14. Некоторые состояния половых органов, которые могут при­водить к тяжелой травме при продвижении предлежащей части плода по родовому каналу.

К ним относятся: выраженное варикозное расширение вен влагалища и вульвы, перенесенные операции по по­воду мочеполовых, кишечно-половых свищей; незажившие старые разрывы шейки матки III степени, обширные рубцовые изменения на шейке матки, влагалище; аномалии развития матки и влагалища.

Большинство акушеров придерживаются мнения о том, что в слу­чае смерти матери попытка получить живого ребенка путем операции кесарева сечения является обязательной (А.С.Слепых, 1986; И.Краснопольский, В.Е.Радзинский, 1993, и др.).

Что же касается операции у умирающей женщины, то здесь ре­шить вопрос сложнее, хотя кесарево сечение в этой ситуации оправдано, так как в ряде случаев после извлечения плода состояние боль­ной улучшается, и жизнь ее может быть спасена.

Корпоральное сечение возможно лишь в исключительных случа­ях: перед ампутацией или экстирпацией матки, при наличии рубцов на матке, которые подлежат иссечению, после перенесенного пери­тонита и наличия спаечных процессов, при массивном кровотече­нии, а также у умирающей беременной.

Во всех остальных случаях делают разрез нижнего сегмента матки.

Кесарево сечение с защит­ным вариантом показано во всех случаях безводного периода более 10—12 ч, после многократных влагалищных исследований, а также при угрозе возникновения инфекции в послеоперационный период.

Выше приведены показания к чрезбрюшинному кесареву сечению.

В тех случаях, когда в организме роженицы имеются потенциальные источники инфекции (эндогенная инфекция) или вероятно инфициро­вание вследствие осложнений родов, единственным методом родоразрешения (при отсутствии условий для родоразрешения через есте­ственные родовые пути) является внебрюшинное кесарево сечение.

Показания к внебрюшинному кесареву сечению следующие:

1. Потенциальная или клинически выраженная инфекция при жи­знеспособном плоде (длительный безводный промежуток — более 12 ч; повышение температуры тела в родах свыше 37,6 °С; состоя­ние после операции на шейке матки по поводу истмико-цервикальной недостаточности во время данной беременности — наличие амнионита, хорионамнионита; мочеполовые, кишечно-половые сви­щи; инфицирование мочевыводящих путей — пиелонефрит, моче­каменная болезнь, бактериурия и др.; дремлющая инфекция — хро­нический тонзиллит, остеомиелит и др.);

2. Лекарственная аллергия, особенно к антибиотикам.

Условия для проведения внебрюшинного кесарева сечения: жи­вой и жизнеспособный плод; согласие женщин на операцию; нали­чие опытного специалиста, владеющего техникой внебрюшинного кесарева сечения; хорошо оборудованная операционная и обучен­ный медицинский персонал; наличие анестезиологической службы; опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к внебрюшинному кесареву сечению: разрыв матки или предположение о его наличии; несостоятельность рубца на матке или предположение о его наличии; преждевременная от­слойка нормально расположенной плаценты; предлежание плацен­ты, особенно если часть ее расположена на передней стенке матки; выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки; миома матки; киста или кистома яичника, опухоли придатков мат­ки; аномалии развития матки; наличие симптомов острого живота; необходимость проведения стерилизации.

К преимуществам внебрюшинного кесарева сечения по сравнению с чрезбрюшинным относятся: отсутствие возможности ранения органов брюшной полости; избежание возможности инфицирования брюшной полости околоплодными водами и меконием; меньшая кровопотеря во время операции; меньшая длительность операции; отсутствие перитонеальной боли в послеоперационный период; отсутствие возможности развития послеоперационного перитонита даже при наличии потенци­альной и клинически выраженной инфекции; избежание возможности образования спаек в брюшной полости и развития спаечной болезни; при нагноении околоматочной (околопузырной) клетчатки возможно легкое опорожнение гнойника.

Огромное значение в исходе родоразрешения путем кесарева се­чения имеет наркоз.

При операции кесарева сечения чаще всего при­меняют эндотрахеальный наркоз с ИВ Л.

Акушерская анестезиология всегда сопряжена с высоким риском, как для матери, так и для плода.

Наркоз часто проводят в условиях недостатка времени для полноценной подготовки к операции в связи с экстренностью показаний.

При этом следует учитывать, что операция кесарева сечения сопровождается большой кровопотерей, нарушениями жизнедеятельности плода, а также состояния матери, что обусловливает повышенную степень риска.

Как в общей, так и в акушерской анестезиологии обязательно про­ведение предварительной медикаментозной подготовки.

Премеди­кация зависит от срочности оперативного вмешательства.

Если про­изводят операцию по экстренным показаниям, то премедикация включает внутривенное введение 0,2—0,5 мл 0,1 % раствора атропи­на сульфата на операционном столе.

При выполнении операции в плановом порядке премедикация обес­печивает торможение рефлекторных реакций со стороны блуждающе­го нерва, снижение саливации, секреции желез дыхательных путей и психоэмоциональный покой.

В этих целях применяют транквилизато­ры, нейролептические средства, антигистаминные препараты.

Для вводного наркоза используют те же препараты, что и в общей анестезиологии.

Широко применяют препараты барбитуровой кис­лоты (тиопентал-натрий, гексенал).

Они особенно показаны при раз­витии признаков клинического несоответствия размеров головки плода и таза матери, при плановом абдоминальном родоразрешении.

Но ввиду проникновения барбитуратов через плацентарный ба­рьер и угнетения дыхательного центра новорожденного в акушерс­кой анестезиологии их используют менее широко.

Для вводного наркоза барбитураты применяют в дозе 4—5 мг/кг.

Этой дозы вполне достаточно для быстрого и спокойного введения ^в наркоз при отсутствии стадии возбуждения и рвоты, без особых расстройств гемодинамики.

В последние годы широко применяют препарат короткого действия пропанидид (эпонтол, сомбревин); 5 % или 2,5 % раствор его вводят внутривенно в течение 20—30 с в дозе 7—10 мг/кг.

Пропани­дид является идеальным средством для вводного наркоза, обеспечи­вает достаточно глубокий сон, оптимальную анестезию, не вызыва­ет угнетения дыхательного центра плода и новорожденного.

Из других препаратов следует назвать предион (виадрил) — нар­котическое средство из группы стероидных соединений, не облада­ющее гормональной активностью.

Препарат малотоксичный, оказы­вает бронхолитическое, гипотензивное действие, отсутствует отри­цательное влияние на жизненно важные функции организма.

Виадрил вводят в вену крупного калибра в дозе 10—12 мг/кг, пред­варительно растворив в изотоническом растворе натрия хлорида, дистиллированной воде или растворе глюкозы.

Через 5—6 мин пос­ле введения виадрила наступает спокойный сон продолжительнос­тью 40— 45 мин.

Виадрил особенно показан беременным с поздним гестозом, так как он дает гипотензивный эффект.

Сократительная деятельность матки при его введении не угнетается.

В акушерской анестезиологии применяют кетамин (кеталар, калипсол, кетанест).

При внутривенном введении кетамина в дозе 1,5—1,8 мг/кг вызывается наркоз длительностью 10— 15 мин, чего вполне достаточно для извлечения новорожденного.

Следует отме­тить, что кетаминовый наркоз лишь в незначительной степени вли­яет на плод и новорожденного, не угнетает глоточные и гортанные рефлексы, не вызывает особых изменений внешнего дыхания.

Поэ­тому кетамин можно использовать в случаях, когда в силу различ­ных причин интубацию трахеи произвести нельзя.

В акушерской анестезиологии широко применяют перидуральную анестезию.

К преимуществам ее относятся высокая степень анестезии, хорошая релаксация брюшной стенки с сохранением спо­собности матки к сокращениям и отсутствие вредного влияния на новорожденного (ВП.Пухов, 1970; Е.А.Ланцев, 1975, 1990).

Для проведения перидурального наркоза производят пункцию перидурального пространства на уровне TХI—TХII или ТХII—LI в по­ложении на боку или сидя.

После анестезии кожи одним из местно-анестезирующих средств (лидокаин, тримекаин, новокаин) выпол­няют пункцию перидурального пространства и через иглу вводят 3—5 мл 2 % раствора тримекаина или лидокаина.

Затем через иглу в краниальном направлении вводят катетер и через 5—10 мин про­веряют чувствительность и активность движений нижних конечнос­тей.

Дистальный конец катетера выводят на шею, а сам катетер фик­сируют липким пластырем.

В дальнейшем во время выполнения операции фракционно (по 5 мл), начиная с момента обработки опе­рационного поля, вводят 25—30 мл 2 % раствора тримекаина.

Через 15 мин в области от мечевидного отростка грудины до средней трети бедер наступает анестезия, которая удерживается на протяжении 30—45 мин.

При проведении перидуральной анестезии выключения ^сознания не требуется, особенно до извлечения ребенка.

После его из­лечения можно погрузить больную в сон с помощью сибазона (седук­сена), дроперидола, натрия оксибутирата или барбитуратов.

При проведении наркоза и трансфузионно-инфузионной терапии следует учитывать исходное состояние беременной и все отклоне­ния, имеющиеся у каждой конкретной беременной. Особенно важно правильно определить степень кровопотери, так как ОЦК при гестозax беременных значительно снижен и имеет место гиперкоагуляция крови.

Поэтому следует своевременно восполнять ОЦК и следить за коагуляционной характеристикой крови.

Вполне понятно, что наличие экстрагенитальной или сопутствующзей патологии требует грамотного проведения наркоза.

Осложнения во время операции кесарева сечения чаще всего связаны с недостаточной оценкой степени кровопотери и ее восполнения.

Врачу-анестезиологу следует быть готовым к проведению мероприятий по оживлению новорожденного, так как часто наблюдается асфиксия новорожденных или медикаментозная депрессия.

В непосредственной близости должны находиться реанимационный столик для новорожденного, обеспеченный всем необходимым для создания дренажного положения, дыхательный аппарат, аппарат для отсасывания слизи, набор интубационных трубок с ларингоскопом и набор медикаментов: аналептиков, щелочных растворов и др.

Залогом успеха является дифференцированный подход в каждом конкретном случае, грамотное и бережное проведение наркоза.

Техника операции кесарева сечения описана во всех руководствах, поэтому мы не будем останавливаться на этом вопросе.

Наибольшее распространение получила операция кесарева сечения в нижнем сегменте матки по методу П.А.Гусакова.

В случаях, когда возникает угроза инфицирования, мы отдаем предпочтение операции чрезбрюшинного кесарева сечения с временной изоляцией брюшной полости в модификации З.А.Чиладзе и .К.Кучаидзе (1979) или внебрюшинному кесареву сечению по методу Е.Н.Морозова.

Приводим основные этапы последних двух операций.

Чрезбрюшинное кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости:

1) разрез Пфанненштиля или нижнесрединный;

2) прямые мышцы разводят в стороны;

3) париетальную брюшину вскрывают поперечно полукругом над мочевым пузырем.

Затем вставляют широкое надлобковое зеркало для обнажения пузырно-маточной складки, отступя 0,5—1 см от края мочевого пузыря, прилегающего к матке.

Пузырно-маточную складку брюшины рассекают в поперечном направлении, поч­ти до круглых маточных связок.

Нижний листок пузырно-маточной складки вместе с мочевым пузырем тупо отслаивают вниз от нижнего сегмента матки, а верхний листок — вверх, в результате чего нижний сегмент матки обнажается на высоту 4— 5 см.

Затем верхний листок пузырно-маточной складки соединяют непрерывным швом с верхним листком париетальной брюшины, а нижний — с нижним листком париетальной брюшины.

Матку вскрывают поперечно обычным путем.

После изв­лечения плода и последа маточную рану ушивают мышечно-мышечными швами в два этажа, после чего последовательно удаляют оба непрерывных шва и производят перитонизацию верхним, затем нижним листками; таким образом, создается двойная перитонизация операционной раны.

Внебрюшинное кесарево сечение по Е.Н.Морозову (1974).

Первый этап — вскрытие брюшной стенки (до брюшины).

Женщина нахо­дится в положении Тренделенбурга.

Брюшную стенку (кожу, подкожную основу, апоневроз) вскрывают поперечным дугообразным разрезом длиной 15—16 см по надлобковой складке.

Края разреза захватывают зажимами Микулича и тупым и ос­трым путем отделяют апоневроз от подлежащих мышц вниз до лобка и вверх до пупка.

Прямые мышцы живота разделяют тупым путем, пирамидальные — острым, за­тем правую прямую мышцу отделяют тупым путем от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо.

Обнажают правую боковую поверхность матки и склад­ку брюшины.

Второй этап — обнажение нижнего сегмента матки.

Ткани предбрюшин­ной клетчатки и брюшины смещают влево и кверху, при этом складка брюшины натягивается в виде крыла, имеет более светлый цвет.

Несколько ниже складки брюшины остроконечными ножницами или пинцетами разъединяют рыхлую соединительную ткань до внутритазовой фасции — парие­тального листка тазовой фасции.

Находят треугольник, образованный сверху складкой брюшины, с внутренней стороны — латеральной пупочной связкой или боковой поверхностью верхушки мочевого пузыря, снаружи — боковой поверхностью матки.

Двумя пальцами про­ходят под пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря до левой бо­ковой поверхности матки.

Зеркалом отводят пузырно-маточную складку влево и обнажают нижний маточ­ный сегмент.

Третий этап — рассечение нижнего сегмента матки и извлечение ребенка.

Производят поперечный разрез в области нижнего сегмента матки ниже складки брюшины на 2 см.

Края раны разводят тупым путем (пальцами).

При головном предлежании ребенка извлекают за головку, при чисто ягодич­ном — за паховые сгибы, а при смешанном ягодичном — за ножку (ножки).

После извлечения ребенка в толщу маточной стенки вводят метилэргометрин или окситоцин.

Края раны (углы) захватывают зажимами Микулича (с последующим наложени­ем узловых швов на расстоянии 1 см от углов разреза), их используют в виде дер­жалок.

Удаляют послед за пуповину или рукой и проверяют полость матки рукой или кю­реткой.

Четвертый этап — зашивание раны на матке и восстановление брюшной стенки.

Разрез на матке восстанавливают двухэтажными кетгутовыми швами: 1 — накладывают отдельные кетгутовые швы с завязыванием узлов со стороны полости матки; 2 — мышечно-мышечный шов накладывают в виде П-образных швов на углы разреза, а межу ними накладывают 1—2 отдельных узловых кетгутовых шва.

Осуществляют гемостаз, проверяют целость брюшины и восстанавливают ее, если да нарушена.

Пузырно-маточную складку укладывают в исходное положение.

Брюшную стенку восстанавливают послойно.

На кожу накладывают ряд шелковых швов, на рану — асептическую повязку.

Важное значение имеет ведение послеоперационного периода.

После операции на низ живота кладут пузырь со льдом.

Через 6— ч после выхода из наркотического сна рекомендуют лечебную ластику, через сутки больную можно поднимать: при отсутствии осложнений она должна уже самостоятельно передвигаться.

Так как во время операции всегда имеет место кровопотеря от 500 800 мл, в послеоперационный период производят инфузионную терапию, направленную на коррекцию гиповолемии, ацидоза, улучшение центральной и периферической гемодинамики.

Во время операции, особенно при инфицировании, производят забор отделяемого из матки и из ушка новорожденного для бактериологического исследования.

При инфицировании, а также в случае вероятности его, проводят антибиотикопрофилактику, т.е. назначают антибиотики с первых к послеродового (послеоперационного) периода с учетом данных антибиотикограммы.

При этом следует учитывать, что широкое применение антибиотиков, особенно без учета показаний, приводит увеличению антибиотикоустойчивых штаммов.

Отмечено даже, при уменьшении частоты проведения антибиотикопрофилактики показатели послеоперационной заболеваемости снижаются.

Нор­ное состояние иммунитета является препятствием к развитию инфекции, собственная микрофлора постепенно вытесняет не свойственные родовым путям микроорганизмы.

При назначении антибиотикопрофилактики до родоразрешения увеличивается число септических осложнений у новорожденных.

В связи с таким неблагоприятным воздействием антибиотиков на новорожденных мы считаем рациональным начинать антибиотикопрофилактику после извлечения плода и удаления последа или в течение первых 3 ч после завершения операции.

Для антибиотикопрофилактики мы широко применяем цефокситин, цефазолин, ампициллин, цефолетон — антибиотики оказывающие широкий спектр действия и малотоксичные.

Во операции внутривенно вводим 2 г препарата (цефокситина, цефазолина), затем через 6 ч по 2 г внутримышечно в течение 48 ч.

При сохранении нормальной температуры тела курс антибиотикопрофилактики прекращаем, а если есть показания, то в дальнейшем прово­дим антибиотикотерапию.

Из других методов антибиотикопрофилактики применяем орошение вышеуказанными антибиотиками полости матки, таза и тканей раневой поверхности.

Методика орошения: 2 г препарата растворяют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, проводят лаваж матки 300 мл этого раствора.

После наложения первого ряда швов на матке орошают поверхность ее 100 мл раствора, а затем после ушивания раны на матке заливают оставшиеся ] 00 мл в брюшную полость.

Превентивное введение антибиотиков помогает в борьбе с инфекционным процессом в латентной фазе, дает возможность в ряде слу­чаев ограничиваться короткими курсами лечения.

Однако при необоснованном применении антибиотиков возможна аллергизация организма. Поэтому перед их назначением необходимо проводить контактные пробы: капельные или аппликационные, скарификационные или сублингвальные, внутрикожные.

Проводя антибиотикотерапию, необходимо придерживаться основных положений:

антибиотикотерапию следует назначать в случае эндогенной бактериальной контаминации во время оперативного вмешательства;

антибиотик должен присутствовать в тканях во время операции;

антибиотики с выраженной активностью по отношению к распро­страненной патогенной микрофлоре следует применять для терапии и их нельзя использовать в профилактических целях.

В первые часы после операции особенно следует следить за под­держанием тонуса матки, для чего применяют утеротонические пре­параты.

На область послеоперационного рубца мы назначаем переменное магнитное поле и низкочастотный ультразвук, что способствует усиле­нию кровотока в органах малого таза, в тканях брюшной стенки и ус­корению репаративных процессов, улучшению сократительной дея­тельности матки.

Воздействие магнитным полем дает гипокоагуляционный эффект, что особенно показано при поздних гестозах.

В первые сутки после операции отмечаются нарушения мочеис­пускания и перистальтики кишечника.

Для предупреждения пареза кишечника назначают прозерин, ацеклидин с одновременным при­менением переменного магнитного поля.

Кормление грудью разрешают на 2-е — 3-й сутки, если нет про­тивопоказаний со стороны матери и новорожденного.

При ведении послеоперационного периода всегда следует учи­тывать исходную патологию и в зависимости от вида ее дополнять терапию, направленную на устранение осложнений и их последствий.

1 Предупреждение развития осложнении в послеоперационный период зависит от своевременной и патогенетически обоснованной антибактериальной терапии, коррекции и своевременного восполне­ния кровопотери, ОЦК, нарушений водно-электролитного баланса, белкового обмена, гемокоагуляции.

Таким образом, своевременное и правильно проведенное абдоми­нальное родоразрешение и квалифицированное ведение послеопера­ционного периода являются одним из путей снижения перинаталь­ных осложнений и смертности.