий: нормоцитарная анемия легкой степени. ДН 1-2 ст. Незначительный правосторонний гидроторакс.
Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 3. ХСН 1 ст., II ФК (NYHA).
Хронический панкреатит, ремиссия.