Практические навыки в нефрологии

Неотложные мероприятия по диагностике и лечению

тяжелого нефротического синдрома

Жалобы на нарастание отеков, одышку, снижение отделения мочи,

резкую слабость;

Объективно: периферические отеки (вплоть до анасарки) –

фациальные, периорбитальные, отеки ног и полостные (гидроторакс,

гидроперикард, асцит). Изменения АД – ортостатическая гипотензия и шок.

Необходимые лабораторные исследования.

Альбумины крови (менее 20 г/л).

Электролиты крови (гипонатриемия, гипокалиемия).

Кислотно-щелочное равновесие.

Гематокрит (часто повышен из-за сгущения крови).

Коагулограмма (гиперкоагуляция).

При неуточненой причине для ее выявления: уровень гликемии, LE-клетки,

антинуклеарные антитела, функциональные пробы печени, HCVантитела,

HBSAg и ВИЧ-скрининг.

Инструментальные исследования. Для исключения структурных нарушений почек и мочевыводящих путей и выявления осложнений проводят УЗИ почек, обзорную урографию, рентгенографию грудной клетки,

ЭКГ.

Лечение:

o Воздействие на причину и патогенез основного заболевания

(нормализация уровня гликемии при сахарном диабете, иммуносупрессивная терапия при аутоиммунных заболеваниях и др.);

o Белковые плазмозамещающие препараты: альбумин, плазма;

o Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, рамиприл, спираприл и др.), блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан, кандесартан,

эпросартан, ирбесартан и др.) – уменьшение выраженности протеинурии при НС, сопровождающемся повышением АД. Но необходимо помнить об

71

антагонистическом взаимоотношении РААС и калликреин-кининовой системы. Так условиях наблюдающейся при нефротическом кризе гиперпродукции кининов подавление РААС может усугублять развивающуюся гипотензию.

o Диуретические средства (постепенное увеличение диуреза!):

При гиперволемическом варианте НС – фуросемид 40-80-120 мг/сут внутрь.

При гиповолемическом варианте и торпидном НС – бессолевой альбумин

(20%-100,0) или декстран (реополиглюкин) с фуросемидом 200-240 мг в/в.

o Ультрафильтрация плазмы при гипергидратации (отек легкого, мозга,

водянка полостей, ригидная сердечная недостаточность) или отсутствие эффекта от диуретиков.

o Антикоагулянты: гепарин натрия 5000 ЕД 4 раза в сутки п/к, или эноксапарин 100 МЕ/кг МТ, или надропарин кальция 86 МЕ/кг МТ 1 раз в сутки п/к.

Потенциальные осложнения НС делятся на:

1.Осложнения, вызванные снижением онкотического давления крови:

а. Отеки, достигающие степени анасарки б. Артериальная гипотензия;

в. Нефротический криз;

2.Осложнения, связанные с задержкой натрия и гиперволемией:

а. Артериальная гипертензия;

б. Острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких;

в. Острое нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака/мозговой инсульт);

3.Осложнения, связанные с активацией тромбогенеза:

а. Тромбоз глубоких вен;

б. Тромбоэмболия легочной артерии;

в. Тромбоз почечных вен;

г. Тромбоз печеночных вен;

72

д. Тромбоз нижней полой вены;

4.Метаболические нарушения:

а. Гиперхолестеринемия;

б. Гипертриглицеридемия;

в. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена, остеопороз;

г. Атрофия поперечно-полосатой мускулатуры;

5.Инфекционные осложнения;

6.Осложнения иммуносупрессивной терапии.

Нефротический криз – резкое снижение объема циркулирующей крови, обусловленное падением онкотического давления, развивается у больных с нефротическим синдромом с выраженной гипоальбуминемией,

проявляется выраженной артериальной гипотензией, вплоть до гиповолемического шока.

Нефротический криз всегда развивается при уже сформировавшемся нефротическом синдроме (НС).

Провоцирующие факторы:

потеря жидкости и натрия, связанные с приемом или инфузией неадекватно большой дозы петлевого диуретика;

потеря жидкости при диарее любого происхождения;

инфекционное осложнение (инфицирование кожных покровов,

пневмония и др.) с подъемом температуры тела и артериальной гипотензией.

В патогенезе нефротического криза одну из главных ролей играет локальная гиперпродукция кининов, что является специфичным именно для нефротического синдрома и не наблюдается при других «больших» нефрологических синдромах.

С увеличением концентрации и продолжительности действия компонентов калликреин-кининовой системы связано появление таких характерных проявлений нефротического криза, как мигрирующая

73

болезненная кожная эритема и боли в животе, которые являются предвестниками скорого наступления гиповолемического шока.

Помимо повышения концентрации компонентов килликреин-

кининовой системы, при гиповолемическом варианте нефротического синдрома наблюдается низкая активность ферментов, разрушающих кинины

(кининаз, α1-антитрипсина, нейтральной эндопептидазы), активность которых также может быть подавлена при применении ингибиторов АПФ.

Установлено, что повышение экскреции с мочой калликреина наблюдается у больных нефротическим синдромом как при нормальной, так и при повышенной активности ренина плазмы крови. Что говорит об исчезновении естественной физиологической взаимосвязи между активностью ренин-

ангиотензин-альдостероновой и калликреин-кининовой систем [1].

Таким образом, артериальная гипотензия, возникающая и нарастающая при нефротическом кризе, обусловлена:

вазодилатирующим действием кининов;

гиповолемией вследствие снижения онкотитечкого давления крови.

Клинические признаки нефротического криза:

нарастающая артериальная гипотензия с головокружением, слабостью,

в дальнейшем – нарушениями сознания;

тошнота и рвота;

боли в животе в сочетании с другими признаками «острого живота»;

мигрирующая болезненная эритема, локализующаяся на боковых поверхностях передней брюшной стенки и бедрах;

как правило, олигоанурия.

Таблица 3. Дифферениальная диагностика эритемы:

74

Лечение нефротического криза:

Отменить диуретики;

Восполнение ОЦК: плазмозаменители (альбумин 20% - 100,0 мл,

декстран (реополиглюкин) 10% от 400 до 1200 мл/сут) заведомо менее эффективны, чем трансфузия плазмы (свежезамороженная плазма, нативная плазма, сухая плазма – в настоящее время на станциях переливания крови чаще всего доступна только СЗП);

ГКС: метилпреднизолон в виде пульс-терапии;

Антикининовые средства: пирикарбат (пармидин табл. 0,25) по 0,5 г 4

раза в сутки;

Антикоагулянты: гепарин натрия 5-10 тыс. ЕД в/в струйно, далее п/к по

5 тыс. ЕД 4 раза в сутки (однако безопасность и эффективность прямых антикоагулянтов именно при нефротическом кризе требует дальнейшего уточнения);

Тромболитики при тромботических осложнениях;

Антибиотики при инфекционных осложнениях.

75

При гиповолемическом шоке требуется назначение вазопрессорных аминов: дофамин внутривенно капельно 0,5 % или 4 % раствор в ампулах по

5 мл разводят соответственно в 125 мл (0,2 мг/мл) или 400 мл (0,5 мг/мл) 5 %

раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Начальная скорость введения составляет 1 – 5 мкг/кг в минуту (6 – 30 капель 0,02 %

раствора, или 2 – 12 капель 0,05 % раствора). При необходимости скорость введения увеличивают до 10 – 25 мкг/кг в минуту (в среднем 18 мкг/кг в минуту). Инфузию производят непрерывно до нормализации АД.

76

Список литературы:

1.Нефрология: (учебное пособие для послевуз. образования) /

под. ред. Е.М. Шилова. – Изд. 2-е, испр. и доп.. – М.: ГЭОТАР-Медиа,

2008 – 696 с.

2.Нефрология: руководство для врачей / (Ю.Г. Аляев, А.В.

Амосов, С.О. Андросова и др.); под ред. Тареевой И.Е. – (2-е изд.,

перераб. и доп.). – М. : Медицина, 2000 - 688 с.

3.Нефрология. Национальное руководство / Под ред. Н.А.

Мухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 – 720 с.

4. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов.

М.:Бином,1999 – 622 с.

5. Руководство по нефрологии / под ред. Р.В. Шрайера; пер. с

англ. под ред. Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 – 560 с.

6.

77