Лекции

Полноценность и качество судебно-медицинской экспертизы по материалам дела во многом определяются предоставленной в распоряжение эксперта документацией. Практика показывает, что наибольшие сложности возникают при анализе медицинской документации, оформлению которой врачи уделяют чрезвычайно мало внимания. И нередко именно недостатки оформления документации являются причиной больших неприятностей для врачей. Исправления, внесенные другими чернилами, нарушение хронологии, сокращения, не поддающиеся расшифровке, и многие другие дефекты весьма затрудняют работу эксперта и вызывают претензии к врачам со стороны судебно-следственных органов.

Недавно у нас на кафедре проходила экспертиза по медицинским документам о возмещении морального и физического ущерба, причиненного при оказании медицинской помощи. Ключевая запись в индивидуальной карте амбулаторного больного по объему занимала всего три четверти стандартной страницы этого документа. Дешифровка этой записи заняла у сотрудников кафедры две недели. Поскольку при первом чтении из этой записи было известно только то, что температура у больного была равна 37,5° С. Другая информация была представлена в виде «колючей проволоки». Насколько же надо не уважать самого себя, чтобы делать записи, которые не могут разобрать даже специалисты. Индивидуальные карты амбулаторного больного хранятся у пациентов и, естественно, побывав у врача, пациент читает записи, сделанные врачом. Какое же останется у пациента впечатление о враче, который не может четко и понятно изложить в письменном виде то, что он узнал от пациента? Вероятно только одно: какова запись - таково и знание! Умение четко и понятно описать беседу и осмотр пациента свидетельствуют о квалификации, опыте и знаниях врача.

Судебная медицина охватывает всю совокупность медицинских знаний и несмотря на столь обширный материал можно все же выделить определенные, более или менее четко отграниченные разделы. Прежде всего в судебной медицине следует выделить два важнейших раздела: процессуально-организационный раздел, или как в начале века его называли «обрядовая судебная медицина», и специальный раздел, или «вещественная судебная медицина».

1. Процессуально-организационный раздел судебной медицины представляет собой совокупность правовой информации, касающейся назначения, проведения судебно-медицинских исследований или экспертиз, организации судебно-медицинской службы, прав, обязанностей и ответственности судебно-медицинского эксперта. Информацию для этого раздела судебная медицина черпает из законодательных документов, методических и информационных писем и рекомендаций. Регламентация судебно-медицинской экспертизы, порядок ее проведения, участие эксперта в следственных действиях определены рядом законодательных актов, таких как: уголовно-процессуальный кодекс РФ (УПК РФ), гражданско-процессуальный кодекс РФ (ГПК РФ), Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, а также комплексом правил судебно-медицинской экспертизы (Правили работы врача-специалиста в области судебной медицины при наружном осмотре трупа на месте его обнаружения (происшествия), Правила судебно-медицинской экспертизы трупа, Положение о биохимическом отделении лабораторий бюро судебно-медицинской экспертизы, Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью и многие другие).

Некоторые вопросы судебно-медицинской экспертизы определяются другими видами законодательства, например: уголовный кодекс РФ (УК РФ), где говорится о таких понятиях как степень вреда здоровью, ответственность эксперта, Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», Закон РФ «О погребении и похоронном деле» и другие. В процессе наших лекций мы будем неоднократно обращаться к различным видам законодательных актов или правил и более подробно говорить о них.

2. Специальная судебная медицина объединяет совокупность медицинских, судебно-медицинских и иных знаний, используемых экспертами при решении конкретных задач, возникающих в процессе профессиональной деятельности. Этот раздел включает в себя:

а) Судебно-медицинская танатология. Танатология происходит от греческого корня thanatos - смерть и представляет собой область медицины изучающую смерть во всех ее проявлениях. Патофункциональные изменения, происходящие в процессе умирания, терминальные состояния, констатация смерти, танатогенез и другие проблемы. Судебно-медицинская танатология включает в себя все эти проблемы, а кроме того занимается и специфическими, очень сложными вопросами, такими как: установление давности наступления смерти по первоначальным, ранним и поздним трупным изменениям, танатогенез насильственной смерти при различных повреждениях, отравлениях и других внешних воздействиях, диагностика причин смерти, конкуренция причин смерти и многие другие.

б) Судебно-медицинская травматология - это самый большой раздел специальной судебной медицины. Этот раздел посвящен воздействию на тело человека факторов внешней среды. Особенностям судебно-медицинской травматологии у нас будет посвящена не одна лекция. Кратко характеризуя данный раздел, следует сказать, что он посвящен морфологическим особенностям внешних воздействий, установлению механизма внешнего воздействия, прижизненного или посмертного происхождения повреждений, их давности, дифференциальной диагностике, последовательности нанесения повреждений и многим другим вопросам. В этом разделе рассматриваются воздействия на тело человека механических факторов, в том числе автомобильный травматизм, огнестрельная и взрывная травма, а также действие различных физических факторов: высокая или низкая температура, повышенное или пониженное атмосферное давление, природное или техническое электричество, механическая асфиксия, ионизирующее, лазерное, СВЧ и другие вида излучений и внешних факторов.

в) Судебно-медицинская токсикология представляет собой следующий также очень обширный, но более однообразный, раздел судебной медицины. Судебно-медицинская токсикология рассматривает диагностику воздействия на тело человека факторов химической природы, различных отравляющих веществ. Нас окружает громадное количество химических агентов, оказывающих воздействие на человека, иногда это воздействие резко выражено и четко проявляется в виде отравления, иногда оно практически незаметно или выражено очень слабо. В судебно-медицинской токсикологии изучаются морфологические проявления действия различных химических агентов, механизм действия и танатогенез смерти при отравлениях, методы доказательства отравлений и оценка результатов судебно-химического, биохимического, ботанического, биологического и других методов исследования. В свою очередь совокупность дополнительных методов исследования при отравлениях составляет предмет самостоятельного подраздела судебно-медицинской токсикологии, который называется судебная химия. Судебно-медицинская токсикология рассматривает вопросы токсикодинамики, токсикокинетики ядов и конкретные частные виды отравлений.

г) Спорные половые состояния и преступления. Это чаще всего один из видов экспертизы живого человека, но и при экспертизе трупа судебно-медицинским экспертам приходится подчас решать вопросы диагностики пола, половой неприкосновенности, мужеложства, развратных действий и другие. Подчас для решения вопросов, возникающих при экспертизе половых состояний и преступлений, необходимо участие врачей-специалистов в гинекологии, урологии, сексопатологии, мнение которых иной раз имеет решающее значение.

д) Судебно-медицинское акушерство. В подавляющем большинстве случаев это также один из видов экспертизы живого человека. Диагностика беременности, бывшей беременности, бывших родов и их давности, диагностика бывшего аборта или преждевременных родов, криминального аборта у живых женщин и на трупах являются предметом рассмотрения в данном разделе. Поскольку при экспертизе женщин по данным поводам приходится решать чрезвычайно сложные специфические вопросы экспертиза проводится с обязательным участием специалистов акушеров-гинекологов, с амбулаторным или стационарным обследованием. Особой частью судебно-медицинского акушерства является экспертиза трупа новорожденного, при которой необходимо решать не только те вопросы, которые возникают при экспертизе трупов взрослых лиц, но и ряд весьма специфических вопросов, таких как: является ли младенец новорожденным, является ли он доношенным, зрелым, жизнеспособным, родился ли он живым или мертвым и другие.

е) Судебно-медицинская экспертиза живых лиц. Название раздела в достаточной мере условно, поскольку предыдущие разделы также связаны с экспертизой живого человека. Но все же у этого раздела есть своя специфика. Экспертиза живого человека проводится по самым разнообразным поводам и наиболее частым является экспертиза степени вреда здоровью, причиненного вследствие внешних воздействий. Естественно, что этот раздел, в части касающейся определения механизма воздействия, установления орудия, морфологических признаков повреждений, их давности тесно связан с судебно-медицинской травматологией. Вместе с тем он самым тесным образом связан с терапевтической, хирургической, травматологической и другими клиническими практиками, так как оценить вред здоровью от внешнего воздействия можно только на базе клинической подготовки. Потребность в экспертизе живого человека возникает так же и по другим поводам, например: экспертиза состояния здоровья (симуляция, диссимуляция, аггравация, дисаггравация, искусственные болезни, членовредительство и т.п.), процента утраты общей или профессиональной трудоспособности. Экспертиза живого человека может проводиться также и при определении физического или морального ущерба, причиненного в процессе оказания медицинской помощи, для установления спорного отцовства, подмены детей, заражения венерическими заболеваниями, ВИЧ инфекцией и по многим другим поводам. В решении вопросов, стоящих перед судебно-медицинской экспертизой живых лиц, большую помощь оказывают врачи-специалисты, имеющие опыт работы в клинике.

ж) Медико-криминалистический раздел, который в относительно недавнем прошлом называли физико-техническим. Судебная медицина стоит на границе между медициной и криминалистикой, а из всей судебной медицины медико-криминалистический раздел является самым пограничным. Основной проблемой, над которой работают специалисты медико-криминалистического профиля, является идентификация. Идентификация охватывает весьма широкий круг вопросов. Это и идентификация групповых и индивидуальных признаков орудия травмы по морфологическим особенностям повреждений, и идентификация личности по скелетным останкам с использованием самых разнообразных методов, например: пластическая реконструкция лица по черепу, фотосовмещение прижизненной фотографии и черепа, одонтологические и другие методы.

и) Вещественные доказательства. Очень специфический раздел судебной медицины и очень специализированный. Проводить экспертизу вещественных доказательств могут только судебно-медицинские эксперты, прошедшие специальную подготовку по исследованию вещественных доказательств биологического происхождения. Необходимость в проведении судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств возникает во многих случаях уголовных и гражданских дел. Исследование крови, спермы, потожировых и иных пятен и загрязнений на орудиях преступления, одежде потерпевших и подозреваемых проводится в случаях совершения уголовных преступлений - убийства, причинение телесных повреждений, изнасилования, мужеложства и других. Подробные и тщательные исследования крови проводятся по гражданским делам, связанным с установлением отцовства, подменой детей, алиментными вопросами. В настоящее время все шире используются, наравне с традиционными методами установления групповой, типовой и резусной принадлежности объектов, метод геномной дактилоскопии. Экспертиза вещественных доказательств биологического происхождения очень интересный и активно развивающийся раздел судебной медицины.

к) Лабораторные методы исследования в судебной медицине включают в себя разнообразные и интересные направления. Многие из них уже упоминались при характеристике других разделов. В тоже время специфика этих методов и вопросов, которые решаются с их помощью, вынуждают выделить их в самостоятельный раздел. Являясь по сути своей дополнительными методами при исследовании трупа, они позволяют решить судебно-медицинскому эксперту-танатологу принципиальные вопросы диагностики причины смерти, давности, прижизненности или посмертности повреждений, последовательности их нанесения и другие. Гистологическое исследование, эмиссионный спектральный анализ, судебно-химическое, биохимическое и другие лабораторные методы выполняются специально подготовленными судебно-медицинскими экспертами и оказывают громадную помощь судебно-медицинским экспертам общего профиля.

л) И, наконец, последним по порядку, но отнюдь не по значимости разделом судебной медицины является учение о медицинской деятельности. Этот раздел охватывает комплекс вопросов, связанных с законодательными проблемами регламентации прав, обязанностей и ответственности медицинских работников в процессе выполнения ими профессиональных обязанностей. В настоящее время в мире существует и успешно действует медицинское право, то есть отрасль юриспруденции, регулирующая профессиональную деятельность медицинских работников. В этом разделе рассматриваются вопросы проведения судебно-медицинской экспертизы в случаях привлечения медицинского персонала к уголовной или гражданской ответственности за профессиональные правонарушения, методическое обеспечение экспертизы, понятия врачебная ошибка, несчастный случай в медицинской практике, ятрогенное заболевание, профессиональные преступления. Материал данного раздела судебной медицины тесным образом переплетен с понятиями деонтологии, медицинской этики, биоэтики. В этом же разделе анализируются правила оформления медицинской документации, значение ее для разрешения конфликтов в медицинской области, наиболее частые ошибки документирования медицинской информации. Материал данного раздела относится не только к деятельности лечащих врачей, но и судебно-медицинских экспертов.

Таким образом, судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза представляют собой комплекс сложных взаимно переплетающихся разделов, базирующихся на медицинской и юридической информации и требующих от эксперта широкой эрудиции и знаний практически во всех областях медицины. Вместе с тем, судебно-медицинские знания входят как составляющая часть в обязательную подготовку врача лечебного и медико-профилактического профиля. Ориентация врача в сугубо судебно-медицинских вопросах, умение правильно оформлять медицинскую документацию, знание и понимание этой необходимости, обладание навыком описания, диагностики и дифференцировки орудия и механизма различных повреждений в значительной степени облегчают профессиональную жизнь клинициста, позволяют избежать грубых ошибок или преступлений по неосторожности или небрежности. Вне зависимости от Вашей будущей специализации судебно-медицинская информация принесет пользу. Нам часто приходится привлекать к участию в экспертизах ведущих специалистов в различных областях медицины. Когда-нибудь и Вы - студенты 6 курса - станете кандидатами и докторами медицинских наук и будете принимать участие в сложных комиссионных экспертизах. А до тех Вам каждый день придется сталкиваться с судебной медициной. Лечащий врач первым осматривает пациента, первым описывает имеющиеся повреждения; и от правильного описания и диагностики характера повреждений в последующем будет зависеть результат судебно-медицинской экспертизы и даже решение судебно-следственных органов.

Около 20 лет тому назад в моей практике произошел случай ярко иллюстрирующий роль и влияние первичной медицинской документации на результаты экспертизы и определение суда. Я вместе со студентами проводил прием живых лиц в судебно-медицинской амбулатории. К нам на прием пришел мужчина, который рассказал следующую историю происшествия. Он работал на заводе мастером и за месяц до обращения, проходя по цеху, обнаружил возле станка одного из рабочих бутылку пива. Отношения у них были весьма напряженными вследствие длительного конфликта. В присутствии всех рабочих цеха они громко поговорили, а затем перешли в комнату мастера для продолжения разговора. После этой беседы мастер обратился в медсанчасть завода, так как рабочий, завершая разговор, ударил его стулом по голове. При осмотре в теменной области имелся рубец, судя по внешнему виду которого, можно было полагать, что он образовался вследствие заживления раны, причиненной тупым предметом в сроки соответствующие времени происшествия. Для решения вопросов о механизме, орудии и степени тяжести телесных повреждений (в то время эксперты определяли степень тяжести повреждений, а не вред здоровью) внешнего вида рубца недостаточно, необходимо иметь подробное описание повреждения со всеми его подробностями - форма, размеры, состояние краев, концов, стенок, дна, а также состояние головного мозга, его реакцию на внешнее воздействие. Получить эту информацию можно только из индивидуальной карты амбулаторного больного. Получив амбулаторную карты, мы со студентами прочитали запись врача, которую я помню наизусть. «В 14.30 обратился мастер С. с жалобами - рабочий М. ударил стулом по голове. Объективно: в теменной области головы резаная рана длиной 3,5 см. Диагноз: ушибленная рана головы. Рана обработана, наложена повязка, выдана справка.» На этом запись закончилась, других записей в амбулаторной карте медсанчасти или поликлиники не было. Врач грубо нарушил требования к оформлению медицинской документации. При первичном приеме необходимо описать как общий статус, так и локальный статус. В этой же ситуации врач не только не описал локальный статус, он не отметил и реакцию головного мозга на достаточно сильное внешнее воздействие. Нам пришлось в своих выводах указать, что отсутствие медицинской информации и неквалифицированное описание повреждения не позволяют ответить на вопросы постановления.

Конечно же такие выводы не удовлетворили судебно-следственные органы. Тем более, что в процессе суда версии мастера и рабочего в отношении заключительного этапа разговора диаметрально разошлись. Рабочий на суде показал, что он не наносил удара, а только замахнулся. Мастер же, испугавшись, откинулся назад (он сидел на стуле) и ударился головой о тяжелую металлическую раму окна и получил это повреждение. Последующий допрос врача в судебном заседании, продолжавшийся почти 5 часов, не внес ясности в характер повреждений. Суд прекратил дело за не доказанностью состава преступления, то есть преступления вроде бы и совершено, но не доказано. Это решение не удовлетворило ни рабочего, ни мастера и тяжба продолжалась еще очень длительное время. Находившиеся в зала рабочие цеха, после суда выражали недоумение по поводу правосудия, которое не может решить такого простого вопроса: ударил рабочий мастера по голове или мастер сам ударился головой? Но правосудие здесь ни причем. Виновником того, что правосудие свою роль не выполнило, является врач, который грубо нарушил свои обязанности.

Вы будете спасать жизни пациентов, иногда в экстремальных условиях, честь вам и хвала, но помните, что после выздоровления Ваши пациенты придут к нам - судебным медиками, к нам поступят, написанные Вами медицинские документы. Оказав помощь больному, не пожалейте времени на подробное описание повреждений, статуса и других особенностей. Всегда на первом месте у врача стоит медицина лечебная, а на втором - медицина судебная. Знать или хотя бы ориентироваться в судебно-медицинских вопросах профессиональный долг каждого врача и гарантия его спокойной профессиональной жизни.

Лекция 2. Процессуальные и организационные основы судебно-медицинской экспертизы в Российской Федерации.

(Лекция была написана до принятия Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации - 18 декабря 2001 г. и Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ. «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». Дополнения и изменения будут представлены позднее)

Дамы и Господа!

На этой лекции мы рассмотрим основные процессуальные вопросы назначения, проведения экспертизы, прав и обязанностей эксперта и виды судебно-медицинской экспертизы, а также организацию судебно-медицинской службы в Российской Федерации. Как мы уже говорили на первой лекции, деятельность судебно-медицинской экспертизы регламентируется рядом законодательных актов и приказов, инструктивных писем, правил, методических рекомендаций и других отраслевых документов.

Основополагающими документами являются «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации и Гражданско-процессуальный кодекс Российской Федерации. В этих законодательных актах заложены основы и принципы экспертизы и судебно-медицинской экспертизы в частности, которые получают дальнейшее развитие в ведомственных приказах, инструкциях и других документах.

В «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» вопросам медицинской экспертизы посвящен 9-й раздел. В статье 52 данного раздела, которая называется «Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы», определяются наиболее общие принципы этих видов экспертизы.

Статья 52. «Судебно-медицинская экспертиза производится в медицинских учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения экспертом бюро судебно-медицинской экспертизы, а при его отсутствии - врачом, привлеченным для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или определения суда.

Судебно-психиатрическая экспертиза производится в предназначенных для этой цели учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения.

Гражданин или его законный представитель имеет право ходатайствовать перед органом, назначившим судебно-медицинскую или судебно-психиатрическую экспертизу, о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия.

Порядок организации и производства судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз устанавливается законодательством Российской Федерации.

Заключения учреждений, производивших судебно-медицинскую или судебно-психиатрическую экспертизы, могут быть обжалованы в суд в порядке установленном законодательством Российской Федерации.».

Таким образом, судебно-медицинская экспертиза производится в государственных или муниципальных органах здравоохранения и выполняется штатными судебно-медицинскими экспертами. Но вместе с тем закон не исключает возможности производства экспертизы и другими врачами, если отсутствует судебно-медицинский эксперт. Это положение закона принципиально важное. Поскольку отсутствие эксперта означает не только его физическое отсутствие, но и отсутствие у эксперта необходимой квалификации. Так, при производстве судебно-медицинской экспертизы в случаях профессиональных нарушений медицинских работников в качестве экспертов привлекаются ведущие специалисты в терапии, хирургии, офтальмологии, стоматологии и других медицинских дисциплинах, и они являются полноправными судебно-медицинскими экспертами. Так же в качестве судебно-медицинских экспертов для производства сложных экспертиз привлекаются сотрудники кафедр судебной медицины, которые проводили научные исследования в отдельных областях судебной медицины и являются подчас единственными квалифицированными специалистами.

Наравне со статьей 52 в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» предусмотрена статья 53, которая называется «Независимая медицинская экспертиза». В соответствии с этой статьей, при не согласии граждан с заключением медицинской экспертизы по их заявлению производится независимая медицинская экспертиза соответствующего вида. Экспертиза признается независимой, если производящие ее эксперты не находятся в служебной или иной зависимости от учреждения, производившего первичную экспертизу, либо от органов, учреждений или должностных лиц, заинтересованных в результатах независимой экспертизы. Окончательное решение конфликта экспертиз принадлежит суду. При этом следует отметить, что порядок назначения, производства и организации независимой медицинской экспертизы также определяется законодательством Российской Федерации.

В «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» говорится о судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизах, которые являются частными видами экспертизы вообще. А понятие «экспертиза» дано в статье 78 Уголовно-процессуального кодекса РСФСР.

Статья 78. «Экспертиза назначается в случаях, когда при производстве дознания, предварительного следствия и при судебном разбирательстве необходимы специальные познания в науке, технике, искусстве или ремесле. Экспертиза производится экспертами соответствующих учреждений либо иными специалистами, назначенными лицом, производящим дознание, следователем, прокурором и судом. В качестве эксперта может быть вызвано любое лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения. Требования лица, производящего дознание, следователя, прокурора или суда о вызове эксперта обязательны для руководителя предприятия, учреждения или организации, где работает эксперт. Вопросы, поставленные перед экспертом, и его заключение не могут выходить за пределы специальных познаний эксперта.».

И так. Исходя из духа и буквы данной статьи экспертиза назначается в тех случаях, когда перед судебно-следственными органами возникают специальные вопросы, относящиеся к одному из видов человеческой деятельности: науке, искусству, технике или ремеслу. Если судебно-следственным органам необходимо получить компетентное мнение по вопросам, касающимся медицинской деятельности, они назначают судебно-медицинскую экспертизу. И я еще раз хочу обратить Ваше внимание на то, что потребность в проведении судебно-медицинской экспертизы возникает у судебно-следственных органов при необходимости получить ответы на вопросы, связанные с медицинскими проблемами вообще, а не только с сугубо судебно-медицинскими. Наши специфические судебно-медицинские вопросы возникают у следствия или суда относительно редко. Значительно чаще перед ними встают вопросы общемедицинского характера.