8. Неправильное положение плода, неправильное вставление головки.

В наших исследованиях 47 беременных с такой патологией (5,2 % всех оперированных) были условно объединены в одну группу.

В большинстве случаев при неправильном положении плода отмеча­лась и другая акушерская патология, например, предлежание пла­центы, крупный плод, узкий таз, преждевременное излитие около­плодных вод, многоплодная беременность, аномалии матки и др.

В настоящее время большинство акушеров придерживаются тактики активного родоразрешения путем кесарева сечения при неправиль­ном положении плода, поскольку клинические наблюдения свиде­тельствуют о том, что роды естественным путем в этих случаях да­ют очень высокий процент мертворождаемости и родового травма­тизма.

Если неправильное положение плода сочетается с другой акушерской патологией, то наиболее рационально в этом случае выполнить плановую операцию.

Иное решение должно быть при неп­равильном положении и мертвом плоде.

Если плод погиб внутриутробно, то выбор метода родоразрешения должен решаться в пользу плодоразрушающей операции.

При неправильном вставлении головки плода к оперативному вмешательству следует приступать после отхождения околоплод­ных вод, раскрытия шейки матки не менее чем на 7—8 см, активной родовой деятельности и фиксированной во входе в малый таз голо­вке, т.е. только тогда, когда имеется полная уверенность в том, что головка не сможет свободно пройти через родовой канал.

Следует «читать, что без наличия этих состояний еще нет оснований для при­менения оперативного метода родоразрешения, так как головка в процессе родов часто переходит в более благоприятное положение и тогда роды заканчиваются самопроизвольно.

Поэтому на первом этапе ведения родов при неправильных предлежаниях головки так­тика должна быть выжидательной, и только после того, как оконча­тельно установлено, что головка приняла лобное вставление, передний вид лицевого вставления или имеется высокое прямое стояние головки, вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения.

9. Возраст первородящей более 30 лет.

Вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения у первородящих, возраст которых более 30 лет, должен решаться индивидуально.

В основном операцию про­изводят по показаниям со стороны плода, если при этом имеется комплекс осложняющих обстоятельств, в том числе крупный плод, перенашивание, тазовое предлежание, преждевременное излитие околоплодных вод и ригидность шейки матки.

Хотя следует отме­тить, что роды у старых первородящих (старше 30 лет) при отсутствии у них другой акушерской патологии часто протекают спон­танно и с хорошим исходом для матери и ребенка.

В то же время у более молодых женщин — в возрасте 25—30 лет — чаще наблюда­ются слабость родовых сил, нередко эндометрит, гипоксия плода, и, следовательно, возможен неблагоприятный исход родов.

Правда, нужно отметить, что у рожениц данной возрастной группы в анам­незе отмечались бесплодие, воспаление придатков маточных труб, тогда как у женщин пожилого возраста поздние роды чаще были обусловлены поздним началом половой жизни.

Поэтому, решая во­прос о методе родоразрешения у старых и пожилых рожениц, следу­ет учитывать указанные выше обстоятельства.

10. Тяжелые формы поздних гестозов беременных.

При отсутствии эффекта от проводимого лечения и хотя бы одноразового тура родовызывания тяжелые формы поздних гестозов беременных являются показанием к кесареву сечению.

Кроме того, кесарево сечение показано в случае сочетания позд­него гестоза с акушерской или экстрагенитальной патологией, а также при наличии коматозного состояния, требующего после родора­зрешения применения реанимационных мероприятий.

11. Гипоксия плода, диагностированная на основании динамического кардиомониторного обследования и данных других методов пренатальной диагностики на фоне различной акушерской патоло­гии. Сюда же относятся случаи с предлежанием, выпадением пуповины и резус-конфликтом.

В тех случаях, когда имеется достаточное раскрытие шейки матки и удается заправить выпавшую пуповину за головку плода, следует при­менить кожно-головные щипцы и воздержаться от кесарева сечения, поскольку при выпадении пуповины имеется опасность восхождения инфекции и, кроме того, нет уверенности в спасении жизни ребенка в данной ситуации.

Поэтому следует считать, что при выпадении пуповины операция кесарева сечения может быть выполнена только как крайняя мера и при сопутствующей патологии (поперечное положение плода, сужение таза, ригидная шейка матки и др.).

12. Несовместимость крови матери и плода по резус-фактору.

Может быть показанием к кесареву сечению при возрастающем ти­тре антител, наличии признаков гипоксии плода по данным амниоскопии, фонокардиографии и других показателей пренатальной диагностики.

При этом операцию следует выполнять в плановом поряд­ке, после создания эстрогенно-витаминно-глюкозо-калыщевого фона и безуспешного медикаментозного вызывания родов, обычно при сроке беременности 35—36 нед.

13. Опухоли в области малого таза.

Наличие миомы матки не явля­ется абсолютным показанием к кесареву сечению.

Операцию выполня­ют лишь в тех случаях, когда имеются низко расположенные узлы в области нижнего сегмента или шейки матки, препятствующие продви­жению плода по родовому каналу, при наличии их некробиоза, независимо от его локализации.

Если у женщины молодого возраста во время операции обнаруживают множественные небольшие узлы, то матка должна быть сохранена в расчете на то, что в послеродовой период уз­лы подвергнутся обратному развитию.

Удалению подлежат неизме­ненные, подвижные узлы на ножке.

Следует отметить, что консерва­тивная миомэктомия при интрамуральном расположении узлов на по­слеродовой матке не может быть оправданным вмешательством, так как после такой операции нарушается процесс физиологической инво­люции миометрия и возможны некротические изменения в области ло­жа удаленного узла.

Поэтому при наличии крупных узлов на широком основании следует ставить вопрос об удалении матки вслед за кесаре­вым сечением.

Рак шейки матки или рак влагалища, который установ­лен во время беременности в любом сроке, является абсолютным пока­занием к родоразрешению путем кесарева сечения с последующим расширением объема операции.