Занятие № 3

Тема:Обследование больного с патологией пародонта.

Целевая установка:

Обучиться обследованию больных с заболеваниями пародонта, определение клинического и пародонтального карманов, оценка состояния десны.

Содержание занятия:

Цели обследования больного с патологией пародонта: оценка общего состояния организма, клиническая характеристика пародонта, выявление общих и местных этиологических и патогенетических факторов, определение формы, стадии и характера течения болезни. Наиболее полная информация позволяет правильно диагностировать заболевание, эффективно планировать комплексное лечение и профилактику. Необходимый комплекс дифференциально-диагностических показателей врач получает при тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом осмотре, при использовании лабораторных методов и данных и обследования специалистами другого медицинского профиля.

Анамнез жизни:паспортные данные, профессия, наличие или отсутствие профессиональных вредностей, характер питания, перенесенные заболевания, стрессовые состояния, экологические, социальные, бытовые условия жизни, соблюдение гигиены полости рта. Необходимо выяснить и наследственную связь: не страдают ли подобными заболеваниями ближайшие родственники, были ли в прошлом или имеются в настоящее время вредные привычки, курит ли больной (как много, давно). Табак и продукты его сгорания содержат более 4000 соединений, из них 40 - канцерогенных. Уточняют, не склонен ли больной к аллергическим реакциям.

Если возникает необходимость, больной должен пройти обследование и получить заключение других специалистов. Часто нужны консультации терапевта, эндокринолога, невропатолога, аллерголога, гематолога и др. врачей.

Анамнез болезни:выясняют жалобы, связанные с возникшими в полости рта процессами, время их появления, динамику развития, возможные их причины; были ли обострения, каковы их причины.

Осмотр:При осмотре обращают внимание на общий вид, выражение лица, наличие патологии на видимых кожных покровах, в мягких тканях челюстно-лицевой области, наличие или отсутствие асимметрии, состояние губ, углов рта, характер дикции, степень открывания рта. Во время осмотра следует придерживаться определенного плана и последовательности. После общего осмотра наружных отделов челюстно-лицевой области обследуют преддверие рта, затем оценивают состояние пародонта и зубного ряда. Осмотр начинают обычно с левой половины нижней челюсти, затем осматривают ее правую сторону, верхнюю челюсть справа, заканчивают осмотр па левой стороне в ретромолярной области верхней челюсти. Заключительным этапом является осмотр остальных отделов слизистой оболочки рта (язык, дно полости рта, твердое и мягкое небо).

У здорового человека лицо симметричное, губы достаточно подвижны, верхняя губа на 2-3 мм не доходит до режущих краев верхних передних зубов; открывание рта, движение челюстей свободны, лимфатические узлы не увеличены, собственно слизистая оболочка бледно-розового или розового цвета, не кровоточит, плотно прилегает к зубам. Десневые сосочки, образуя четкую фестончатость, занимают межзубные промежутки в области шеек зубов. Десна плотная, безболезненная, пародонтальные карманы отсутствуют, глубина десневой борозды 1-1,5 мм. Зубы плотно прилегают друг к другу, благодаря контактным пунктам образуют единую гнатодинамическую систему, прикус ортогнатический. Уздечки верхней и нижней губы прикреплены на нормальном уровне. Подвижная слизистая оболочка более ярко окрашена, иногда на ней проявляется сосудистый рисунок капиллярной сети.

Затем исследуют наличие и характер щечно-десневых связок, находящихся в строме переходной складки, высоту их прикрепления, подвижность, связь с десневым сосочком. Во время обследования уздечек губ и языка обращают внимание на их аномалии, высоту прикрепления, наличие диастем.

При осмотре преддверия рта обращают внимание на его глубину. Для определения глубины измеряют расстояние от края десны до его дна градуированным инструментом. Преддверие считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним - 8-10 мм, глубоким - более 10 мм.

Десна.При осмотре оценивают состояние десны с вестибулярной и язычной сторон. Отмечают цвет, консистенцию, кровоточивость, глубину десновой борозды, сохранность зубо-десневого соединения, состояние и выраженность межзубных сосочков, наличие пародонтальных карманов и выделения из них. При оценке зубного ряда учитывают взаимоотношения зубов, наличие налета, зубных отложений, оттенок эмали, форму коронок, степень их стираемости и смещения, образование трем и диастем, наличие травматической окклюзии, подвижность.

Пародонтальный карманобразуется вследствие нарушения целостности зубодесневого соединения, под влиянием погружного роста эпителия, деструкции связочного аппарата, альвеолярной кости и цемента корня зуба. Выделяютвнекостныйпародонтальный карман (без деструкции кости альвеолы) икостный(при выраженном разрушении кости альвеолы). Наличие пародонтальных карманов, их глубина и протяженность при патологии пародонта во многом определяют клиническую картину заболевания, тактику врача при лечении той или иной нозологической формы, а также прогноз.

Различают истинныеиложныепародонтальные карманы. При ложном пародонтальном кармане целостность зубодесневого соединения не нарушена, а глубина кармана увеличена за счет отечности или гипертрофии десны.

Измерение глубины пародонтального кармана

Глубину пародонтального кармана измеряют калиброванной гладилкой или тупым зондом с нанесенными на них миллиметровыми делениями, специальным инструментом - пародонтометром.

Инструмент вводят в патологический карман и медленно продвигают до появления легкого ощущения упора. В зависимости от группы зубов рекомендуют проводить несколько замеров: в области больших коренных зубов по два с щечной и небно-язычной поверхностей и по одному с дистальной и медиальной. В области малых коренных зубов, резцов и клыков проводят 4 замера: по одному на каждой поверхности. Иногда для уточнения локализации и глубины кармана проводят рентгенографию после введения в него рентгеноконтрастных штифтов, турунд, пропитанных специальными растворами или взвесями рентгенокот растных веществ (сульфат бария, йодолипол. кардиотраст, верографин, уротраст).

Определение содержимого народонтального карманав клинических условиях проводится легким надавливанием с помощью ватного тампона на десну в области проекции верхушки корня соответствующего зуба и постепенным перемещением тампона к десневому краю.Бензидиновая проба, или проба Парма, основана на изменении цвета реактива при контакте с гнойным отделяемым. 1 каплю раствора (0,5 мл бензидина, 10 мл полиэтиленгликоля и 15 мл уксусной кислоты 1:1000) смешивают с 1 каплей 3% раствора перекиси водорода и вводят в карман на турунде. В зависимости от количества гноя происходит окрашивание в зеленый, голубовато-зеленый и голубой цвет. Интенсивность окрашивания турунды свидетельствует о количестве гнойного отделяемого.Формалиновая пробаприменяется для выявления изъязвлений на стенках и дне. Раствор, состоящий из 5 мл 40% раствора формалина, 20 мл глицерина и 175 мл дистиллированной воды, вводят в карман. При наличии изъязвлений возникает боль. Болевая реакция ограничивает использование этого метода, и его применение рекомендуется лишь в затруднительных случаях.

Запах из рта.Следует различать 4 группы факторов, служащих причиной запаха изо рта: заболевания желудка, ЛОР-органов, органов дыхания и ротовой полости.

Неприятный запах изо рта обусловлен гнойным выделяемым из пародонтального кармана или язвенно-некротическим гингивитом. Распад остатков пищи в ретенционных участках, разложение слущенных эпителиальных клеток и лейкоцитов усиливают неприятный запах. Усугубляют его неудовлетворительное состояние гигиены полости рта, наличие протезов, кариозных зубов, нависающих пломб, свищей, возникающих при хронических периодонтитах.

Определение прикуса.При болезнях пародонта необходимо исключить наличие узлов травматической окклюзии.

Зубы верхней челюсти имеют небольшой наклон вперед. Это обуславливает веерообразное расхождение коронок и сближение корней, которые располагаются по дуге, несколько меньшей, чем дута коронок. Режущие края передних зубов и жевательные поверхности премоляров. моляров и рвущий бугор клыка образуют окклюзионную поверхность, имеющую искривление по дуге (окклюзионная кривая). Верхний зубной ряд обладает большей неустойчивостью, чем нижний, ввиду большего количества корней зубов, их величины и площади их удерживающей поверхности.

Зубы нижней челюсти имеют небольшой наклон в полость рта, что ведет к обратному соотношению коронок и корней, чем на верхней челюсти. Кроме того, коронки моляров наклонены вперед, а корни - назад, что препятствует их сдвигу назад во время жевания и придает им значительную устойчивость.

Зубы верхней челюсти перекрывают нижние, в связи с этим различают внутреннюю и наружную линию альвеолярных дуг: первая проходит по верхушке корней, вторая - по режущим и жевательным поверхностям зубов, вписанных одна в другую.

К физиологическим видам прикуса относят ортогнатический, прямой, прогенический и бипрогнатический. Основным признаком физиологического прикуса является то, что при смыкании каждый зуб имеет контакт с одноименным антагонистом - главным и побочным (дистально или медиально расположенным). За исключением центральных нижних резцов и третьих моляров верхней челюсти, сагиттальная плоскость проходит между центральными резцами. Взаимоотношение первых моляров является ключом окклюзии.

Смещение зубов- один из ранних и достоверных признаков патологии пародонта. При этом между зубами появляются промежутки, в которые попадает пища во время жевания, травмируя пародонт. Наиболее характерно смещение зубов в вестибулярном направлении, при котором режущий край или жевательная поверхность значительно выступают из зубной дуги. Наиболее интенсивно смещаются зубы, не имеющие рядом стоящих или лишенные антагонистов. В последнем случае отмечается не только выдвижение зуба альвеолы, но и повороты вокруг оси. при этом возможны нарушения дикции. Нередко смещенные зубы подвижны.

Бруксизм- ночное скрежетание зубами - может привести к диффузным воспалительно-деструктивным изменениям в пародонте. Больные могут жаловаться на щелканье в височно-нижнечелюстном суставе, боли при широком открывании рта, кровоточивость десен. В далеко зашедших случаях отмечаются генерализованная стертость зубов, понижение прикуса, смещение головки суставного отростка нижней челюсти дистально, боли при пальпации сустава, заложенность в ушах, парестезии слизистой оболочки рта, гиперстезия твердых тканей зубов, гингивит и другие признаки патологии паордонта.

Клиновидный дефектпроявляется в пришеечной области зуба в виде треугольника. Он наблюдается преимущественно при пародонтозе на прочных, резистентных к кариесу зубах. Считают, что его причина - нейродистрофические процессы в тканях зуба - является звеном в общей цепи дистрофии тканей пародонта. Клиновидные дефекты являются неизменным симптомом пародонтоза, а глубина их развития коррелирует с тяжестью заболевания пародонта.

Степень подвижности зубовсвязана с тяжестью и глубиной разрушения связочного аппарата зуба и характером течения воспалительного процесса в пародонте. Наиболее выражена подвижность зубов при вертикальной форме резорбции альвеолярного отростка и обострившемся течении воспаления, устранение которого сопровождается значительным снижением подвижности, стабилизацией зубов. Подвижность характеризуется направлением и степенью отклонения зуба от нормального положения и определяется пальпаторно с помощью пинцета или специальных аппаратов.

Выделяют три степени подвижности зубов:

I - зуб наклоняется в вестибулярно-оральном направлении в пределах ширины режущего края (1-2 мм);

II - кроме указанной при I степени подвижности, есть подвижность в медиодистальном направлении;

III - кроме указанных перемещений зуб визуально подвижен в вертикальном направлении.

Травматическая окклюзиянаблюдается, если один зуб или группа зубов при смыкании испытывают травмирующую нагрузку. Развитие травматической окклюзии - постоянный симптом генерализованного пародонтита и пародонтоза. Она возникает вследствие нарушения связочного аппарата зубов и их смещения. Степень выраженности травматической окклюзии тесно связана с тяжестью заболевания и определяется по окклюзиограмме.Окклюзиограмма- получение отпечатков зубных рядов на пластическом материале при привычном для данного индивида смыкании зубов (центральная окклюзия). Можно использовать восковые пластинки, полоски фольги, копировальной бумаги. Полученные отпечатки переносят в зубную формулу с использованием условных обозначений: знак плюс (+) -ортогнатическое соотношение; знак минус (-) - отсутствие контакта; 0 - вне окклюзии; отверстие в восковом шаблоне - перегрузка.

На развитие травматической окклюзии влияет вид прикуса. Менее подвержены развитию травматической окклюзии физиологические прикусы. Развитие травматической окклюзии наблюдается при скученности зубов, расположении их вне дуги, глубоком и прогнатическом прикусе. Соотношение зубных рядов и окклюзионной плоскости удобно определять специальным вкладышем из сложенной пополам копировальной бумаги красящей поверхностью внутрь, миллиметровой бумаги с калькой, помещенными между двумя половинками копировальной бумаги. О наличии травматической окклюзии судят по функциональной перегрузке отдельных зубов в переднем или боковом смыкании. Наложив регистрационный вкладыш на зубной ряд, предлагают больному спокойно закрыть рот, сильно сжать челюсти. После накусывания выявляют отпечатки на одной из сторон миллиметровой бумаги. При диспансерном наблюдении вкладыш хранят в истории болезни и используют его при контрольных посещениях больных.

Местные травматические факторы. Выявление травматических факторов - одна из центральных задач в клинической оценке состояния пародонта. Микробная зубная бляшка, зубной камень, неправильно наложенные пломбы и изготовленные ортопедические конструкции, кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях и в пришеечной области, отсутствие контактного пункта, патология прикуса и отдельно стоящих зубов, травматический узел и другое являются постоянно действующими раздражителями, вызывающими развитие воспалительного процесса в пародонте или усугубляющими его течение.

Микробная зубная бляшкаявляется первичным этиологическим фактором развития воспаления в тканях пародонта в результате воздействия продукта микробного метаболизма, токсинов и ферментов зубного налета.

Бактериальные протеолитические ферменты, гиалуронидаза, коллагеназа зубного налета разрушают структурные компоненты соединительной ткани, нарушают микроциркуляцию тканей пародонта.

Зубной налег обладает антигенными свойствами, способствует накоплению иммунных комплексов «антиген-антитело» с последующей фиксацией комплемента, высвобождением вазоактивных аминов, активацией лейкоцитов, фагоцитов, выделяющих протеазы, которые оказывают деструктивное действие на основные компоненты соединительной ткани.

Зубной каменьявляется постоянно действующим раздражителем тканей пародонта. Он содержит ряд токсичных окислов металлов (ванадий, свинец, медь и др.), различные микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, токсины, ферменты, протеолиза и др. вещества, способствует развитию постоянного местного гиповитаминоза С в тканях.

Зубной камень травмирует десну, вызывает и поддерживает её воспаление, разрушает круговую и периодонтальную связки, костную стенку альвеолы, поддерживает хроническое воспаление пародонта.

Образованию наддесневого зубного камняспособствуют плохой гигиенический уход за полостью рта, преобладание мягкой пищи в рационе, хроническое воспаление десны, застой и повышенная вязкость слюны и др.

Поддесневой зубной каменьрасполагается под десной и при осмотре непосредственно не обнаруживается. Он прочно соединен с цементом корня зуба, окрашен в темный цвет пигментами крови.

В зубных отложениях 20-25% органических веществ, 65-70% минеральных веществ и 4-5% воды.

Неорганическую основу составляют фосфат кальция (75%), карбонат кальция (5%). фосфор (1%), магний (1%): железо, медь, марганец, кремний, алюминий содержатся в тысячных долях процента. Содержание микроэлементов в зубном камне тесно связано с профессией больного. У лиц, занятых на рудодобывающих и некоторых химических предприятиях, состав микроэлементов возрастает в десятки раз: обнаруживают серебро, титан, ванадий, висмут, хром, никель, свинец.

Органическая основа включает клетки слущенного эпителия, лейкоциты, микроорганизмы, муцин, грибы, пищевые остатки, 8% составляют белковые вещества, 3% - жиры. В поддесневом зубном камне органической основой являются белки, выпотевающие из сосудов тканей пародонта.

Определение электровозбудимости пульпыпроводят по общепринятой методике (Рубин Л.Р., 1967) с использованием аппаратов ОД-2С и ИВН-1. Ведущим показателем является динамика цифр электровозбудимости отдельных групп зубов, а не их абсолютное значение. Определенное значение тест приобретает при лечении абсцедирующих форм пародонтита, а также при определении конструкции протеза. Во всех случаях тест используется как вспомогательный.

Данные обследования заносятся в индивидуальную пародонтологическую карту пациента. В этом медицинском документе отражается состояние десен пациента, включая подвижность, оголение корней, гноетечение, кровоточивость десен и т.д. Через определенные промежутки времени, через 6 мес., 1 год и т.д. данные в пародонтологической карте пациента обновляются. Это дает возможность видеть развитие пародонтита в динамике, видеть изменения после лечения и строить прогноз о дальнейшем поведении заболевания, а также корректировать лечение.