Операция кесарева сечения

Важное значение операции кесарева сечения в современном акушерстве обусловлено поиском путей снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Положительные и благоприятные исходы оперативного родоразрешения для матери и плода способствовали его распространению.

Но с увеличением числа кесаревых сечений возникает новая проблема — родоразрешение женщин, ранее перенесших эту операцию.

По мере возрастания относительной безопасности этой операции, частота ее применения за последние три десятилетия увеличивается: в США с 5,5 % в 1970 г. до 20,3 % — в 1983 г, в Швеции — с 5,5 до 12,4 %, в Англии — с 10 до 18,7%.

Частота абдоминальных родоразрешений в Украине составила в 1980 г. 1,5 % и в 1985 г. — 2,9 %, в России соответственно — и 3,3 %, в Эстонии — 2,9 и 4,9 %, в Азербайджане — 0,6 и 0,8 %, Санкт-Петербурге — 3,4 и 4,2 %.

По данным клиники акушерства и гинекологии № 1 Национального медицинского университета им. акад. А.А.Богомольца, частота кесарева сечения составляет от 8,5 до 15 %.

Следует отметить, что в группе женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения, отмечается преобладание первородящих в возрасте 29—30 лет и более, а также юных первородящих (данные основаны на анализе 1200 операций кесарева сечения, произведенных в клинике).

Кесарево сечение производили по показаниям с учетом современных требований, согласно которым должно быть обеспечено рождение полноценного здорового новорожденного и в то же время не до­лжен быть причинен ущерб здоровью матери.

Среди показаний к операции кесарева сечения наиболее часть» (19,1 % случаев) было сочетание экстрагенитальной и акушерской патологии; второе место (18,5 %) занимает узкий таз; третье (14,4%) - патология в виде рубца на матке после перенесенного ранее кесарева сечения или консервативной миомэктомии; четвертое (12 %) аномалии родовой деятельности, главным образом слабые непродуктивные схватки, особенно на фоне преждевременного излития околоплодных вод и неэффективной родостимуляции.

Несколько реже, чем в предыдущие годы (9,2 %), показанием к операции была патология со стороны плаценты (преждевременная ее отслойка или предлежание).

Чаще, чем в прошлые годы (7,8 %), абдоминальное родоразрешение произведено по прочим показаниям, главным образом в случаях длительного бесплодия, отягощенного акушерского анамнеза, мертворождения в прошлом и т.д.

В последние годы увеличилось число операций кесарева сечения, произведенных по показаниям со стороны плода.

По нашим дан­ным, гипоксия плода была показанием к кесареву сечению в 6,4 % случаев.

В 5 % наблюдений показанием к кесареву сечению было неправильное положение плода и неправильные вставления голов­ки; в 4,6 % — тазовые предлежания и в 2,9 % — тяжелый гестоз бе­ременных после неэффективной терапии.

Увеличение удельного веса оперативного родоразрешения не мо­гло не сказаться на послеоперационных осложнениях, среди кото­рых было 85 (9,34 %) случаев эндометрита, 19 (2 %) — эндометрита и расхождения швов на коже, 16 (1,6 %) — метроэндометрита, 10 (1 %) — тромбофлебита, 5 (0,5 %) — пневмонии, 5 (0,5 %) — гипо­тонических кровотечений.

Наиболее важными показаниями к операции кеса­рева сечения являются осложнения беременности и родов, при кото­рых иной способ родоразрешения представляет опасность для тру­доспособности и жизни матери.

Поэтому кесарево сечение по абсо­лютным показаниям (в интересах матери) выполняют без учета всех необходимых условий и противопоказаний.

К абсолютным показа­ниям относятся:

анатомически узкий таз (сужение III и IV, иногда II степени) при наличии крупного плода;

клинически узкий таз;

пол­ное предлежание плаценты, а также неполное предлежание плацен­ты с выраженным кровотечением, при неподготовленности родовых путей к родоразрешению;

преждевременная отслойка нормально ра­сположенной плаценты с выраженным кровотечением; угрожающий или начинающийся разрыв матки; опухоли органов малого таза, пре­пятствующие рождению ребенка;

неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств на ней;

состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей;

неза­жившие разрывы шейки матки III степени;

грубые рубцовые изме­нения шейки и влагалища;

тяжелые формы гестозов второй полови­ны беременности при безуспешности консервативного лечения и неподготовленности родовых путей;

выраженное варикозное рас­ширение вен в области влагалища и вульвы;

экстрагенитальные за­болевания (осложненная миопия высокой степени, отслойка сетчатки, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, особенно в случаях их сочетания с акушерской па­тологией);

экстрагенитальный рак и рак шейки матки, рак влагалища.

Показания к операции возникают при клинических ситуациях, когда не исключена возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но она связана с высоким риском перинатально смертности и угрозой для здоровья или жизни матери.

Относительные показания (со стороны матери и со стороны плода):

аномалии родовой деятельности, не поддающиеся терапии;

поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути;

неправильные вставление и предлежание головки плода; тазовое предлежание плода в сочетании с другой акушерской патологией и возрастом первородящих старше 30 лет при массе плода более 3500 г или отягощенным акушерским анамнезом;

предлежание и выпадение петель пуповины;

пороки развития матки;

возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской или экстрагенитальной патологией;

внутриутробная гипоксия плода различного генеза, не поддающаяся медикаментозной коррекции;

длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

переношенная беременность в сочетании с какой-либо акушерской патологией или отягощенным акушерским или гинекологическим анамнезом;

экстракорпоральное оплодотворение или искусственная инсеминация в сочетании с другими отягощающими факторами;

многоплодная беременность при поперечном положении первого плода тазовых предлежаниях обоих плодов.

Создать четкую классификацию относительных показаний к кесареву сечению невозможно, так как интересы матери и плода взаимозависимы.

В основе этой группы показаний лежит принцип сохранения здоровья и жизни матери и ребенка.

Производя абдоминальное родоразрешение, следует учитывать условия и противопоказания, определяющие сроки и выбор метода операции.

Абдоминальное родоразрешение можно проводить при отсутствии явной или скрытой инфекции; наличии жизнеспособного плода; наличии оборудованной операционной и хирурга, владеющего техникой операции; согласии женщины на операцию.

Кесарево сечение не показано при:

воспалительных заболеваниях любой локализации;

при внутриутробной гибели плода,

тяжелой асфиксии, при которой нет уверенности в рождении живого ребенка,

достоверно установленных врожденных пороках развития плода, не совместимых с жизнью (анэнцефалия, гидроцефалия, мозговая грыжа, spina bifida и др.);

при отсутствии хирургических условий;

длительности безводного периода более 10 ч.

Следует разумно оценивать соотношение показаний, условий и противопоказаний к кесареву сечению в зависимости от акушерской ситуации, в которой приходится решать вопрос о способе родоразрешения.

Кесарево сечение по экстренным (жизненным) показаниям выполняют исключительно в интересах матери, независимо от срока бере­менности и состояния плода.

Экстренное абдоминальное родоразреше­ние производят при следующих ситуациях: кровотечение при предлежании плаценты или ее преждевременной отслойке; угрожающий или начинающийся разрыв матки; несостоятельность рубца на матке; осложнения гестоза — отслойка сетчатки, отслойка плаценты, кровоиз­лияние в мозг или его угроза, острая печеночно-почечная недостаточ­ность, повторные эклампсические приступы; не купирующийся отек легких, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия.

Чаще всего кесарево сечение производят по сумме относительных по­казаний в интересах матери и плода, с учетом возраста, анамнеза, сома­тических заболеваний и акушерских осложнений беременности и родов.

Плановое кесарево сечение должно стать доминирующим видом оперативного родоразрешения, так как исходы его во много раз лучше, чем операции по экстренным показаниям.

При определении показаний к операции кесарева сечения мы ис­ходим из основных или главенствующих показаний, которые опре­деляют необходимость оперативного вмешательства. Особенно это относится к случаям, когда имеется совокупность нескольких пока­заний, каждое из которых не служит показанием к кесареву сече­нию, однако их сочетание при родах через естественные родовые пути создает потенциальную угрозу для жизни матери, плода и новорожденного.

Из нескольких осложнений беременности и родов обычно одно является основным, а другое — сопутствующим.

По­этому при определении показаний к кесареву сечению (в случае сочетания в различных вариантах неблагоприятных факторов) указываем главное: например, тазовое предлежание при крупном плоде, угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, переношен­ная беременность, возраст первородящей старше 30 лет, аномалии костного таза, отягощенный акушерский анамнез, рубец на матке, экстрагенитальные заболевания (особенно сахарный диабет). Все эти осложнения часто сочетаются со слабостью родовой деятель­ности.

Осложнения беременности и родов могут создавать сомнитель­ный прогноз для плода при родах через естественные пути, и поэто­му мы относим их к основным при сочетанных показаниях к опера­ции кесарева сечения.

По нашему мнению, следует более широко рассматривать часто встречающиеся показания к абдоминальному родоразрешению.

Сопоставляя данные литературы последних лет и наши клиниче­ские наблюдения, мы пришли к заключению, что в интересах плода и новорожденного, а также с учетом сохранения дальнейших физио­логических функций женского организма кесарево сечение в современных условиях наиболее целесообразно проводить при следующих акушерских ситуациях.