Занятие № 9-10

Тема:Дополнительные методы исследования: внутриротовая рентгенография, панорамная рентгенография, ортопантомография.

Целевая установка:

Обучиться обследованию больных с заболеваниями пародонта: методике рентгенологического исследования для диагностики заболеваний пародонта, электрорентгенографии, эхоостеометрии.

Содержание занятия:

Рентгенологическая характеристика пародонта в норме.Каждая кость в теле человека несет функциональную нагрузку, что обусловливает определенную толщину коркового слоя, количество и направление костных балок. Полного развития костная ткань достигает к 15-16 годам, на рентгенограммах лиц 16-40-летнего возраста выявляется хорошо дифференцированная, сформированная костная структура. Альвеолярный отросток верхней челюсти имеет равномерную мелкопетлистость с преимущественно вертикальным направлением костных балок.

Нижняя челюсть отличается неоднородной структурой альвеолярного отростка. На фронтальном участке большая степень мелкопетлистости, в боковых отделах рисунок укрупняется. Кортикальные пластинки менее интенсивны, чем на верхней челюсти (Жибицкая Э.И., Степанова И.Г., 1980).

При рентгенологическом исследовании здоровой кости альвеолярного отростка кортикальный слой его края и лунок проявляется непрерывной белой полоской, отчетливо выраженной на вершинах межзубных перегородок и не всегда четкой в области зубов из-за накладывающихся теней. Губчатая ткань кости представляется наподобие сетки переплетенных светлых полосок (костные балки) и различной величины темных пространств.

А.И.Дойников рекомендует различать мелкопетлистое строение костной ткани альвеолярных отростков при размере ячеек до 1,5 мм, среднепетлистое - 1,6-3,5 мм и крупнопетлистое — превышает 3,5 мм.

Наибольшая четкость рисунка альвеолярной кости на внутриротовых рентгенограммах отмечается в области нижних резцов, что обусловлено наименьшей толщиной кости в этом отделе. В норме анатомическая структура межальвеолярных перегородок имеет индивидуальные отклонения, которые встречаются преимущественно у детей и молодых людей и могут быть ошибочно приняты за патологические. Эти вариации касаются не только формы, высоты, но и состояния кортикального слоя, а также степени минерализации всей перегородки.

Вершины межальвеолярных перегородок располагаются на уровне эмалево-цементного соединения или отстают от него на 0,5-1 мм. В этой возрастной группе снижение вершины более чем на 1,5 мм рекомендуется рассматривать как аномалию.

Вершины межзубных перегородок могут иметь треугольную, куполообразную, трапециевидную и прямоугольную формы. Возможно раздвоение вершины между центральными резцами, наличие полулунной вырезки. Эти варианты наблюдаются при изменении плотности зубов в задних рядах, при различной высоте коронок зубов, смещениях зубов. Такие отклонения могут быть ошибочно интерпретированы как признаки патологии пародонта.

Здоровая сформированная кость альвеолярного отростка рентгенологически характеризуется наличием четкой кортикальной пластинки независимо от высоты и формы межзубных перегородок. Расположение их верхушек ниже эмалево-цементной границы на 1-2 мм, если отсутствуют явления остеопороза и кортикальная пластинка не повреждена, нельзя рассматривать как патологию.

После 40 лет инволюционные процессы в костной ткани ведут к постепенному снижению высоты альвеолярного отростка. На рентгенограмме появляется расплывчатость костного рисунка вследствие равномерного остеопороза. Кортикальная пластинка в данном случае сохранена или даже более интенсивна по сравнению с прозрачной губчатой тканью (Жибицкая Э.И., Степанова И.Г., 1980).

Рентгенография- основной метод оценки состояния костной ткани. Он позволяет уточнить диагноз, провести дифференциальную диагностику, изучить степень распространенности процесса, его динамику, определить полноценность костного ложа, связочного аппарата, выбрать наиболее рациональные ортопедические конструкции, контролировать эффективность лечения.

При анализе рентгенограмм следует обращать внимание на форму, высоту, состояние верхушки перегородок, степень минерализации губчатого вещества, состояние кортикального слоя.

Основные рентгенологические симптомы патологии пародонта:

- деструкция вершин межальвеолярных перегородок;

- остеопороз альвеолярного отростка;

- расширение периодонтальной щели;

- образование костных карманов;

- снижение высоты межзубных перегородок.

В области центральной перегородки у детей может наблюдаться утолщенная прерывистая или разволокненная полоска, идущая от верхушки перегородки до основания альвеолы. Степень разволокнения зависит от течения воспалительного процесса. Это считают ранним признаком патологического процесса.

На внутриротовых рентгенограммах альвеолярных отростков периодонтальная щель проецируется в виде темной полоски равномерной ширины на протяжении всего корня. У несформированных зубов периодонтальная щель в области верхушек корней широкая или колбообразная в связи с неоконченным формированием верхушки корня и альвеолы. При пародонтите она расширена на всем протяжении. Кортикальный слой альвеолы проявляется на рентгенограммах в виде непрерывной белой каймы, наиболее четко выраженной в области вершин перегородок. При анализе рентгенограмм обращают внимание на её протяженность, толщину, непрерывность.

При генерализованной форме пародонтита одними из ранних рентгенологических признаков являются:

- деструкция кортикального слоя в области вершин межальвеолярных перегородок;

- появление очагов остеопороза;

- изменение петлистости костных балок, тенденция к крупнопетлистому рисунку;

- расширение периодонтальной щели.

В дальнейшем прогрессирование воспалительного процесса приводит к резорбции межальвеолярных перегородок, образованию костных карманов, при длительном гноетечении определяется секвестрация костной ткани.

Для пародонтоза характерны дистрофические процессы костной ткани (остеопороз, остеосклероз). Рентгенологически выявляются нарушение целостности кортикального слоя, равномерное снижение высоты межальвеолярных перегородок, горизонтальная резорбция альвеолярного отростка, тенденция к образованию мелкопетлистого рисунка костных балок, равномерное расширение периодонтальной щели, склерозирование полостей зубов, образование дентиклов, петрификатов, патологическая стираемость коронок зубов, гиперцементоз у верхушек корней. В дальнейшем отмечаются склерозирование ментальных отверстий и нижнечелюстных каналов, дистрофические изменения в височно-нижнечелюстном суставе.

При некоторых болезнях пародонта (эозинофильная гранулема, болезнь Литтерера-Сиве и др.) производят рентгенологическое исследование других костей скелета (грудина, кости кисти, теменная кость).

Рентгенография альвеолярных отростковпроводится внутриротовым и внеротовым методами.

Внутриротовой контактный методпозволяет получить более четкую структуру костной ткани на ограниченном участке альвеолярного отростка. Используется рентгеновская пленка размером 2x3 см или 4x5 см, завернутая в черную или парафинированную бумагу. Рентгеновскую пленку квадратной формы применяют для рентгенографии зубов и альвеолярного отростка верхней челюсти, прямоугольной формы - для рентгенографии зубов нижней челюсти. Пленку помещают в полость рта параллельно плоскости альвеолярного отростка, фиксируют пальцем больного, центральный рентгеновский луч условно направляют перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и поверхностью пленки. Голова больного фиксируется на подголовнике. У детей и при повышенном рвотном рефлексе у взрослых рентгенография зубов производится вприкус.

Для исследования зубов и тканей пародонта внеротовым методомиспользуется панорамная рентгенография и ортопантомография.

Увеличенная панорамная рентгенографияпозволяет устранить некоторые недостатки внутриротовой съемки. Принцип метода основан на получении идентичных стандартных рентгенограмм вследствие максимального приближения источника излучения к объекту. Особенностью аппарата является наличие специальной рентгеновской трубки, тубус которой вводят во время съемки в полость рта больного. Этим достигается четкость изображения на рентгеновской пленке.

Рентгеновскую пленку размером 18x24 см помещают в эластичную пластмассовую кассету, имеющую усиливающий экран высокой разрежающей способности. Во время съемки больной фиксирует кассету руками в области средней или нижней трети лица. При данной методике изображение на рентгенограмме получается увеличенным в 2 раза. Панорамную рентгенографию каждой челюсти производят раздельно, при этом на каждом снимке получается изображение всей челюсти с полным зубным рядом. На снимке верхней челюсти получается изображение верхнечелюстных пазух, частично полости носа и скуловых костей.

Ортопантомография (панорамная томография)позволяет получить изображение обеих челюсхей на одной пленке. Исследование проводится на ортопантографе. Рентгеновскую пленку и кассету с пленкой, имеющей форму полуцилиндра, располагают на противоположных концах одной оси строго напротив. Рентгеновская трубка и пленка, вращаясь, описывают концентрическую неполную окружность вокруг головы больного, которая фиксирована неподвижно. Кассета с пленкой, вращаясь вокруг головы больного, перемещается и вокруг своей вертикальной оси при этом рентгеновское излучение последовательно засвечивает различные отделы челюстей и фиксирует их на пленке. Рентгеновской трубке можно придать вращение вокруг трех осей, что позволяет обеспечить перпендикулярное и орторадиальное направления лучей по отношению к снимаемой области.

Панорамная рентгенография способствует получению одномоментного изображения всей зубочелюстной системы как единого функциональною комплекса. Недостатком метода является не очень четкое изображение структуры костной ткани, преимущественно в области передних зубов.

Электрорентгенографиядает возможность получить на обычной бумаге рентгеновское изображение исследуемого объекта. С помощью специального приспособления к рентгеновскому аппарату получают скрытое изображение исследуемого объекта на электрически заряженной селеновой пленке. Рентгеновское излучение во время экспозиции разрушает заряд пластинки в зависимости от степени плотности структуры объекта. В результате получается скрытое электростатическое изображение, которое после опыления специальным порошком проявляется и переносится на бумагу. Метод экономичен, удобен, поскольку все операции выполняются на свету без использования растворов. На электрорентгенограмме остается контрастное изображение структуры кости и мягких тканей, что представляет определенную ценность для клиники.

Из вспомогательной аппаратуры необходимо отметить портативную цифровую приставку «Си Дексис», которая используется при работе на дентальных аппаратах. При использовании «Си Дексис» изображение костной ткани и зубов считывается электронным сенсором и сразу передается на экран компьютера. Программой «Дексис» легко манипулировать, она написана специально для стоматологов. Полная серия снимков зубов осуществляется менее чем за 10 минут. Программа «Дексис» дает возможность улучшить изображение прямо на экране, оно автоматически сохраняется в памяти компьютера.

Передовую систему панорамной зубной рентгенографии представляет ортопантомограф «Кранекс ДС 2» фирмы «Соредекс» (Финляндия). Применение генератора на основе постоянного тока и снижение дозы «мягкого» излучения приводит к тому, что поверхностные ткани пациента получают на 20% меньшую дозу, чем при конвентиональных исследованиях.

Эхостеометрияпозволяет количественно оценить состояние тканей челюстей. Используют отечественный эхостеометр марки ЭОМ-01ц в абсолютном режиме. Передающие и принимающие эхосигналы датчики для лучшего контакта предварительно смазывают вазелиновым маслом и плотно прижимают к кости на протяжении 40 мм. У лиц без патологии пародонта ультразвуковые волны распространяются в среднем за 13-15 мксек. При остеопорозе это время увеличивается до 15-17 мксек., при тяжелой форме генерализованного пародонтита составляет 18-20 мксек.

Эхоостеометрию можно использовать при массовых обследованиях как дополнительный тест для оценки состояния кости, наблюдения за динамикой её изменения в процессе лечения. Этот метод позволяет сократить на 20-25% рентгенологические исследования.