МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»

Обследование больных с заболеваниями пародонта

Методические указания к практическим занятиям

Чебоксары 2012

VII семестр занятие №1-2

Тема:Строение и функции тканей пародонта. Распространенность болезней пародонта у различных групп населения.

Целевая установка:

Изучить анатомические структуры тканей пародонта и освоить терминологию, функции пародонта, распространенность болезней пародонта у различных групп населения.

Содержание занятия:

Пародонт- комплекс тканей (десна с надкостницей, кость и периодонт), имеющих генетическую и функциональную общность. Зуб вместе с пародонтом рассматривают как единую функциональную и морфологическую систему, а поражение всех или отдельных элементов пародонта влияет на функцию зуба.

Десна- часть слизистой оболочки полости рта, непосредственно окружающая зубы. Снаружи десна граничит со слизистой оболочкой, покрывающей альвеолярный отросток челюсти. Эта граница имеет вид волнистой линии и хорошо прослеживается благодаря тому, что указанные отделы слизистой оболочки полости рта различаются своей окраской. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток, имеет более яркую красную окраску, так как выстлана неороговевающим эпителием, сквозь который хорошо просвечивают кровеносные сосуды собственной пластинки. Десна, покрытая ороговевающим эпителием, имеет более бледный вид, матовый оттенок.

Десна подразделяется на три части: прикрепленную, свободную и десневые межзубные сосочки.

Прикрепленная часть десныпрочно сращена с надкостницей альвеолярного отростка. Её поверхность волнообразна вследствие чередования приподнятых участков и желобков. Последние соответствуют глубоким эпителиальным гребешкам, погруженным е собственную пластинку слизистой оболочки. Предполагают, что строение отражает адаптацию десны к механическим нагрузкам. Волнообразность поверхности прикрепленной десны более выражена у мужчин, чем у женщин.

Свободная часть десны— её край - свободно прилежит к поверхности зуба и отделяется от него узкой щелью (десневой бороздой). Разделительной линией между свободной и прикрепленной десной служит десневой желобок, идущий параллельно десневому краю на расстоянии 0,5-1,5 мм и по уровню примерно соответствующий дну десневой борозды.

Десневые межзубные сосочки- участки десны треугольной формы, заполняющие промежутки между соседними зубами.

Гистологически десна состоит из собственной пластинки и многослойного плоского эпителия.

Собственная пластинка- соединительно-тканное образование, состоит из двух слоев: поверхностного сосочкового и более глубокого сетчатого. Сосочковый слой образован рыхлой соединительной тканью, имеет сосочки, вдающиеся в эпителий; в этих сосочках проходят сосуды и нервы. Сетчатый слой образован более плотной соединительной тканью.

Соединительная ткань собственной пластинки представлена основным веществом, волокнистыми структурами и клеточными элементами.

Густое сплетение тонких аргирофильных, определенным образом ориентированных волокон образует базальную мембрану, которая как бы отделяет эпителий от собственной пластинки.

Среди пучков коллагеновых и сети аргирофильных волокон, образующих остов собственной пластинки, находятся скопления клеточных элементов, представленных фибробластами, гистиоцитами, плазматическими и тучными клетками. Тучные и плазматические клетки имеют непосредственное отношение к выработке гистамина, серотонина, гепарина и других гликозаминогликанов, определяющих местную резистентность тканей.

Эпителий межзубных сосочков и прикрепленной деснысостоит из базального, шиповатого, зернистого и рогового слоев.

Базальный (основной, ростковый, зародышевый) слойсостоит из кубических или призматических клеток, которые постоянно делятся, в результате чего происходит постоянное обновление клеток эпителия. Базальные клетки связаны полудесмосомами с базальной мембраной и десмосомами с соседними клетками и клетками шиповатого слоя. Десмосомы состоят из двух симметрично расположенных половин, между которыми сохраняется межклеточное пространство; одна половина принадлежит одной клетке, другая - соседней. Каждая из половин длиной около 0,2 мкм включает в себя участок плазмолеммы и прилежащий к ней плотный гомогенный слой цитоплазмы.

Шиповатый слой– состоит из полигональных клеток. В этом слое обычно нет деления клеток и зерен пигмента.

Количество содержащихся в цитоплазме митохондрий уменьшается по мере приближения к поверхности эпителия, что, по-видимому, связано с уменьшением активности обменных процессов, происходящих в клетках.

Зернистый слойсостоит из уплощенных клеток. В цитоплазме этих клеток содержатся зерна кератогиалина.

Роговой слой- самый поверхностный - представлен несколькими рядами полностью ороговевших и лишенных ядер клеток, которые постоянно слущиваются.

В эпителиальных клетках обнаружены РНК, гликоген, гли-козаминогликаны, играющие важную роль в процессе трофики и регенерации ткани.

В эпителии нет кровеносных сосудов. Питание клеток осуществляется за счет циркулирующей между неплотно прилегающими друг к другу клетками лимфы.

Десны богато иннервированы. Различают капсулированные (колбы Краузе и тельца Мейсснера) и некапсулированные нервные окончания. Кроме того, от клубочков сосочкового слоя отходят внутриэпителиальные нервные окончания. Нервно-рецепторный аппарат воспринимает ощущение боли, температурные и тактильные раздражения.

Слизистая оболочка выдерживает значительное жевательное давление, способствует формированию пищевого комка, через неё всасываются и выделяются растворы многих лекарственных веществ.

Зубодесневое соединениевыполняет барьерную функцию и включает:

эпителий десны- многослойный плоский эпителий ороговевающий, в который внедряются высокие соединительнотканные сосочки собственной пластинки слизистой оболочки;

эпителий борозды- не ороговевает, образует латеральную стенку десневой борозды, его сравнительно небольшие клетки содержат значительное количество тонофиламентов, у верхушки десневого сосочка он переходит в эпителий десны, а в направлении шейки зуба граничит с эпителием прикрепления;

эпителий прикрепления— многослойный плоский, является продолжением эпителия борозды, выстилая её дно и образуя вокруг зуба манжетку, прочно связанную с поверхностью эмали, которая покрыта первичной кутикулой. Эпителий прикрепления в области дна десневой борозды составляет 15-30 слоев клеток, уменьшаясь в направлении шейки до 3-4. Его клетки, за исключением базальных, лежащих на базальной мембране, являющейся продолжением базальной мембраны эпителия борозды, независимо от места расположения в пласте, имеют уплощенную форму и ориентированы параллельно поверхности зуба. Поверхностные клетки этого эпителия обеспечивают прикрепление десны к поверхности зуба с помощью полудесмосом, связанных со второй (внутренней) базальной мембраной. Вследствие этого они не подвергаются десквамации, что необычно для клеток поверхностного слоя многослойного эпителия. Десквамации подвергаются клетки, лежащие под поверхностным слоем эпителия прикрепления, которые смещаются в сторону десневой борозды и слущиваются в её просвет. Скорость обновления эпителия прикрепления в физиологических условиях составляет 4-10 суток. Полное восстановление после его повреждения достигается в течение 5 суток.

Межклеточные промежутки в эпителии прикрепления расширены и занимают около 20% его объема, а содержание десмосом, связывающих эпителиоциты, снижено в 4 раза по сравнению с таковыми в эпителии борозды. Благодаря этим особенностям эпителий прикрепления обладает очень высокой проницаемостью, обеспечивающей транспорт веществ через него в обоих направлениях. Так, из слюны и с поверхности слизистой оболочки осуществляется массивное поступление антигенов в ткани внутренней среды, что, возможно, необходимо для адекватной стимуляции функции иммунной системы. В то же время многие вещества переносятся в обратном направлении - из крови в эпителий и далее - в просвет десневой борозды и слюну в составе десневой жидкости. Объем жидкости, содержащей белки и элекролиты и постоянно выделяемой в просвет десневой борозды, в физиологических условиях мал, он резко возрастает при воспалении.

Альвеолярный отросток- часть верхней или нижней челюсти, отходящая от их тела и содержащая зубы. Резкой границы между телом челюсти и её альвеолярным отростком не существует. Альвеолярный отросток появляется только после прорезывания зубов и почти полностью исчезает с их потерей.

В альвеолярном отростке выделяют две части: собственно альвеолярную кость и поддерживающую альвеолярную кость.

1) Собственно альвеолярная кость (стенка альвеолы)- тонкая (0,1-0,4 мм) костная пластинка, окружающая корень зуба. Это место прикрепления волокон периодонта. Она состоит из пластинчатой костной ткани, образованной остеонами, пронизана большим количеством прободающих (шарпеевских) волокон периодонта, содержит множество отверстий, через которые в периодонтальное пространство проникают кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

2) Поддерживающая альвеолярная костьвключает:

а) компактную кость, образующую наружную (щечную или губную) и внутреннюю (язычную или ротовую) стенки альвеолярного отростка;

б) губчатую кость, заполняющую пространства между стенками альвеолярного отростка и собственно альвеолярной костью.

Кортикальные пластинки альвеолярного отростка продолжаются в соответствующие пластинки тела верхней и нижней челюсти. Они значительно тоньше в альвеолярном отростке верхней челюсти, чем нижней; наибольшей толщины они достигают в области нижних премоляров и моляров, в особенности с щечной поверхности. Кортикальные пластинки образованы продольными пластинками и остеонами; в нижней челюсти окружающие пластинки из тела челюсти проникают в кортикальные пластинки.

Губчатая кость образована анастомозирующими трабекулами, распределение которых обычно соответствует направлению сил, воздействующих на альвеолу при жевательных движениях. Трабекулы распределяют силы, действующие на собственно альвеолярную кость, на кортикальные пластинки. В области боковых стенок альвеол они располагаются преимущественно горизонтально, у их дна имеют более вертикальный ход. Их число варьирует в разных участках альвеолярного отростка, снижается с возрастом и в отсутствии функции зуба. Губчатая кость образует и межкорневые и межзубные перегородки, которые содержат вертикальные питающие каналы, несущие нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Между костными трабе-кулами располагаются костномозговые пространства, заполненные в детстве красным костным мозгом, а у взрослого - желтым костным мозгом. Иногда отдельные участки у красного костного мозга могут сохраняться в течение всей жизни.

Костная ткань альвеолярного отростка, как и любая другая костная ткань, обладает высокой пластичностью и находится в состоянии постоянной перестройки. Последняя включает сбалансированные процессы резорбции кости остеокластами и её новообразования остеобластами.

В физиологических условиях после прорезывания зубов происходят два вида их перемещения: связанные со стиранием апроксимальных поверхностей и компенсирующие окклюзионное стирание. При стирании апроксимальных поверхностей зубов они становятся выпуклыми, но контакт между ними не нарушается, ведь одновременно истончаются межзубные перегородки. Этот компенсаторный процесс известен под названием апроксимальиого (медиального) смещения зубов. Предполагают, что его движущими факторами являются окклюзионные силы (в частности, их компонент, направленный кпереди), а также влияние транссептальных волокон иериодонта, сближающих зубы. Основным механизмом, обеспечивающим медиальное смещение, является перестройка стенки альвеолы. При этом на медиальной её стороне происходит сужение периодонтального пространства и последующая резорбция костной кости. На латеральной стороне периодонтальное пространство расширяется, а на стенке альвеолы происходит отложение грубоволокнистой костной ткани, которая в дальнейшем замещается пластинчатой.

Стирание зуба компенсируется его постепенным выдвижением из костной альвеолы. Важным механизмом этого процесса служит отложение цемента в области верхушки зуба. При этом, однако, осуществляется перестройка и стенки альвеолы, на дне которой и в области межкорневых перегородок происходит отложение костной ткани. Этот процесс достигает особой интенсивности при потере функции зуба в связи с утратой антагониста.

Костная ткань обладает высокими потенциями к регенерации не только в физиологических условиях и при ортодонтических воздействиях, но и после повреждения. Типичным примером её репаративной регенерации является восстановление костной ткани и перестройка участка зубной альвеолы после удаления зуба. Свободная десна, подвижная и не связанная с альвеолярной костью, загибается в сторону полости, и этим не только уменьшает размеры дефекта, но и способствует защите тромба.

В результате активной пролиферации и миграции эпителия, которая начинается спустя 24 ч, целостность его покрова восстанавливается в течение 10-14 суток. Воспалительная инфильтрация в области сгустка сменяется миграцией в альвеолу фибробластов и развитием в ней волокнистой соединительной ткани. В альвеолу мигрируют также остеогенные клетки-предшественники, которые дифференцируются в остеобласты и, начиная с 10 суток, активно формируют костную ткань, постепенно заполняющую альвеолу. Через 10-12 недель завершается I репаративная фаза тканевых изменений после удаления зуба. И фаза изменений протекает в течение многих месяцев и включает перестройку всех тканей, участвовавших в репара-тивных процессах (эпителия, волокнистой соединительной ткани, костной ткани).

Периодонт- связка, удерживающая корень зуба в костной альвеоле. Его волокна в виде толстых коллагеновых пучков одним концом вплетаются в цемент, другим - в альвеолярный отросток, образуя несколько групп. Между пучками имеются промежутки, заполненные рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержащей сосуды и нервные волокна, здесь же располагаются эпителиальные остатки Малассе — остатки гертвиховского эпителиального корневого влагалища и эпителия зубной пластинки.

Волокна периодонта натянуты в очень узкой щели, ограниченной корнем зуба и альвеолярным отростком, которая называется периодонтальным пространством. Ширина составляет в среднем 0,2-0,3 мм и неодинакова в различных ею участках (минимальная в средней трети корня). Она сокращается при бездействии зуба и нарастает при избыточных окклюзионных нагрузках. Объем периодонтального пространства составляет 30-100 мм³для однокорневых зубов и 60-150 мм³- для многокорневых. 62% этого объема занимают коллагеновые волокна, 38% - рыхлая волокнистая соединительная ткань.