Паллиативная медицина

Паллиативная медицина (историческое введение)

Все права защищены.  Никакая часть этого издания  не может быть воспроизведена любым способом  без предварительного письменного разрешения  Фонда "ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНА И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ".

Тема отношения врача к умирающему больному, естественно, проходит через всю историю медицины. В то же время отечественные руководства, учебники истории медицины эту тему почти совсем не затрагивают, потому что они отражают развитие медицины в основном как прогресс медицинской науки и в меньшей степени как историю здравоохранения, т.е. одновременно и историю социальных институтов медицинского дела.

Начиная с Гиппократа, и вплоть до современной эпохи хосписов, история отношения врачей к умирающим больным имеет внутреннюю логику. В книге Гиппократа "Об искусстве" (15), в частности, говорится о цели медицины: "Она совершенно освобождает больных от болезней, притупляя силу болезней, но к тем, которые уже побеждены болезнью, она не протягивает своей руки.

Обоснование последнего положения сводится к следующим соображениям:  1. бывают болезни, которые "сильнее самых сильных средств";  2. терапевтические возможности медицины в принципе ограничены ("если кто будет думать, что искусство властно в том, что не есть искусство... тот обнаруживает незнание");  3. в таких случаях сама надежда на излечение беспочвенна ("если с человеком стрясется такое зло, которое превосходит средства медицины, то даже и надеяться не должно, что это зло можно победить медицинским искусством");  4. так мыслящие врачи являются истинными врачами ("людьми, действительно опытными в искусстве"), а прочие - врачами «только по имени», невеждами;  5. обвиняющие медицину за то, что «врачи, дескать, не хотят подавать руки помощи тем, которые совершенно покорены болезнью», не просто невежды, но близки к безумию;  6. подход, когда медицина «не простирает своих рук к тем больным, которых нельзя исправить, справедлив», а само медицинское искусство невиновно (6).

В последней фразе и заключен подлинный смысл этих полемически заостренных, логически изощренных аргументов. В самом деле: неизлечимых больных лечить бессмысленно, потому что вылечить их невозможно. А ведь выйти из этого порочного логического круга очень просто: вылечить таких больных невозможно, но помочь им врач все равно обязан, и это - его профессиональный долг. Однако автор книги "Об искусстве" озабочен совсем другим: работа с неизлечимыми, запущенными больными может подорвать репутацию врача, медицины в целом.

Конечно, такая позиция противоречит гуманистическому духу этики Гиппократа. В таком виде профессиональная этика врача вырождается в "корпоративную этику", теряющую связь с подлинно нравственными ценностями. Главное же заключается в том, что такая "этика" господствовала в среде врачей не только в Древней Греции, но и много позже, а в остаточном виде она присутствует в психологии (часто - на подсознательном уровне) немалой части современных врачей и медсестер (15).

Хотя специалисты по древнегреческой медицине считают, что автором книги «Об искусстве» не является Гиппократ (15), мы, отметив это обстоятельство, как бы пренебрегаем им, т.к. в течение столетий она (книга) входила в «Корпус Гиппократа», и ее влияние на историю медицины было, конечно, связано с именем Гиппократа.

Мы полагаем, что врачебный обычай - по возможности исключать из своей практики проблемы умирающих больных - господствовал до Нового времени, поэтому в зачаточном виде помощь умирающим была делом монастырей, где и возникли в средние века первые хосписы. В таких приютах, богадельнях паломники, возвращавшиеся из крестовых походов крестоносцы находили кров, причем многие из них - последнее прибежище.

Поворот медицины, скажем так - "лицом к умирающему больному" - проницательно предсказал на рубеже эпохи Возрождения и Нового времени английский философ Френсис Бэкон, который, между прочим, первым употребил слово "эвтаназия". Обсуждая в своем труде "О достоинстве и приумножении наук" в 1605г. цели медицины, Ф. Бэкон подробно останавливается на проблеме отношения к неизлечимым больным:  1. у врачей многие болезни считаются неизлечимыми;  2. исходя из этого, врачи подчас несправедливо обрекают на смерть множество больных, однако, к счастью немалая часть их выздоравливает независимо от врачей;  3. "само утверждение, что эти болезни неизлечимы, как бы санкционирует и безразличие, и халатность, спасая невежество от позора";  4. необходимо специальное направление научной медицины по эффективному оказанию помощи неизлечимым, умирающим больным ("Если бы они («врачи» - авт.) хотели быть верными своему долгу и чувству гуманности, они должны были бы и увеличить свои познания в медицине, и приложить (в то же время) все старания к тому, чтобы облегчить уход из жизни тому, в ком еще не угасло дыхание... . Эта дисциплина должна получить развитие"; "Я абсолютно не сомневаюсь в необходимости создать какую-то книгу о лечении болезней, считающихся неизлечимыми, для того, чтобы она побудила и призвала выдающихся и благородных врачей отдать свои силы этому труду, насколько это допускает природа");  5. профессиональным долгом врачей по отношению к таким больным является эвтаназия, понимаемая, исключительно как облегчение мук умирания: "И я хотел бы пойти здесь немного дальше: я совершенно убежден, что долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчить страдания и мучения, причиняемые болезнями, и это не только тогда, когда такое облегчение боли, как опасного симптома болезни может привести к выздоровлению, но даже и в том случае, когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать самое смерть более легкой и спокойной, потому что эта эвтанасия... уже сама по себе является немалым счастьем" (5).

Много позже, даже в XVIII в., многие врачи еще придерживались обычая не пользовать безнадежных больных. Один из самых известных врачей первой трети XIX века (а также редактор главного медицинского журнала Германии того времени) Х. Гуфеланд осуждал в 1806 г. врачей, относящихся с презрением к умирающим больным, и призывал не покидать последних до самой смерти, чтобы, по крайней мере, облегчать их страдания. После кончины в 1813 г. другого знаменитого немецкого врача И. Рейля были опубликованы его работы об эвтаназии, где автор настаивал, что долгом врача является облегчение смерти каждого умирающего больного (28).

В течение XIX в. призыв Ф. Бэкона к врачам об обязательности помощи умирающим стал этической нормой, что можно подтвердить цитатой из книги, вышедшей на рубеже XIX-XX вв.: "Теперь рассмотрим вопрос, что врач должен делать для облегчения больному мучений, связанных со смертью, что ему позволено предпринять для достижения так называемой эвтаназии, т.е. приятного умирания" (18). Немецкий врач А. Молль, слова которого мы только что привели, понимал эвтаназию, как и Ф. Бэкон.

Необходимо подчеркнуть, что обсуждение моральных проблем отношения врачей к умирающим приобрело на рубеже XVIII-XIX вв. вполне современный вид не случайно. Дело в том, что как раз в XVIII в. расширилось понимание предмета медицины; в него стали включать важнейшие социальные вопросы: организация борьбы с эпидемиями; санитарный надзор за продуктами питания; общественная и профессиональная гигиена. Особое внимание врачи стали обращать на охрану здоровья женщин, детей, бедных, инвалидов (слепых, глухонемых, душевнобольных). Тем самым присущая издавна врачебному сознанию идея филантропии (если говорить языком Гиппократа), т.е. гуманности (говоря современным языком), включила в себя новые аспекты.

Современная история хосписов тесно связана с историей сестринского дела. В 1879 г. Мэри Эйкенхед, основательница ордена сестер милосердия, открыла в Дублине (Ирландия) приют девы Марии, главной задачей которого была забота об умирающих. В те годы в крупных городах Европы было множество бедняков, обитавших на улицах и здесь же умиравших. Это и побудило М. Эйкенхед открыть заведение для умирающих, которое она назвала хосписом (как назывались богадельни, приюты в средние века). В 1905г. ирландские сестры милосердия открыли аналогичный приют Св. Иосифа в Лондоне, куда принимались в основном умирающие. После второй мировой войны именно в приюте Св. Иосифа основательница хосписов современного типа Сесилия Сандерс стала первым штатным доктором (25, 43).

В 1952 г. основательница католического ордена сестер милосердия мать Тереза открыла в Калькутте, по соседству с храмом индуистской богини Кали (покровительницы города), первый дом для умирающих "Нирмал Хридай" (в переводе с хинди - "чистое сердце"). Несколькими годами раньше мать Тереза окончила годичные курсы медсестер, однако, медицинская сторона помощи умирающим была здесь отнюдь не ведущей. К сожалению, С.Сандерс в своем кратком изложении предыстории современных хосписов не упоминает убежище для умирающих "Нирмал Хридай" в Калькутте. Существенным моментом является то, что это учреждение возникло в стране "третьего мира". В те годы Индия лидировала как поставщик человеческих скелетов для медицинских школ в западные страны, изготавливаемых из "невостребованных" трупов (средняя цена одного экспоната была 100 долларов). Мать Тереза и ее помощницы подбирали на улицах Калькутты несчастнейших из несчастных стариков, калек, прокаженных. Некоторых даже удавалось спасти, но для большинства это означало более достойную смерть, включая соответствующий человеческому достоинству "последний путь" (2).

Прежде чем во второй половине XX в. началось современное хосписное движение, проблема отношения медиков к умирающим на протяжении предшествующих двух третей столетия обсуждалась, в основном, как проблема эвтаназии. Еще в 70-е гг. XIX века в США имела место дискуссия об эвтаназии (это понятие здесь уже трактуется как милосердное убийство неизлечимо больных), которая сразу же обнаружила непримиримость позиций ее сторонников и противников. Сначала, в 1872 г. появилась статья Williams S.D. «Эвтаназия» (автор - сторонник эвтаназии), затем в 1873г. в его поддержку статья Tollemache L.A. «Новое в ведении инкурабельных больных». В ответ на эти две публикации в журнале «Наблюдатель» публикуется резкая критика этой позиции, на что Tollemache L.A. ответил письмом в редакцию данного журнала. Подчеркнем, что уже здесь дискуссия об эвтаназии вышла за пределы профессиональной медицинской среды.

В 1935 г. в Англии было создано первое в мире «Общество добровольной эвтаназии», в 1938 г. аналогичное «общество за право умереть» возникло в США. Основной целью сторонников движения за эвтаназию была пропаганда идеи права взрослого дееспособного человека, страдающего неизлечимым заболеванием, испытывающего чрезмерные страдания и выражающего желание умереть, на безболезненную милосердную смерть. До настоящего времени ни в Великобритании, ни в США легализации активной добровольной эвтаназии не произошло, однако такая легализация произошла в Голландии (27).

Определяющее влияние на судьбу идеи эвтаназии в 40-50-е года (а в некотором смысле - и по сей день) оказала соответствующая медицинская практика в нацистской Германии. В 1935 г. здесь вышла книга врача Клингера «Милость или смерть» (Darfst oder Tod), в которой обосновывалась концепция «жизни, не стоящей того, чтобы жить». В 1939-1941 гг. в нацистской Германии осуществляется практика эвтаназии - прежде всего в отношении душевнобольных, но так же дряхлых стариков, детей с неизлечимыми уродствами. Во-первых, необходимо подчеркнуть здесь роль германской медицинской науки (в особенности, медицинской генетики и психиатрии), представители которой обосновали, а затем прямо санкционировали такую медицинскую практику. Во-вторых, сама эта практика проводилась в отношении немцев, и даже подчеркивалось, что она применима «только для немцев» (подтекст, здесь таков: только они достойны такой гуманности). В-третьих, речь здесь идет не просто о недобровольной эвтаназии, но о насильственной (одно дело, когда это - некомпетентный в силу возраста или психического статуса пациент, и решение за него принимает его законный представитель, и другое, когда решение об эвтаназии принимали исключительно административные органы). Отсутствие добровольного согласия в нацистской практике эвтаназии подчеркивается немаловажным обстоятельством морального порядка - некоторых пациентов прямо обманывали, говоря им, что они должны принять душ, после чего помещали в специальную камеру, где «из душевых рожков» поступал потом отравленный газ. В-четвертых, врачебная экспертиза, лежавшая в основе отбора пациентов, уже почти целиком была лишена признаков индивидуального подхода к пациенту, т.к. решение принималось в бюрократическом порядке - всего лишь на основании документов. В-пятых, по поводу использовавшихся в нацистской практике активной, насильственной эвтаназии средств (отравляющие газы, яды, которые вводились парентерально) возникает вопрос, насколько причиненная таким образом боль смерть была безболезненной. Во всяком случае, менее чем в течение 2 лет эвтаназии было подвергнуто порядка 270 тыс. пациентов (13,16,19).

Эти исторические данные приводятся по книге проф. А.П. Зильбера «Трактат об эйтаназии» (11). Это энциклопедический труд в плане собранных в нем исторических сведений, касающихся проблемы эвтаназии. В дальнейшем мы еще неоднократно будем пользоваться этим уникальным источником.

В 1950 г. Генеральная ассамблея здравоохранения рекомендует всем государствам «осудить практику эвтаназии при любых обстоятельствах» (Цит. по: 11, с. 356).

Запретительное решение ВОЗ в отношении эвтаназии совпало с историческим моментом зарождения хосписного движения, формирования философских, теоретических и этических основ современной паллиативной медицины. Несколькими годами раньше, а именно в 1947 г. Сесилия Сондерс (будучи в то время дипломированной медсестрой, а также социальным работником), пытаясь помочь оказать психосоциальную поддержку умиравшему от рака пациенту по имени Дэвид Тасма, на первом этапе терпит неудачу, т.к. не может установить с ним коммуникацию. Когда она решается сказать пациенту правду о прогнозе его заболевания, между ними наладился диалог, и пациент был ей благодарен за оказанную в конце концов психосоциальную поддержку. В знак своей благодарности он просил оставшиеся у него деньги (500 фунтов стерлингов) использовать для организации службы помощи умирающим больным. Этот социальный, интеллектуальный и духовный опыт имел решающее значение в жизни и карьере С.Сондерс; она проводит систематические исследования в области лечения хронической боли, а в 1967г. организует в пригороде Лондона в приюте Св. Христофора первый в мире хоспис современного типа.

Вся вторая половина XX в. характеризуется возрастанием внимания к проблеме умирания и смерти - как специалистов-медиков, так и ученых, работающих в гуманитарных науках. В 1955 г. американский протестантский теолог Дж. Флетчер в своей книге «Мораль и медицина», в частности, заявил: «Контроль над смертью, как и контроль над рождаемостью - основы человеческого достоинства» (Цит. по: 11, с. 350). В 1958 г. профессор права в Лондоне Г. Уильямс издает книгу «Священность человеческой жизни и уголовное законодательство» (11). В 1959 г. в Нью-Йорке выходит коллективная работа под редакцией Г. Фейфеля «Смысл смерти» (40). Исключительное внимание погребальным обычаям уделяется в вышедшей в 1963 г. книге Дж. Митфорда «Американский образ смерти» (42). В 1967 г. в монографии психиатра Хинтона «Умирание» рассматриваются психологические аспекты проблемы умирающего больного (11). В 1967 г. в Нью-Йорке организован Фонд танатологии, который ставит целью оказание помощи терминальным больным через объединение усилий различных специалистов, т.е. делая акцент на междисциплинарной природе проблем умирающего человека.

В 1969 г. выходит книга Элизабет Кюблер-Росс (бывшей в начале сельским врачом, а впоследствии ставшей психиатром) «О смерти и умирании», оказавшей наибольшее влияние на всю современную паллиативную медицину, о чем более подробный разговор ниже (на русский язык книга впервые переведена в 2001 г.) [37]. Великая будущая судьба этой книги в определенном смысле просматривалась в самом начале - в США и Англии она разошлась неслыханным тиражом в более чем миллион экземпляров. В 1969г. под редакцией священника А. Даунинга вышла книга «Эвтаназия и право умереть: доводы в пользу добровольной эвтаназии» (книга была переиздана в 1970 и 1971 гг.) [11].

В коллективном труде под редакцией О. Брима «Умирающий пациент» (1970 г.) в библиографии указано 340 работ на английском языке, вышедших после 1955 г. и посвященных проблемам умирания (46). В 1973 г. в Нью-Йорке под редакцией Р. Уильямса вышла книга «Жить и умереть: когда, почему и как» (11). В 1976 г. один из крупнейших представителей американской биоэтики Роберт Витч издает книгу «Смерть, умирание и биоэтическая революция», где, в частности, анализируется этическая тактика (при ведении терминальных больных) отказа от экстраординарного лечения (47). В 1978г. книга Р. Витча в США переиздана, и в этом же году под редакцией О. Залера вышла книга «Ребенок и смерть» (11). В 1978 г. специалист в области медицинской психологии Ч. Гарфильд выпустил книгу «Психосоциальная поддержка умирающего больного» (41).

Поток зарубежной литературы, посвященной конкретным проблемам паллиативной медицины, в этот период постоянно нарастает, о чем можно судить по списку научных публикаций из 122 названий в Докладе экспертов ВОЗ «Обезболивание при раке и паллиативное лечение», изданном в Женеве в 1990 г., а на русский язык переведенном в 1992 г. (почти вся литература относится к 80-м годам XX века) [20].

Особого внимания заслуживает вышедшая в 1977 г. во Франции книга историка и культуролога Филиппа Арьеса «Человек перед лицом смерти» (русский перевод в 1992г.). Ф. Арьес - представитель школы исторической антропологии, рассматривает изменение отношения человека к смерти на протяжении огромного исторического периода от раннего средневековья до современной эпохи (оканчивающейся в исследовании началом последней четверти XX века). Целью его исследования является эволюция ментальное™ человека западноевропейской культуры. Приведем определение понятия ментальности из отечественной Новой философской энциклопедии (2001): «Ментальность (менталитет) (от лат. mens - ум, мышление, образ мыслей, душевный склад) - глубинный уровень коллективного и индивидуального сознания, включающий и бессознательное; относительно устойчивая совокупност