Клиническая фармакология часть 1 вопросы взаимодействия ЛС

ГЛАВА 5. ПРОБЛЕМА ПОЛИПРАГМАЗИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА

Комплексная гериатрическая оценка – многомерный междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и выявление социальных проблем пожилого человека с целью разработки плана лечения и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня функциональной активности пациента. Остро возникшие функциональные нарушения - снижение уровня функциональной активности, которое развилось в течение менее 30 дней [48].

Преастения – состояние, предшествующее развитию синдрома старческой астении, характеризующееся наличием отдельных ее признаков, количественно недостаточныхдляпостановки диагнозастарческой астении.

Пожилойвозраст– 60-74 годапоклассификациивозрастныхгрупп Всемирной организации здравоохранения 2012 г.

Полипрагмазия – одномоментное назначение пациенту 5 и более наименований лекарственных препаратов или свыше 10 наименований при курсовом лечении.

Полиморбидность (мультиморбидность) – наличие у одного пациента двух или более хронических заболеваний вне зависимости от активности каждого из них.

Полипрагмазия (от лат. «poly» – много и греч. «pragma» - пред-

мет, вещь) – одновременное назначение больному множества лекарств. В зарубежной литературе используется термин «полифарма-

ция» (polypharmacy, от греч. poly – много и pharmacy – лекарство).

В других источниках встречается качественное определение полипрагмазии – назначение пациенту бóльшего количества ЛС, чем требует клиническаяситуация, и количественное определение – назначение пациенту 5 ЛС и более [1].

В медицинских словарях полипрагмазия определяется как «смешиваниемножестваЛСводномрецепте», «использованиемножества ЛС для лечения одного или нескольких заболеваний; наиболее часто это явление наблюдается у пожилых пациентов» и др., а в научных публикациях насчитывается более 24 определений [2].

71

Внастоящее время полипрагмазия как результат ятрогении является серьезной проблемой здравоохранения, так как клинически проявляется снижением эффективности фармакотерапии и развитием тяжелых нежелательных лекарственных реакций (НЛР), а также значительнымувеличениемрасходоввздравоохранении. Всовременном мире отмечается стремительный прогресс в создании и внедрении

впрактическое здравоохранение огромного количества лекарственных препаратов, которые, с одной стороны, способны излечить и/ или улучшить состояние пациента, а с другой – нанести значительный вред здоровью. Стремление повысить эффективность лечения, помочь пациенту излечится от всех развывшихся у него заболеваний, неизбежно приводит к назначению большого количества лекарственных средств (ЛС). Однако в медицинской практике НЛР могут возникать при необоснованном назначении одного ЛС, вне зависимости от характеристик пациента, а лекарственное взаимодействие – при одновременном назначении двух ЛС и более. К тому же в некоторых клинических ситуациях полипрагмазия и возникающее взаимодействие ЛС может быть клинически выгодным (усиливаются эффекты, нивелируются побочные эффекты и т. д.).

Внастоящее время в сфере здравоохранения России ведется активная работа по сокращению случаев полипрагмазии в медицинской практике. В приказе Министерства здравоохранения РФ №575н от 2 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «клиническая фармакология»» в пункте 6 прописано, что решение о направлении больного на консультацию к врачу - клиническому фармакологу принимается лечащим врачом - врачомспециалистом, терапевтом участковым, педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в случае одномоментного назначения больному 5 и более наименований лекарственных препаратовилиболее10 наименованийприкурсовомлечении(полипрагмазии) [17]. В приказе Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. №1175н«Обутверждениипорядканазначенияивыписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учетаихранения»» согласованиеназначениялекарственныхпрепаратов с заведующим отделения или ответственным дежурным врачом

72

либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также с врачом - клиническим фармакологом, необходимо в случаях одновременного назначения 5 лекарственных препаратов и более одному пациенту. Назначение и выписывание лекарственных препаратов по решению врачебной комиссии при оказании первичной медико-санитарной помощи, паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях проводится в случаях одновременного назначения одному пациенту 5 лекарственных препаратов и более в течение одних суток или более 10 наименований в течение 1 мес [18]. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 22 января 2014 г. №36н «Об утверждении примерных дополнительных профессиональных программ медицинского образования по специальности «Гериатрия» по окончанию обучения гериатр должен уметь определять минимальное количество препаратов для получения максимального клинического эффекта, исключить полипрагмазию в связи с возможностью побочных и токсических эффектов при назначении большого количества препаратов [19].

К основным факторам риска возникновения полипрагмазии относятся следующие:

-социодемографические: возраст (особенно 85 лет и старше) - пожилые составляют 13% населения и потребляют 1/3 всех ЛС; европеоидная раса - различия в том, как люди воспринимают заболевания и как (чем) они лечатся; образование - может способствовать повышению обращаемости за медицинской помощью;

-состояние здоровья: мультиморбидность; хронические заболевания, обусловливающие необходимость мониторинга и частого посещения врача (артериальная гипертония, анемия, бронхиальная астма, стенокардия, дивертикулит, артрит, подагра, сахарный диабет и др.);

-доступность здравоохранения: проблемы преемственности и согласованностиприпримененииЛС; доступностькоммерческогоздравоохранения [9];

-недостаточная изученность эффективности и безопасности лекарственной терапии пожилых пациентов;

-клинические рекомендации, руководства профессиональных медицинских обществ и стандарты лечения, содержащие в некоторых случаях рекомендации по применению комплексной терапии более

73

чем 5 ЛС только по одному показанию, эффективность которых соответствует высоким уровням доказательности [21];

-реклама ЛС;

-низкий уровень физической активности [46].

Известно, что большое количество одновременно назначаемых ЛС является самым сильным ФР развития НЛР, так как возрастает частота лекарственных взаимодействий. Лекарственное взаимодействие - это изменение эффективности и безопасности одного ЛС при одновременном или последовательном его применении с другим ЛС. По данным литературы, при использовании 5 препаратов и менее частота НЛР не превышает 5%, а при применении 6 ЛС и более она резко увеличивается - до 25% [6]. По имеющимся данным, от 17 до 23% назначаемых врачами комбинаций ЛС являются потенциально опасными и в 1/3 случаев приводят к летальным исходам [7]. В то же время в большинстве случаев НЛР являются прогнозируемыми и соответственно их развития можно избежать. Так, в 2010 г. разработана и апробирована шкала стратификации риска НЛР у госпитализированных пожилых пациентов - GerontoNet-шкала (таблица 2).

В результате исследования G. Onder и соавт. [39] установили, что тяжелые НЛР у людей пожилого и старческого возраста возникают в 64% случаев. При оценке НЛР 8 баллов и более последствия поли-

74

прагмазии развиваются в 21,7% случаев, а количество назначаемых одновременно ЛС является самым сильным ФР развития НЛР. В данном исследовании показаны хорошая чувствительность и специфичностьшкалыGerontoNet. Еслишкалапоказываетбольшоеколичество баллов, следует быть крайне настороженными относительно высокого риска развития НЛР у таких пациентов. Поэтому она может быть использована в качестве инструмента для выявления пациентов с высоким риском развития НЛР для своевременной коррекции терапии с целью оптимизации фармакотерапии и уменьшения НЛР [40].

Последствиями полипрагмазии и нерационального применения ЛС у лиц пожилого возраста могут быть:

1)повышение риска развития нежелательных реакций;

2)повышение заболеваемости и смертности;

3)госпитализация или ее продление.

Для уменьшения риска развития негативных последствий полипрагмазии у пожилых пациентов рекомендуют проведение следующих мероприятий:

1)образовательныемероприятиядлялечащихврачей, пациентов, их родственников и лиц, осуществляющих уход за пожилыми людьми;

2)консультации клинического фармаколога для анализа назначенийнапредметрациональностиипотенциальныхлекарственныхвзаимодействий;

3)использование вспомогательных компьютерных систем при подборе лекарственных назначений;

4)пациентоориентированные уход и терапию, подразумевающие категоризациюпациентов(например, поналичиюистепенивыраженности старческой астении), учет выраженности нарушений функции печени и почек, фенотипических, генетических и метаболических профилей и т. д.;

5)депрескрайбинг ЛС;

6)применение немедикаментозных способов лечения и профилактики патологических состояний.

Образовательные мероприятия для пациентов, их родственников

илиц, осуществляющих уход за пожилыми людьми, - это специальные тренинги и мероприятия, которые направлены на обучение пользованию ЛС и изделиями медицинского назначения (небулайзерами,

75

шприц-ручками, инсулиновыми помпами и т.д.), организации домашнегопространства(установкапоручнейиэлиминацияпороговилестниц с целью уменьшения риска падений и переломов), предупреждение жестокого обращения с пожилыми людьми и т.д.

Консультация клинического фармаколога особенно позволяет оптимизировать режим дозирования, уменьшить общее количество ЛС с учетом изменений фармакокинетики и фармакодинамики ЛС у пожилых людей, исключить потенциально не рекомендованные для применения у данной категории пациентов ЛС, а также предупредить возможные негативные последствия лекарственных взаимодействий. Для этого разработан целый ряд методик, таких как шкалы расчета антихолинергической нагрузки, STOPP/START-критерии, критерии Бирса Индекс рациональности применения ЛС и др. [10, 15, 17]. Данные инструменты, в частности STOPP/START-критерии, позволяют не только отменить, но также доназначить ЛС, которые принесут доказанную пользу. Например, назначение волокон пациентам с хроническим дивертикулезом, сопровождающимся запором, или назначение кальция и витамина D пациентам с остеопорозом и с предшествующим переломом [18,19]

Известнооважнойроливработеклиническогофармакологаиврачей других специальностей информационных технологий, которые помогают предсказывать потенциальные лекарственные взаимодействия, подбирать наиболее рациональные комбинации препаратов и дозы. Существующие на сегодняшний день доступные специалистам программные продукты:

комплексный программный продукт для клинических фармако-

логов Pharmsuite (http://pharmsuite.ru/);

интернет-сервисы: www.rlsnet.ru; www.drugs.com, http://www. medscape.com [10];

пациентоориентированные уход и терапия подразумевают категоризациюпациентов(например, поналичиюистепенивыраженности старческой астении, риску развития нежелательных реакций), учет коморбидности, нарушений функции печени и почек, фенотипических, генетических и метаболических профилей и т. д.;

для выявления синдрома старческой астении можно использовать скрининговый опросник «Возраст не помеха» или Clinical Frailty Scale, предложенную K. Rockwood et al. [43];

76

стратификацию риска возникновения нежелательных реакций у госпитализированных пожилых пациентов можно проводить с использованием шкалы Geronto Net [31].

Согласно данным зарубежной литературы, распространенность полиморбидности составляет от 69 % у больных молодого возраста, до 93 % среди лиц средних лет и до 98 % - у пациентов старшей возрастной группы[21]. При этом число хронических заболеваний варьирует от 2,8 у молодых пациентов до 6,4 - у пожилых больных. Число полиморбидных заболеваний также существенно повышается с возрастом - с 10% в возрасте до 19 лет до 80% у лиц 80 лет и старше [12]. По данным отечественных исследователей, основанных на патологоанатомических материалах, частота полиморбидности составляет 94,2%. Наиболее часто в работе врача встречаются комбинации из двухитрехнозологий, новединичныхслучаях(до2,7%) уодногопациента сочетаются до 6-8 болезней одновременно [4, с. 503]. Влияние полиморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействиезаболеваний, возрастаилекарственногопатоморфозазначительноизменяетклиническуюкартинуитечениеосновной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшает качество жизни больного, ограничивает или затрудняет лечебно-диагностический процесс [1, 41]. Полиморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, увеличивает вероятность летального исхода. Наличие полиморбидных заболеваний является серьезной проблемой при оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в частности способствует увеличению срока пребывания пациента на койке, приводит к длительной и стойкой нетрудоспособности, препятствует проведению реабилитационных мероприятий, увеличивает риск и число осложнений после хирургических вмешательств, способствует увеличению вероятности падений у пожилых больных [10, 22, 23, 29, 34].

Применениеиндексовкоморбидности, такихкакCumulative illness rating scale for geriatrics (CIRS-G), Charlson Comorbidity Index, Comor- bidity-polypharmacy score, Geriatric index of Comorbidity, Elixhauser score, Geriatric CompleXity, также позволяет стратифицировать пациентов, но уже в аспекте тяжести сопутствующей патологии, интенсивности проводимой терапии и ухода; предсказывать вероятность

77

повторной госпитализации, смертности, а также прогнозировать финансовые затраты на лечение [11–15].

1.Система CIRS (Cumulative illness Rating Scale), разработанная

в1968 г. B.S. Linn [30], позволяет практическим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре полиморбидногостатусаихпациентов. Правильноепользованиесистемой CIRS подразумевает отдельную суммарную оценку состояния каждой из систем органов: «0» – соответствует отсутствию заболеваний выбранной системы, «1» – легким отклонениям от нормы или перенесенным в прошлом заболеваниям, «2» - болезни, нуждающейся в назначении медикаментозной терапии, «3» - заболеванию, ставшему причиной инвалидности, а «4» – тяжелой органной недостаточности, требующей проведения неотложной терапии. Система CIRS оценивает полиморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 56. По мнению ее разработчиков, максимальные результаты несовместимы с жизнью больных. Недостатками системы является отсутствие учета возраста пациентов, специфики болезней пожилого возраста, злокачественных заболеваний и оценки прогноза [34].

2.Система CIRS-G (Cumulative illness Rating Scale for Geriatrics) –

разновидность системы CIRS для больных пожилого возраста, предложенная в 1991 году M.D. Miller [37]. Учитывает такие индикаторы, каквозрастбольных, спецификуболезнейпожилоговозраста, атакже наличиезлокачественныхновообразований. Включениндекс, наглядно демонстрирующий число серьезных заболеваний у пациента.

3.Индекс Kaplan-Feinstein [35]. В этой системе оценки полиморбидности все имеющиеся заболевания и их осложнения в зависимости от выраженности органных поражений классифицируются на легкие, средние и тяжелые. При этом вывод о суммарной полиморбидности делается на основе наиболее декомпенсированной системы органов. Данный индекс дает суммарную, но менее подробную по сравнению с системой CIRS, оценку состояния каждой из систем органов: «0» – отсутствие болезни, «1» – легкое течение заболевания, «2» – заболевание средней тяжести, «3» – тяжелая болезнь. Индекс Kaplan-Feinstein оценивает полиморбидность по сумме баллов, котораяможетварьироватьвдиапазонеот0 до36. Недостаткомэтогоспособа оценки полиморбидности является чрезмерная обобщенность

78

нозологий, а преимущество перед системой CIRS заключается в возможности независимого анализа злокачественных новообразований

иих тяжести [26].

4.Индекс Charlson – предложен для оценки отдаленного прогноза полиморбидных больных в 1987 году M.E. Charlson [27]. Данный индекс представляет собой балльную систему оценки (от 0 до 40) наличия определенных сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждые десять лет жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста.

Имеется возможность оценки возраста пациента и определения смертности больных, которая при отсутствии полиморбидности составляет 12%, при 1–2 баллах - 26%; при 3-4 баллах - 52%, а при сумме более 5 баллов - 85%. По мнению А.Л. Верткина и соавторов (2011), данная методика имеет некоторые недостатки - при расчете полиморбидности не учитывается тяжесть многих болезней, а также отсутствует ряд прогностически важных заболеваний [4]. В 1992 г. R.A. Deyo модифицировал индекс Charlson, предложив учитывать хронические формы ишемической болезни сердца и стадии хронической сердечной недостаточности [28].

5.Индекс сосуществующих болезней ICED (Index of Co-Existent Disease) - был первоначально разработан в 1993 году S. Greenfield для оценки полиморбидности больных злокачественными новообразованиями, а в последующем нашел применение и у других категорий пациентов [32]. Данный метод удобен для расчета продолжительности пребывания в стационаре и риска повторной госпитализации больного после проведенного хирургического вмешательства.

Для анализа полиморбидности, шкала ICED предлагает оценивать состояние пациента раздельно по двум характеристикам: физиологическим и функциональным. Физиологическая характеристика включает в себя 19 сопутствующих заболеваний, каждое из которых оценивается по 4-х балльной шкале, где «0» – это отсутствие болезни, а «3» – ее тяжелая форма. Функциональная характеристика определяет влияние сопутствующих заболеваний на физическое состояние пациента и оценивает 11 физических функций по 3-х балльной шкале.

79

6.Индекс GIC (Geriatric Index of Comorbidity) – разработанв 2002

году. Учитывает возраст пациента, пол, когнитивный статус, симптомы депрессии, нутритивный статус, функциональное состояние, соматическое здоровье. Этот комбинированный показатель оценивает, как количество заболеваний, так и их тяжесть [31].

7.ИндексFCI (FunctionalComorbidityIndex) – предложенв 2005

году. Учет преимущественно заболеваний, нарушающих качество жизни, таких как артриты, дегенеративные заболевания позвоночника, делает этот показатель более ориентированным на функциональное состояние пациента, по сравнению с индексами Charlson и Kaplan-Feinstein [26].

Депрескрайбинг ЛС - относительно новое явление в клинической практике, под которым понимается часть надлежащей практики назначения ЛС (good prescribing), ее обратная сторона - практика отмены или уменьшения дозы ЛС, которые недостаточно эффективны или применение которых у данного пациента более не представляется необходимым (не несет дополнительной пользы, но увеличивает фармакологическую нагрузку). Использование депрескрайбинга в гериатрической практике позволяет снизить риски развития нежелательных реакций у пожилых пациентов, улучшить прогноз и исход заболевания, атакжеоптимизироватьфинансовыезатратыналечение

[38, 39].

Применение немедикаментозных способов лечения пожилых людей в рядеслучаевоказывается эффективнее и безопаснеефармакотерапии. Так, для купирования делирия в качестве первой лини терапии рекомендуется применение именно немедикаментозных способов

[25, 31].

Другим примером преимуществ немедикаментозных подходов к лечению перед фармакологической интервенцией у пожилых является саркопения – возрастное атрофическое дегенеративное изменение скелетной мускулатуры, приводящее к постепенной потере мышечной массы и силы для коррекции которого в настоящий момент, не существует лекарственной терапии с доказанной эффективностью и благоприятным соотношением пользы и риска [23].

Подводя итог всему вышесказанному, можно сделать вывод, что применение современных методик, информационных инструментов

80