Учебник по топке

1201

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ,

REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR

Границы.

Верхняя граница проходит по линии, отстоящей на 4 см от линии,

соединяющей надмыщелки плеча.

Нижняя граница — по поперечной линии, проведенной на 2 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости.

Задняя область отделена от переднейобласти вертикальными линиями от надмыщелков плеча до шиловидных отростков костей предплечья.

Кожа толще, чем на передней поверхности предплечья, имеет волосяной покров, достаточно подвижна.

Подкожная жировая клетчатка развита относительно слабо, каки поверхностная фасция. В подкожной клетчатке располагается сеть вен, которые выносят кровь на переднюю поверхность, в основные подкожные вены — v. cephalica и v. basilica.

N. cutaneous antebrachii posterior берет начало от n. radialis в canalis humeromuscularis, а в подкожную клетчатку выходит на уровне начала m. brachioradialis. Кроме него, в иннервации тыльной поверхности предплечья принимают участие веточки от n. cutaneus antebrachii medialis et lateralis.

Собственная фасция в верхней половине имеет вид апоневроза. С локтевой стороны собственная фасция плотно сращена с задним краем локтевой кости. С

лучевой стороны от собственной фасции к лучевой кости отходит задняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая от мышц задней поверхности предплечья m. brachioradialis. В результате образуется заднее фасциальное ложе предплечья, compartimentum antebrachii posterius, имеющее следующие стенки.

Передняя — кости предплечья и межкостная перепонка.

Задняя — собственная фасция.

Латеральная — задняя лучевая межмышечная перегородка.

Медиальная — сращение собственной фасции с задним краем локтевой кости.

1202

Под собственной фасцией в два слоя располагаются мышцыразгибатели

запястья и пальцев.

Все мышцы поверхностного слоя начинаются от латерального надмыщелка

плеча.

Начиная с медиальной стороны, у локтевой кости, они располагаются в

следующем порядке :

1)локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris, прикрепляющийся к основанию V пястной кости;

2)разгибатель мизинца, m. extensor digiti minimi, идущий к мизинцу и присоединяющийся к сухожилию разгибателя пальцев;

3)разгибатель пальцев, m. extensor digitorum, сухожилия которого идут ко всем пальцам, кроме большого;

4)короткий разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis brevis,

прикрепляющийся к тыльной поверхности основания III пястной кости;

5) длинный разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis longus, лежит наиболее латерально и прикрепляется к тыльной поверхности основания II пястной кости.

В глубоком слое почти все мышцы начинаются от костей предплечья и межкостной перепонки.

Наиболее медиально (ближе к локтевой кости) располагаются:

1)разгибатель указательного пальца, m. extensor indicis, начинающийся от нижней трети локтевой кости;

2)длинный разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis longus,

который начинается от средней трети локтевой кости и межкостной перепонки,

выходит своим сухожилием из-под разгибателя пальцев, косо пересекает сухожилия длинного и короткого разгибателей запястья, находясь более поверхностно.

Прикрепляетсяк основанию второй (дистальной) фаланги большого пальца. Еще более латерально, начинаясь от лучевой кости, рядом идут две мышцы:

3) короткий разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis brevis,

прикрепляющийся к основанию проксимальной фаланги большого пальца;

1203

4) длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis longus. Она прикрепляется частично к основанию I пястной кости, частично к сухожильному началу короткой отводящей мышцы большого пальца.

5) m. supinator, расположенный в верхненаружном отделе предплечья,

частично относится к мышцам латерального фасциального ложа, частично — к

мышцам заднего.

Мышцы обоих слоев разделены фасциями, выстилающими глубокую

(переднюю) поверхность мышц первого слоя и поверхностную (заднюю)

поверхность мышц второго слоя.

Между этими фасциями располагается клетчаточное пространство, в котором проходит сосудисто-нервный пучок.

Сосудисто-нервным пучком задней области предплечья являются глубокая ветвь лучевого нерва, r. profundus n. radialis, и задние межкостные артерия и нерв, a. interossea posterior с сопровождающими венами и n. interosseus posterior,

продолжение глубокой ветви лучевого нерва.

R. profundus n. radialis приходит в заднее ложе из canalis supinatorius,

огибающего лучевую кость, а задние межкостные сосуды — из верхнего отверстия межкостной перепонки.

A. interossea posterior располагается медиальнее нерва. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, проходя через межкостную перепонку. Эта артерия по калибру нередко не уступает a. radialis и участвует в коллатеральном кровообращении при повреждении и перевязке основных артерий предплечья, в том числе задней межкостной артерии .

Глубокая ветвь лучевого нерва иннервирует все мышцы заднего ложа предплечья, а также мышцы латерального ложа, поэтому при повреждении этой ветви наступает паралич всех разгибателей, и кисть свисает.Ramus profundus n. radialis проецируется по линии, проходящей от точки у латерального края сухожилия m. biceps brachii в передней локтевой области до точки, расположенной на границе верхней и средней трети срединной линии задней поверхности

1204

предплечья. Далее но этой линии проецируется весь сосудисто-нервный пучок:

задняя межкостная артерия и глубокая ветвь лучевого нерва.

ФЛЕГМОНЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ В области предплечья флегмоны чаще локализуются в фасциальных ложах

сгибателей и разгибателей. В зависимости от топографии фасциально-клетчаточных пространств и их сообщения с клетчаточными пространствами кисти и плеча различают следующие флегмоны предплечья.

1.Флегмоны переднего фасциального ложа:

поверхностная субфасциальная флегмона, расположенная между собственной фасцией предплечья и поверхностными сгибателями; межмышечная ладонная флегмона предплечья (флегмона средней клетчаточной щели);

флегмона пространства Пирогова— Парона;

ладонная межкостно-мышечная флегмона.

2.Флегмона заднего фасциального ложа:

межмышечная флегмона разгибателей предплечья;

тыльная межкостно-мышечная флегмона;

3.Флегмона наружного фасциального ложа.

Межмышечная ладонная флегмона предплечья распространяется по ходу клетчаточной щели, расположенной между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев и сгибателями большого пальца, и по клетчатке, окружающей срединный нерв, распространяется вверх до места деления плечевой артерии в локтевой ямке и далее по ходу лучевого нерва на плечо в заднее фасциальное ложе. Флегмона может быть вторичной при распространении гноя из срединного ладонного пространства по ходу срединного нерва или из локтевой ямки по ходу срединного нерва и межкостных сосудов или фасциального сосудистого влагалища плечевой артерии.

Ладонная межкостно-мышечная флегмона по ходу межкостной артерии может распространяться на тыл предплечья — в тыльное межкостно-мышечное клетчаточное пространство.

1205

В зависимости от локализации гнойного очага избирают тот вид разреза,

который обеспечит возможность эвакуации гноя и дренирования клетчаточных пространств.

Продольные разрезы проводят строго в соответствии с проекционными линиями сосудисто-нервных пучков.

Межмышечную ладонную флегмону вскрывают разрезом по Войно-

Ясенецкому по средней линии предплечья между лучевым сгибателем запястья (m. flexor carpi radialis) и длинной ладонной мышцей (m. palmaris longus). Мышцы раздвигают в стороны и проникают в среднее клетчаточное пространство предплечья. Удалив гной, обследуют пальцем полость гнойника, определяют наличие гнойных затёков. Гнойный затёк может распространяться вглубь — в

ладонное межкостно-мышечное пространство через межмышечный промежуток между глубоким сгибателем пальцев и сгибателями большого пальца. При наличии глубокого затёка следует вскрыть ладонную межкостно-мышечную щель,

проникнув между глубокими сгибателями предплечья.

При вскрытии флегмоны пространства Пирогова-Парона применяют разрезы по Канавеллу с локтевой и лучевой сторон нижней трети предплечья.

По локтевой стороне проводят разрез до кости длиной 7—9 см, который начинают на 1,5—2 см выше шиловидного отростка и, избегая повреждения сосудисто-нервного пучка, проникают в пространство Пирогова—Парона.

Аналогичный разрез длиной 7—8 см проводят по наружному краю лучевой кости на 2 см выше шиловидного отростка и, не повреждая сосудисто-нервный пучок, проникают в пространство Пирогова—Парона.

Дренажную трубку проводят в поперечном направлении.

Срединный разрез по Войно-Ясенецкому обеспечивает максимально полное вскрытие глубокой ладонной межкостно-мышечной флегмоны.

Недостатком этого доступа является то, что он проходит через межмышечное клетчаточное пространство, инфицирование которого может привести к развитию флегмоны; кроме того, один разрез не всегда обеспечивает хорошие условия дренирования, необходимо наложение контрапертуры. Доступ по Войно-

1206

Ясенецкому более прост, позволяет вскрыть гнойник кратчайшим путём и обеспечивает хорошие условия дренирования.

Боковые разрезы при глубокой ладонной межкостно-мышечной флегмоне проводят по лучевому и локтевому краям предплечья (продолжение разрезов Канавелла при вскрытии флегмоны пространства Пирогова—Парона) с

последующим проникновением в межкостно-мышечную щель.

При тщательном обследовании этого клетчаточного пространства можно выявить гнойные затёки. Наиболее опасны затёки на тыл предплечья в тыльное межкостно-мышечное пространство или затёки по ходу глубокой ветви лучевого нерва и задних межкостных сосудов, что требует дополнительных разрезов.

Заднюю (тыльную) межкостно-мышечную флегмону вскрывают по средней линии разгибательной поверхности предплечья в средней трети.

Флегмону латеральной паравазальной клетчатки (по ходу лучевых сосудов и нервов) вскрывают из разреза вдоль проекционной линии лучевой артерии.

Флегмону медиальной паравазальной клетчатки (по ходу локтевых сосудов и нервов) вскрывают из разреза вдоль проекции локтевой артерии. Проникают в локтевой канал через промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев. Полость гнойника обследуют, вскрывают затёки и дренируют.

Обнажение лучевой артерии (a. radialis)

Проекционная линия обнажения лучевой артерии проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча или середины локтевой ямки к пульсовой точке лучевой артерии или же к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости .

Обнажение локтевой артерии (a. ulnaris)

Проекционная линия локтевой артерии проходит от внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной кости (os pisiforme) .

1207

ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ

ОБНАЖЕНИЕ СРЕДИННОГО НЕРВА (N. MEDIANUS)

В верхней трети предплечья n. medianus находят между головками m. pronator

teres .

В средней трети предплечья разрез кожи проводят по срединной линии предплечья, что соответствует с латеральной стороны сухожилиям лучевого сгибателя кисти (m. flexor carpi radialis) и длинной ладонной мышце (m. palmaris longus), а с медиальной — поверхностному сгибателю кисти (m. flexor digitorum superficialis).

В нижней трети предплечья разрез делают рядом с лучевым сгибателем запястья кнутри от проекции нерва .

В области лучеза-пястного сустава и кисти разрез проводят на 1 см кнутри от сухожилия лучевого сгибателя запястья. Удерживатель сгибателей рассекают. При необходимости разрез продолжают по одной из кожных складок ладони.

ОБНАЖЕНИЕ ЛОКТЕВОГО НЕРВА (N. ULNARIS)

На предплечье разрез проводят по линии, соединяющей медиальный надмыщелок плечевой кости с гороховидной костью .

В области лучезапястного сустава и кисти разрез начинают у гороховидной кости и продолжают по внутреннему краю кисти . Локтевой нерв выделяют под удерживателем сгибателей. В этом месте нерв делится на глубокую и поверхностную ветви.

ОБНАЖЕНИЕ ЛУЧЕВОГО НЕРВА (N. RADIALIS)

В нижней трети плеча нерв выделяют из разреза над серединой плечелучевой мьпщы (m. brachioradialis) . Для осуществления доступа в области локтевой ямки предыдущий разрез удлиняют на 6—7 см в дистальном направлении. При помощи

1208

данного разреза можно подойти к месту деления нерва на поверхностпую и глубокую ветви. Для обнажения поверхностной ветви разрез продлевают до шиловидного отростка лучевой кости.

АМПУТАЦИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

В зависимости от уровня ампутации усечение предплечья у детей производят круговым способом или двухлоскутным методом (в верхней или средней трети).

Ампутацию предплечья в нижней трети чаще производят циркулярным способом с формированием манжетки .

В верхней трети плеча накладывают жгуг или, лучше, эластический кровоостанавливающий бинт Эсмарха.

Техника.

Циркулярным разрезом на 4 см ниже уровня предполагаемого распила кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.

Захватив часть кожи пинцетом, отсепаровывают лоскут в виде манжетки,

ширина которой равна половине диаметра предплечья с добавлением нескольких сантиметров на сократимость или делают два кожно-фасциальных лоскута равной длины.

При отсепаровывании нож держат перпендикулярно к оси конечности,

оттягивая постепенно кожу проксимально. Нельзя ставить нож параллельно конечности и подрываться под кожу, так как можно пересечь тяжи, содержащие кожные артерии.

После этого все мышцы тыльной и ладонной поверхностей пересекают в одной плоскости на 3—4 см ниже уровня предполагаемого опила кости, чтобы избежать образования порочной культи.

Мышпы оттягивают тупыми зубчатыми крючками от подлежащих костей,

пересекают межкостную перепонку и оставшиеся непересеченными мышцы.

1209

Рассекают надкостницу лучевой и локтевой костей на одном уровне, сдвигают ее кверху .

Посредством linteum bifissum (марлевая салфетка, рассеченная с одного конца на три полосы) оттягивают мышечные лоскуты и перепиливают кости тотчас ниже края оставшейся надкостницы. Лучевую кость перепиливают на 1—1,5 см проксимальнее локтевой.

Снимают linteum bifissum, среди мышц ладонной поверхности отыскивают локтевые и лучевые сосуды, локтевой и срединный нервы, производят перевязку сосудов и усечение нервов. Пересечение локтевого, ветвей лучевого и срединного нервов выполняют на 5—6 см выше предполагаемого уровня опила кости.

Концы усечённых мышц сшивают над опилом костей.

Над опилом костей кетгутовыми швами соединяют друг с другом ладонный и тыльный лоскуты фасций без мышц.

На кожу накладывают шелковые швы.

В каждый угол раны под кожу вводят на 2 суток резиновый дренаж.

Руку укладывают в гипсовую лонгету с согнутой под углом 80° культей предплечья в положении , среднем между пронацией и супинацией.

Ампутацию предплечья можно также выполнить двухлоскутным способом — двумя кожно-фасциальными лоскутами .

Расщепление культи предплечья (операция Крукенберга —

Альбрехта)

Идея использования при ампутации предплечья и плеча силы остающихся мышц для движений пальцев протеза возникла еще в конце прошлого столетия,

когда итальянский хирург Вангетти (1898) предложил делать из сухожилий сгибателей предплечья петли.

Немецкий хирург Зауэрбрух (1916) предложил соединять швами двуглавую и трехглавую мышцы ниже костного опила культи плеча и обшивать получившуюся таким образом мышечную петлю кожей . В образованный под петлей кожный канал вводился костный штифт, к концам которого были фиксированы проволоки, концы

1210

проволок шли к протезу с искусственными пальцами; при сокращении мышечной петли происходило их сгибание; разгибание осуществлялось автоматически специальным пружинным механизмом.

Эти операции назывались кинематизацией культи, но в настоящее время вследствие ряда недостатков не производятся.

Одним из удачных типов кинематизации культи, применяемых в настоящее время, является операция расщепления культи предплечья Крукенберга (1917) .

Целью ее является создание из лучевой и локтевой костей двух больших пальцев —

"клешни". Сущность операции заключается в том, что мышцы культи предплечья — сгибатели и разгибатели — разделяют на две группы: лучевую и локтевую.

Излишние мышцы (поверхностный и глубокий сгибатель пальцев и др.) иссекают,

межкостную перепонку разрезают. Сгибатели и разгибатели каждой из указанных групп мыши соединяют швами над концами лучевой и локтевой костей и обшивают кожей предплечья; если кожи предплечья не хватает, делают пластику свободным лоскутом (по Парину).

Раздвигание получившихся двух "пальцев" производится сокращением мышц,

соединенных с каждой из костей и начинающихся для лучевой кости — от латерального надмыщелка плеча, а для локтевой — от медиального надмыщелка плеча.

Сдвигание "пальцев" производится круглым пронатором. «Пальцы» обеспечивают хорошую хватательную функцию.