Клиническая фармакология часть 1 вопросы взаимодействия ЛС

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальныймедицинскийисследовательскийцентргематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ ДЛЯ КЛИНИЦИСТА

Часть 1

Вопросы взаимодействия лекарственных средств и приверженности к фармакотерапии

Учебное пособие

Архангельск

2020

УДК 615.015.2(075) ББК 52.81

О75

Коллектив авторов:

Н.А. Воробьева, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии СГМУ; А.С. Алексеева, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии СГМУ; И.Я. Павлова, ассистент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии СГМУ; А.А. Марусий, ассистент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии СГМУ

Рецензенты:

О.В. Буюклинская, доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой фармации Северного государственного медицинского университета; Т.В. Супрядкина, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальнойтерапиииэндокринологииСеверногогосударственногомедицинского университета

Печатается по решению редакционно-издательского совета Северного государственного медицинского университета

Основы клинической фармакологии для клинициста. Ч. 1.

О75 Вопросывзаимодействиялекарственныхсредствипривержен-

ности к фармакотерапии: учебное пособие / Н.А. Воробьева и др.

‒Архангельск: Изд-во Северного государственного медицинского университета, 2020. – 96 с.

ISBN 978-5-91702-368-7 (ч. 1) ISBN 978-5-91702-367-0

Вучебном пособии представлены особенности взаимодействия лекарственных средств и приверженности к фармакотерапии, значимость клинической фармакологии, персонифицированной медицины для врача-специалиста.

Пособие предназначено для обучающихся по специальности 31.05.01 ‒ Лечебноедело, 31.05.02 ‒Педиатрия, такжеможетбытьиспользованодляобучающихся по специальности 33.05.01 ‒ Фармация.

УДК 615.015.2(075) ББК 52.81

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСК – ацетилсалициловая кислота.

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения. ГКС – глюкокортикостероиды.

КИ – клиническое исследование. ЛС – лекарственное средство.

НПВС/НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты. НПР/НЛР – неблагоприятная (нежелательная) побочная реакция

(adverse drug reaction).

НЯ – нежелательное (неблагоприятное) явление (adverse drug event) ПОАК – пероральные антикоагулянты.

ЦОГ – циклооксигеназа.

ФП – фибрилляция предсердий.

ABCB1 (ATPbinding cassette subfamily B member 1) – АТФ-связывающий кассетный транспортёр G1.

СES1 – ген карбоксилэстеразы-1.

CYP – ферменты системы цитохрома.

SLCO1B1 (OATP1B1) – полипептид, транспортирующий органические анионы 1B1.

VKORC1 (Vitamin K epOxide Reductase Complex) – субъединица 1 ви-

тамин К – эпоксидредуктазного комплекса.

4

ГЛАВА 1. ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ФАРМАКОЛОГИЮ

Лекарственная терапия применяется у абсолютного большинства пациентов и по прогнозам в XXI веке ожидается увеличение числа жителей старших возрастных групп, что повлечет за собой неизбежный рост заболеваемости и необходимость индивидуализации лечения [9]. Внедрение в клиническую практику большого количества лекарственныхсредств, потребовалонеобходимостьизучениянетолько эффективности и безопасности их применения, но и создание единой методологии по исследованию фармакокинетики, фармакодинамики, взаимодействия и побочного действия лекарств у пациентов [1]. Этообосновываетприменениеосновныхположенийклиническойфармакологии, которая представляет собой науку, объединяющую многие отрасли медико-биологических знаний, и, прежде всего, опыта по индивидуализированному применению лекарственных средств [12].

Стремление врачей к одновременному назначению нескольких лекарственных средств вызвано зачастую желанием достичь наиболее быстрого и полного выздоровления пациента [4, 5].

Лекарственнымвеществомназываютхимическоесоединениеприродного или синтетического происхождения, которое является основным действующим началом, определяющим лекарственные свойства,

ивходит в состав лекарственного средства [11]. По определению ВОЗ лекарственное средство (лекарство) - это «любое вещество или продукт, используемый или планируемый к использованию, чтобы модифицировать или исследовать физиологические системы или патологические состояния для блага реципиента» (может содержать другие вещества, обеспечивающие его стабильную форму) [15].

Лекарственное сырье является источником получения лекарственного вещества. К наиболее распространенному и давно известному лекарственному сырью относятся многие растения, а также органы

иткани различных животных, продукты жизнедеятельности грибков

ибактерий, из которых получают гормоны, ферменты, антибиотики

идругие биологически активные вещества, природные и синтетические производные. Выделяют галеновы препараты, имеющие сложный химический состав и полученные из частей растений или тканей животных: настои, отвары, настойки, экстракты, сиропы и др.;

5

иновогаленовые препараты – это водно-спиртовые вытяжки из растительного лекарственного сырья, высокой степени очистки с удалением всех балластных веществ, могут быть введены парентеральным путем [11].

Лекарственный препарат – это лекарственное средство в готовом для применения виде. Это дозированное лекарственное средство в адекватнойдляиндивидуальногоприменениялекарственнойформеи оптимальном оформлении с приложением аннотации о его свойствах

ииспользовании.

Лекарственная форма – физическое состояние лекарственного средства, удобное для применения [10].

На все вышеуказанные положения разрабатываются стандарты, утверждаемые государственными учреждениями (Фармакологический комитет, Фармакопейный комитет). Этапы жизненного цикла ЛС и стандарты, контролирующие появления новых ЛС на каждом из этапов, приведены ниже (таблица 1) [21].

6

Все лекарственные средства подразделяются на три группы с учетом возможного их токсического воздействия на организм человека при неправильном применении. Списки этих препаратов представлены в Государственной фармакопее.

КспискуA (Venena – яды) отнесены ЛС, назначение, применение, дозирование и хранение которых в связи с высокой токсичностью должныпроизводитьсясособойосторожностью. Вэтотсписоквключены и средства, вызывающие наркоманию.

Ксписку Б (heroica – сильнодействующие) отнесены лекарственные средства, назначение, применение, дозирование и хранение которых должны производиться с предосторожностью в связи с возможными осложнениями при их применении без врачебного контроля. Третья группа – лекарственные препараты, отпускаемые из аптек без рецептов [18].

7

ГЛАВА 2. ОСНОВЫ СОВРЕМЕННОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Ежегодно в мире создается 8-10 принципиально новых лекарственных средств. Лекарственная терапия является важнейшим элементом деятельности врача. Лишь четкое знание фармакодинамики обеспечивает в современных условиях эффективную деятельность врача [13]. Параллельно выпуску новых лекарственных средств (ЛС) совершенствовались и создавались методы исследования ЛС на организм и метаболизм ЛС. В связи с этим возросла актуальность проблемылекарственнойтерапии. Достаточноупомянутьо«талидомидовой трагедии» и появлении новой нозологической формы, получившей название «лекарственная болезнь». По данным ВОЗ, госпитализация, обусловленная только побочным действием ЛС, составляет 2,5-5%. Укажем также и на другие побочные действия ЛС: мутагенные, тератогенные, общетоксические, привыкание к лекарствам, что особенно актуально для врача педиатра [15].

Лекарственный “взрыв” и необходимость специального изучения биологическогодействияЛСназдоровыйибольнойорганизм, атакже лечебной тактики при назначении ЛС, привели к появлению новой самостоятельной дисциплины и специалистов по изучению действия ЛС на организм – клинической фармакологии и клинического фармаколога [21]. Становление клинической фармакологии (КФ) в нашей стране связаносименемакадемикаАМНСССРБ.Е. Вотчала. Впервыевстране цикл КФ для врачей-терапевтов был организован в 1971 г.

Клиническая фармакология – наука, изучающая принципы и методыэффективнойибезопаснойфармакотерапии, способыопределения клинической ценности и оптимального применения лекарственных средств. Предмет клинической фармакологии ставит задачу повышения качества проводимой врачом лекарственной терапии, сделать ее максимально эффективной и безопасной на основе совершенствования навыка определения клинических критериев выбора оптимального лекарственного режима конкретному больному, оценки эффективности ЛС, своевременного выявления их побочных действий и их возможной коррекции. Клиническая фармакология является междисциплинарным предметом, имеющим актуальность для всех медицинских специальностей, занимающихся вопросами фармакотерапии.

8

Клиническая фармакология – наука, изучающая воздействие лекарственных средств на организм больного человека [11].

Задачами КФ являются:

1)испытания новых фармакологических средств;

2)разработка методов наиболее эффективного и безопасного применения лекарственных препаратов;

3)клинические исследования и переоценка старых препаратов;

4)информационное обеспечение и консультативная помощь медицинским работникам.

Вопросы, решаемые с помощью КФ:

1)выбор лекарственного препарата для лечения конкретного боль-

ного;

2)определение наиболее рациональных лекарственных форм и режима их применения;

3)определение пути введения лекарственного вещества;

4)наблюдение за действием лекарственного средства;

5)предупреждениеиустранениепобочныхреакцийлекарственного вещества.

Фармакотерапия ‒ раздел фармакологии, изучающий терапию больного лекарственными препаратами.

Основные элементы тактики и технологии рациональной фармакотерапии у конкретного больного включают решение следующих задач:

 определение показаний к фармакотерапии;  выбор ЛС или комбинации ЛС;

 выбор путей и способов введения, лекарственных форм;  определение индивидуальной дозы и режима дозирования ЛС;

 коррекция режимов дозирования ЛС в процессе фармакотерапии;  выбор критериев, методов, средств и сроков контроля фармакотерапии;  обоснование сроков и длительности фармакотерапии;

 определение показаний и технологии отмены ЛС. Первоочередной вопрос, возникающий при назначении лечения

-необходимость применения ЛС у конкретного больного. После установления такой необходимости назначение ЛС возможно, если вероятность терапевтического эффекта превосходит вероятность нежелательных последствий, связанных с его применением. Принцип

9

рациональности лежит в основе построения тактики фармакотерапии в конкретной клинической ситуации, анализ которой позволяет обосновать выбор наиболее адекватных ЛС, лекарственных форм, доз и путей введения препарата, а также предполагаемую длительность фармакотерапии. Длительность фармакотерапии определяют с учётом не только предполагаемой динамики болезни, но и ожидаемой динамики фармакологического эффекта и возможности формирования различных видов лекарственной зависимости [16].

Задачи фармакотерапии решают поэтапно

1.Постановкадиагнозаиопределениетяжестисостояниябольного.

2.Оценка функционального состояния органов и систем, участвующих в фармакокинетических и фармакодинамических процессах ЛС.

3.Выбор вида фармакотерапии для данного пациента.

4.Выбор группы ЛС. Осуществляют по ведущему или основному заболеванию (синдрому), формулируют цели и задачи лечения конкретногобольного, исходяизнозологииилисиндромов, остротытеченияитяжестизаболевания, знанийобщихпринциповлеченияданной патологии, возможных осложнений, предшествующей лекарственной

инелекарственной терапии. Принимают во внимание прогноз заболевания, особенности проявления болезни у конкретного больного.

ВыборЛСпроводитсявсоответствиисиндивидуальнымиособенностями фармакокинетики и фармакодинамики, включая следующие принципы:

- знать ферменты биотрансформации и транспортёры, принимающие участие в фармакокинетических процессах ЛС;

- знать информацию о влиянии ЛС на ферменты биотрансформации и транспортёры (индукция/ингибирование);

- если пациент принимал ЛС, являющиеся индукторами/ингибиторами ферментов биотрансформации и транспортёров, необходимо оценить их активность;

- если в популяции, к которой относят больного, полиморфизм генов, кодирующих ферменты биотрансформации и транспортёры, встречается более чем в 5%, то существует необходимость проведения фармакогенетического тестирования.

Начиная лечение, врач должен прогнозировать стратегический

10