Лекции

Примеры. Проникающее колото-резаное ранение груди, сопровождавшееся повреждением восходящей части дуги аорты и кровотечением (800 мл) в полость перикарда. Непосредственная причина смерти - тампонада полости сердечной сорочки, промежуточная - колото-резаное повреждение аорты, основная - проникающее колото-резаное ранение груди. Закрытая черепно-мозговая травма, субдуральная гематома (120 мл), участки повреждения мозговой ткани. Непосредственной причиной смерти является сдавление головного мозга, промежуточной - субдуральная гематома, а основной - тяжелая закрытая черепно-мозговая травма.

Вторичные непосредственные причины смерти развиваются в отдаленном периоде течения основного заболеваниям или состояния и связаны с закономерно развивающимися последствиями или осложнениями. Последствия и осложнения могут быть обусловлены инфекциями, интоксикациями и носить неинфекционный и не интоксикационный характер. Последствия и осложнения нередко развиваются через весьма отдаленный период после возникновения какого-либо повреждения или заболевания и наибольшие сложности в диагностике вторичных причин смерти связаны с установлением причинно-следственных отношений. Особенно сложно установить такую причинную связь между повреждением, осложнением и смертью при наличии хронических заболеваний.

Инфекционные вторичные непосредственные причины смерти достаточно разнообразны - перитонит, пневмония, плеврит, менингит, сепсис, септикопиемия, столбняк, газовая гангрена, септицемия и другие. Скрытые, вяло текущие хронические заболевания (двусторонний отит, кариес, грибковые поражения кожи и ногтей и другие не угрожающие жизни в обычных условиях состояния) при травмах или оперативных вмешательствах могут оказаться причиной развития тяжелых инфекционных осложнений. При инфекционных причинах смерть может наступить от газовой эмболии, редком, но возможном осложнении газовой гангрены. Либо от инфекционно-токсического шока, который может вызывать патогенная и условно патогенная микрофлора - менингококки, сальмонеллы, шигеллы, кишечная палочка, иерсинии (иерсиноз, чума), стафилококки, стрептококки, пневмококки, грибки и другие представители. Инфекционно-токсический шок, вызываемый грамотрицательными бактериями, тяжелее и чаще заканчивается летальным исходом, чем вызываемый грамположительными микроорганизмами. Бактериальный шок сопровождается выраженным диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, тромбозом микрососудов почек, надпочечников и аденогипофиза.

Интоксикации развиваются в результате отравления организма продуктами распада поврежденных или больных тканей. Интоксикация организма продуктами распада тканей наблюдается при синдроме длительного позиционного давления, при обширных размятиях мышечной ткани, обширных кровоподтеках, нарушении периферического кровообращения и некрозе тканей, при некоторых отравлениях, при обширных пролежнях, ожогах, гемолизе крови (гетеротрансфузионный или гемолитический шок) и других состояниях. Непосредственными причинами смерти могут быть собственно интоксикация, эндогенная или экзогенная кахексия, печеночная недостаточность, а чаще - острая почечная недостаточность.

Кахексия может являться исходом различных патологических процессов. Известны такие виды кахексии, как сердечная, гипофизарная, кахексия при туберкулезе, сифилисе, хронической малярии, амебиазе, трипаносомных заболеваниях, злокачественных новообразованиях, структурах пищевода, стенозе привратника, циррозах печени, при хронических отравлениях соединениями мышьяка, свинца, ртути, фтора и при многих других заболеваниях или состояниях. При хронически протекающих гнойных процесса судебно-медицинский эксперт может столкнуться с раневой кахексией и гнойно-резорбтивным истощением. Раневая кахексия развивается у людей, страдающих длительно протекающими обширными гноящимися повреждениями мягких тканей и костей, и не всегда сопровождается истощением. Раневая кахексия обусловлена резорбцией продуктов не стерильного распада и массивной потерей белка с раневым отделяемым. При раневой кахексии выявляются обширные некробиотические ( преимущественно в поперечно-полосатых мышцах) и аутоинфекционные поражения (в легких и кишечнике), сочетающиеся с атрофическими изменениями. Гнойно-резорбтивное истощение развивается при длительно протекающих гнойных процессах (хроническая эмпиема плевры, пролежни и другие) и обусловлена потерей белка и всасыванием продуктов распада.

Печеночная недостаточность может развиваться в исходе обширных механических повреждений, ожогов, сопровождающихся длительно текущим гнойным процессом. При макроскопическом исследовании выявляются массивные некрозы печени, острый серозный менингоэнцефалит, атрофия мозга с умеренной гидроцефалией, значительное венозное полнокровие головного мозга, кровоизлияния в ткань мозга и субарахноидальное пространство. Гистологически печеночная недостаточность характеризуется некротическими и дистрофическими изменения гепатоцитов, острыми циркуляторными расстройствами, множественными тромбозами и поражениями сосудов мягких мозговых оболочек и головного мозга, пролиферацией астроцитов с крупными светлыми ядрами, почти лишенных цитоплазмы.

Острая почечная недостаточность часто является вторичной непосредственной причиной смерти при массивных травмах, ожоговой болезни, различных заболевания и отравлениях. Морфологические проявления острой почечной недостаточности во многом зависят от этиологии, периода патологического процесса, своевременности, характера и объема медицинской помощи. Наиболее часто почечная недостаточность развивается в исходе гемоглобинурийного или миоглобинурийного нефроза. Одним из наиболее часто встречающихся ее проявлений является симметричный кортикальный некроз, который может иметь тотальную, субтотальную, сегментарную и малую форму, и сопровождаться резким истончением коркового слоя при сохранности пирамид.

Неинфекционные и неинтоксикационные вторичные непосредственные причины смерти весьма разнообразны и нередко развиваются через очень продолжительный период времени. К ним относятся: сердечно-сосудистая недостаточность, легочно-сердечная недостаточность, гипостатическая и аспирационная пневмонии, посттравматические гранулемы при инородных тела в веществе головного мозга, развивающиеся через месяцы и даже годы, и характеризующиеся нарастающей общемозговой и очаговой симптоматикой, вплоть до сдавления мозга, субдуральные гигромы, посттравматическая эпилепсия, аневризмы сосудов с разрывами и последующей кровопотерей, опухоли и многие другие последствия и осложнения.

Перечисленные состояния либо сами по себе являются вторичными непосредственными причинами смерти, либо представляют собой промежуточные причины смерти, а непосредственной причиной может являться одно из состояний, которые мы разбирали при анализе первичных причин смерти.

Примеры. В результате тупой травмы груди при ударе о рулевое колесо автомобиля сформировалась посттравматическая аневризма аорты. Через несколько лет на фоне повышенного артериального давления началось ее расслоение и произошел разрыв аневризмы, сопровождавшийся внутренним кровотечением, и смерть наступила от массивной кровопотери или, если разрыв находился в пределах сердечной сорочки, от тампонады полости сердечной сорочки. В этом случае непосредственной причиной смерти будут являться либо массивная кровопотеря, либо тампонада полости сердечной сорочки. Промежуточной причиной смерти - самопроизвольный разрыв аневризмы аорты, а основной - посттравматическая аневризма аорты. Смерть наступила в результате длительно протекавшего заболевания - ишемической болезни сердца. Непосредственной причиной смерти может быть острая сердечно-сосудистая недостаточность или кардиогенный шок или тампонада полости сердечной сорочки (если произошел разрыв патологически измененной мышцы сердца), промежуточной причиной смерти - стенозирующий коронарокальциноз или инфаркт миокарда, а основной - ишемическая болезнь сердца. Смерть пациента наступила в больнице, где он находился по поводу открытой черепно-мозговой травмы. Удалена эпидуральная гематома (60 мл). Симптоматика со стороны центральной нервной системы в течение 2 недель имела тенденцию к улучшению. В легких нарастали признаки гипостатической пневмонии, лечебные мероприятия оказались безуспешными. Непосредственной причиной смерти является гипостатическая пневмония, промежуточная причина смерти - эпидуральная гематома, основная открытая черепно-мозговая травма.

В практике работы судебно-медицинского эксперта нередко приходится сталкиваться с ситуациями, когда в процессе вскрытия у умершего обнаруживается несколько заболеваний или состояний, каждое из которых само по себе могло привести к смерти. В таких случаях принято говорить о конкуренции причин смерти. Конкуренция причин смерти касается как основных, так и непосредственных причин смерти. Принципиально мы можем встретить три варианта конкуренции причин смерти.

1. Конкуренция нескольких заболеваний.

2. Конкуренция нескольких состояний, обусловленных внешним воздействием.

3. Конкуренция заболевания и состояния, вызванного каким-либо внешним воздействием.

При всех трех ситуациях решение вопроса о конкуренции причин смерти для судебно-медицинского эксперта представляет большие сложности. Чрезвычайно большие затруднения возникают перед судебно-медицинским экспертом при обнаружении двух или более заболеваний, каждое из которых могло послужить основной причиной смерти. Сложности решения этого вопроса связаны с тем, что никакой информации о предшествующем течении заболеваний, обнаруженных при вскрытии, у эксперта нет. Правильное решение вопроса о влиянии каждого из обнаруженных заболеваний на наступление смерти возможно только на основе тщательного анализа медицинской документации, клинической картины и течения заболеваний. Вместе с тем, следует отметить, что решение проблемы конкуренции причин смерти при заболеваниях имеет скорее общемедицинское, а не судебно-медицинское значение. Судебная медицина преимущественно занимается насильственной смертью. Для судебно-медицинской экспертизы практическое значение в большей степени имеет ситуация, когда необходимо дифференцировать наступление смерти от заболевания и какого-либо внешнего воздействия, и их роль в танатогенезе, то есть в генезе наступления смерти.

Ишемическая болезнь сердца и алкогольное опьянение с достаточно высокими цифрами содержания алкоголя в крови - с таким сочетанием судебно-медицинскому эксперту приходится сталкиваться практически ежедневно. Что является ведущим в генезе наступления смерти? Смерть может наступить от сердечно-сосудистой недостаточности в результате ишемической болезни сердца, а алкогольное опьянение является лишь фактором, который способствовал ее развитию. Либо смерть может наступить от отравления алкоголем на фоне ишемической болезни сердца. В первом случае смерть ненасильственная, а во втором - насильственная. Выбор судебно-медицинским экспертом причины смерти и ее категории будет зависеть от выраженности патоморфологических признаков ишемической болезни сердца и весьма скудных относительных признаков отравления алкоголем. В этой ситуации решение вопроса о конкуренции причин смерти в достаточной мере простое. Гораздо более сложные проблемы возникают, например, в случае дифференциальной диагностики травматических и самопроизвольных кровоизлияний в мозг или базальных субарахноидальных кровоизлияний. Только комплексный анализ морфологической картины, гистологического исследования сосудов и их стенок, с учетом характера, механизма и силы внешнего воздействия позволяет правильно и объективно решить вопрос о конкуренции причин смерти. Провести такой анализ единолично судебно-медицинский эксперт иногда не может и окончательное решение вопроса подлежит компетенции комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

При множественных сочетанных или комбинированных внешних воздействиях судебно-медицинский эксперт должен установить именно то повреждение, которое среди множества других привело к смерти. В случае неправильного решения эксперт не сможет объективно ответить следствию и суду на вопросы о возможности нанесения конкретных повреждений собственной или посторонней рукой, способности к самостоятельным действиям, продолжительности жизни после получения повреждений, последовательности внешних воздействий и других, имеющих принципиальное значения для юридической оценки происшествия и вынесения приговора.

Проблема конкуренции причин смерти (основных или непосредственных) еще не нашла своего полного решения в судебной медицине и требует дальнейших исследований.

Лекция 5. Судебно-медицинская травматология (общие вопросы)

Дамы и господа !

На этой лекции мы начинаем разбор одного из наиболее обширных и сложных разделов судебной медицины - судебно-медицинской травматологии. Судебно-медицинская травматология опирается на достижения современной травматологии и биомеханики, использует специфическую информацию и методы исследования.

Травматология представляет собой медицинскую дисциплину, изучающую воздействия на тело человека факторов внешней среды и оказание пострадавшим медицинской помощи. Если следовать строгому академическому определению понятия травматология, то к ее ведению следует отнести последствия следующих экзогенных воздействий. Во-первых, внешние механические воздействия, такие как: кинжал, камень, кирпич, топор, огнестрельный снаряд, движущийся автомобиль, железнодорожный состав и великое множество других факторов механического происхождения. Во-вторых, внешние физические воздействия, а именно: высокая или низкая температура, повышенное или пониженное атмосферное давление, природное или техническое электричество, звуковые и ударные волны, всякого рода излучения (лазерное, сверхвысокочастотное, сверхнизкочастотное, ионизирующее и другие). В-третьих, внешние химические воздействия - кислоты, щелочи, разнообразные отравляющие вещества. Последняя группа факторов характеризуется весьма своеобразным механизмом взаимодействия с человеком и чрезвычайно специфическими последствиями, в силу чего воздействия химических факторов и оказание помощи изучается самостоятельной медицинской дисциплиной - токсикологией. Проблемам токсикологии будут посвящены отдельные лекции. И, наконец, внешние психические воздействия, которые вызывают реактивные психозы, являющиеся следствием тяжелых нервных потрясений, либо могут вызывать обострение хронически протекающих заболеваний - гипертонические кризы, геморрагические или ишемические инсульты и тому подобное.

В результате экзогенного воздействия формируется повреждение. Повреждением называется нарушение анатомической целости или физиологической функции органов, тканей или систем организма в результате воздействия факторов внешней среды. Исходя из этого определения, повреждение всегда представляет собой либо нарушение нормального анатомического строения, либо нарушение физиологической функции, развивающиеся как следствие внешнего воздействия. Повреждение, как нарушение нормального анатомического строения, представить не сложно: ссадина, рана, перелом - при самом поверхностном осмотре можно выявить нарушение анатомического строения. Нарушение нормального анатомического строения в большей или меньшей степени сочетается с нарушением физиологической функции. Известны пять признаков повреждения: tumor, rubor, color, dolor et functio lesa.

Сложнее представить повреждение как чисто функциональное, не имеющее анатомического субстрата. Функциональные повреждения могут быть представлены незначительными нарушения физиологической функции вплоть до ее полного выпадения. Типичным примером функционального повреждения может служить сотрясение головного мозга. При сотрясении головного мозга отмечается выключение сознания от нескольких секунд до нескольких минут, рвота, вегетативные явления, незначительная асимметрия сухожильных и кожных рефлексов и некоторые другие симптомы. В то же время макроструктурные патология вещества головного мозга отсутствует. При световой микроскопии можно выявить изменения на клеточном и субклеточном уровнях в виде тигролиза, эксцентричного положения ядер нейронов, элементов хроматолизиса. А при электронной микроскопии обнаруживаются повреждения клеточных мембран, митохондрий и других клеточных органелл. Другим примером чисто функционального повреждения являются параличи или парезы, развивающиеся в результате длительного сдавления сосудисто-нервных пучков. Макро и микроскопически участок тела, находящийся в состоянии паралича или пареза, анатомически полностью сохранен, но в тоже время имеются грубые расстройства функции. В последующем к функциональным расстройствам могут присоединиться и анатомические изменения, связанные с нейротрофическими нарушениями. Но эти анатомические изменения будут являться вторичными, обусловленными не собственно внешним воздействием, а закономерным течением травматического процесса. К чисто функциональным повреждениям следует так же отнести и реактивные психозы, при которых имеются выраженные функциональные расстройства высшей нервной деятельности и полностью отсутствуют какие-либо нарушения анатомического строения, даже на электронно-микроскопическом уровне.

В повседневной клинической и судебно-медицинской практике некоторые повреждения встречаются редко, другие у некоторых групп людей или при определенных условиях - часто. Повторение однородных повреждений у людей, находящихся в сходных условиях труда или быта, называется травматизмом. В зависимости от условий возникновения сходных повреждений принято выделять следующие виды травматизма.

1. Транспортный травматизм - объединяет повреждения, встречающиеся у людей, работающих или пользующихся транспортными средствами. В зависимости от вида транспорта различают автомобильный травматизм, железнодорожный травматизм, травматизм на воздушном и водном транспорте. Некоторые авторы в настоящее время предлагают выделять травматизм трубопроводного транспорта, то есть повреждения, возникающие при авариях трубопроводов (продуктопроводы, нефтепроводы, газопроводы и тому подобное).

2. Производственный травматизм - совокупность повреждений, встречающихся у людей в процессе исполнения ими профессиональных обязанностей. В зависимости от вида производственной деятельности выделяют промышленный травматизм и сельскохозяйственный травматизм. При производственном травматизме встречаются повреждения от действия механических, физических и химических факторов - раны, переломы, ожоги, поражение элетротоком, отравления, химические ожоги, радиационные и другие поражения.

3. Уличный травматизм - объединяет обширную группу повреждений, возникающих у людей на улице. Преимущественно уличный травматизм объединяет механические повреждения, связанные с падением из положения стоя навзничь, падении различных предметов с высоты, конфликтные ситуации. Иногда могут встречаться поражения физическими факторами - электротравма при обрыве линий электропередачи, ожоги и другие повреждения.

4. Бытовой травматизм - очень разнообразные по своему происхождению повреждения, встречающиеся в бытовых условиях. Повреждения возникающие при проведении домашних работ, ремонте квартир, пользовании неисправными бытовыми приборами, бытовых конфликтах и прочих ситуациях.

5. Спортивный травматизм - наблюдается у людей занимающихся спортом во время тренировок или спортивных состязаний. Некоторые виды спорта практически нетравматичны, например, шахматы, шашки, а другие постоянно сопровождаются нанесением повреждений. На первом месте среди «травматичных» видов спорта стоит бокс, каждый нокаут или нокдаун представляет собой сотрясение головного мозга. Хроническая травма головного мозга занимает одно из ведущих мест в этиологии болезни Паркинсона, посттравматической энцефалопатии.

6. Военный травматизм - совокупность повреждений у лиц, находящихся на воинской службе. Различают военный травматизм мирного времени, то есть травмы, возникающие во время учебных и тренировочных занятий военнослужащих, и военный травматизм военного времени - повреждения во время боевых действий. Группа военного травматизма объединяет разнообразные по характеру внешнего травмирующего фактора повреждения - огнестрельные, взрывные, химические, радиационные, термические и тому подобное.

Каждая группа травматизма, несмотря на разнообразие факторов, вызывающих повреждения, имеет свои особенности, связанные с обстоятельствами происшествия и характером возникающих повреждений. В клинической и судебно-медицинской практике обстоятельства случившегося неизвестны. В связи с чем большое значение имеет определение происхождения повреждений по их характеру и особенностям.

Сталкиваясь с повреждениями в повседневной клинической и судебно-медицинской деятельности, врач обязан в клиническом или судебно-медицинском диагнозе дать наиболее полную характеристику повреждения, то есть классифицировать повреждение. В основе классификации повреждений лежит несколько принципов.

Повреждения могут быть классифицированы по их исходу. В зависимости от исхода повреждения могут быть смертельными и не смертельными. Исход повреждения определяется по реальному его завершению. Не смертельные повреждения в зависимости от исхода делятся на повреждения, закончившиеся полным выздоровлением, то есть абсолютным восстановлением анатомического строения и физиологической функции, либо на повреждения, приводящие к инвалидности, то есть не полное, частичное восстановление анатомической или функциональной целости. В судебно-медицинской и юридической практике широко используется классификация не смертельных повреждений по степени вреда, причиненного здоровью. Повреждения могут повлечь тяжкий вред здоровью, вред здоровью средней тяжести и легкий вред здоровью.

Следующим принципом классификации повреждений является характер действующего экзогенного фактора. Повреждения могут быть результатом действия физического фактора - термические ожоги, электротравма, баротравма, акустическая травма. Весьма большую и часто встречающуюся группу повреждений составляют механическая травма. В зависимости от вида механического воздействия различают транспортную травму, травму при падении с высоты и из положения стоя навзничь, огнестрельную травму, травму от действия какого-либо предмета. Особенности травмирующего предмета отражаются на характере и особенностях повреждений. Принципиально выделяют три основные группы травмирующих объектов: острые предметы, тупые предметы и огнестрельное оружие.

Прежде чем продолжать классификацию повреждений необходимо несколько слов сказать о часто встречающихся в специальной литературе понятиях - оружие, орудие и предмет. Оружием называются изделия специально предназначенные для целей нападения и защиты, такие как: охотничье ружье, карабин, сабля, кастет, кинжал и другие. Орудие - изделия, которые применяются в быту или на производстве, имеют какое-либо специальное целевое предназначение, но могут быть использованы для целей нападения или защиты. Например, перочинный нож, столовый нож, опасная бритва, топор, утюг, отвертка, молоток и тому подобные бытовые вещи. Предметом называются другие объекты, которые не несут какого-либо специального бытового или производственного назначения, но могут быть использованы с целью нападения или защиты (палка, осколок кирпича, камень, осколок стекла и другие). Очевидно, что определение принадлежности того или иного объекта к оружию или орудию не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта, а является прерогативой судебно-следственных органов. В юридической практике известны случаи, когда орудие (например, перочинный нож, шило) признавалось оружием, поскольку ношение его имело своей целью нападение. В дальнейшем говоря о травмирующем объекте мы будем использовать термин «предмет», за исключением только огнестрельного оружия.

Острые предметы характеризуются наличием острого конца или острого края, либо того и другого. С учетом конструктивных особенностей острых предметов и механизма их воздействия формируются колотые, резаные, колото-резаные, рубленые, колото-рубленые и пиленые повреждения.

Воздействия тупыми предметами встречается наиболее часто. По механизму воздействия выделяют повреждения от удара, сдавления и сотрясения. В возникновении повреждений при действии тупых предметов большое значение имеет способ воздействия тупой силы. Травма при действии тупой силы может быть связана с ускорением тела человека (например, при падении) или не сопровождаться ускорением (при ударе тупым предметом или при сдавлении между тупыми предметами), а иногда повреждения формируются как результат сочетания указанных выше способов (при автомобильной травме - удар с последующим ускорением).

Весьма специфичными являются огнестрельные повреждения, возникающие при действии огнестрельного оружия. Огнестрельная травма может причиняться при действии огнестрельного снаряда или его осколков и при взрыве различных взрывных устройств (гранаты, мины, детонаторы, взрывпакеты и прочее).

Следующим принципом классификации повреждений является их характер. По характеру повреждения делятся на открытые и закрытые, проникающие и непроникающие, слепые и сквозные. Повреждения могут быть острыми и хроническими, в зависимости от длительности действия травмирующего фактора. Хроническое повреждения формируется при незначительных по интенсивности внешних воздействиях, которые вызывают микротравмы. Длительные множественные микротравмы, кумулируясь, приводят к возникновению подчас обширных повреждений. Следует выделить группу патологических повреждений, то есть повреждений, возникающих при однократном незначительном по интенсивности воздействии, но имеющейся патологии травмируемой области - остеопороз, дистрофические или цирротические изменения и тому подобное.