Лекции

В течение 30 лет (с 1949 по 1979 годы) кафедрой судебной медицины РГМУ (бывший 2 Московский медицинский институт) заведовал выдающийся судебный медик профессор Владимир Михайлович Смольянинов (1898-1981). После окончания медицинского факультета Московского университета, с 1924 по 1930 годы учился в аспирантуре, а затем работал научным сотрудником и ассистентом кафедры судебной медицины 1 МГУ (ныне ММА им. И.М. Сеченова). В.М. Смольянинов принимал активное участие в создании НИИ судебной медицины, в котором работал с 1931 по 1949 годы заместителем директора, заведующим токсикологическим и организационно-методическим отделениями. С 1932 по 1943 годы являлся главным судебно-медицинским экспертом Наркомздрава РСФСР, а затем - судебно-медицинским экспертом Чрезвычайной государственной комиссии по расследованию злодеяний немецко-фашистских захватчиков. Монографии и учебники, написанные В.М. Смольяниновым, составляют золотой фонд судебной медицины.

На смену В.М. Смольянинову пришел профессор заслуженный деятель науки Виталий Николаевич Крюков, научная деятельность которого связана с исследования в области морфологии и биомеханики повреждений. Труды В.Н. Крюкова и его учеников внесли большой вклад в понимание механизма формирования и морфологических признаков различных повреждений. В течение долгого времени В.Н. Крюков является бессменным председателем Всесоюзного, а в последующем и Всероссийского общества судебных медиков.

Большой вклад в развитие современной судебно-медицинской одонтологии внесли работы сотрудников кафедры судебной медицины Московского медицинского стоматологического факультета, возглавляемой профессором Гургеном Амаяковичем Пашиняном. Изучению стресса и его значению в судебной медицине посвятил свою научную жизнь профессор Владимир Иванович Алисиевич, руководивший кафедрой судебной медицины Университета дружбы народов, практически со дня ее создания. Громадный труд в организацию постдипломного усовершенствования судебных медиков вложила Клавдия Ивановна Хижнякова, заведовавшая долгое время кафедрой судебной медицины ЦОЛИУВ. Продолжателем ее дела по повышению квалификации является ведущий специалист по изучению автомобильного травматизма заслуженный врач профессор Анатолий Александрович Солохин.

Весьма своеобразным разделом судебной медицины является военная судебная медицина. Громадная роль в организации судебно-медицинской экспертизы в структуре Министерства обороны принадлежит члену-корреспонденту АМН СССР профессору Михаилу Ивановичу Авдееву, оригинальному исследователю, в работах которого тесно переплетены судебно-медицинские и патологоанатомические проблемы. После отставки М.И. Авдеева главным судебно-медицинским экспертом Министерства обороны стал генерал-майор медицинской службы профессор Виталий Васильевич Томилин. Ныне В.В. Томилин возглавляет всю судебно-медицинскую службу Российской Федерации, являясь главным судебно-медицинским экспертом МЗ РФ и директором Российского центра судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ.

Судебно-медицинская мысль активно бьется не только в Москве. Прекрасные исследователи работали и работают по всей громадной территории России. Л.М. Бедрин, профессор, бывший заведующий кафедрой Ярославского медицинского института, профессора из Санкт-Петербурга В.Л. Попов, А.А. Матышев, О.Х. Поркшеян и многие, многие другие, которых я прошу меня извинить за то, что в краткой лекции не могу хотя бы упомянуть их имена, составляющие цвет отечественной судебной медицины.

Судебная медицина тесно связана с запросами правоохранительных и государственных органов и находится на стыке далеко отстоящих друг от друга отраслей человеческого знания. Исторически судебная медицина возникла исходя из практических потребностей правосудия. Характеризуя судебную медицину Е.О. Мухин писал: «Судебная медицина служит судьям вместо светильника, посредством которого могут они видеть истину и ложь в настоящем их виде. Однако сама собою не составляет законоискусства, так как некоторые именовали оную для того, что долг врача объяснять дело, а не самому судить оное». Со времен Бона для наименования того, что является светильником для судей, было предложено много названий. Так, Гебенштрейт предлагал название «судебная антропология», Клозе - «судебная физика», Пленк - «судебная семиотика», Альберти - «jurisprudentia medica», Менде - «вспомогательные медицинские сведения для юриспруденции», Кноблох - «медицинская криминалистика». В конце концов во всем мире прочно утвердилось название, предложенное Боном.

Определения понятия судебная медицина столь же разнообразны, как и ее названия. В прошлом веке судебную медицину определяли, как учение о применении естественнонаучных и врачебных сведений к судебным целям. В прекрасном пособии для студентов медицинских вузов «Основы судебной медицины» (1938), написанном большим коллективом авторов под общей редакцией Н.В. Попова, говорится: «Прежде судебную медицину определяли как науку, служащую медицинскими и биологическими сведениями целям правосудия.» И далее: «Точное определение судебной медицины дать затруднительно.» … «До известной степени правильно судебную медицину можно определить как собрание теоретических и практических сведений об установлении, исключении и оценке действия различных видов внешнего насилия на организм, о смерти и нормальных посмертных процессах, о медицинской оценке судебных доказательств и методах выполнения судебно-медицинской экспертизы». На протяжении последних десятилетий судебную медицину определяли как отрасль медицины, представляющую совокупность знаний и специальных методов исследования, применяемых для решения вопросов медико-биологического характера, возникающих в деятельности правоохранительных органов, а также конкретных задач здравоохранения.

Говоря об этих определениях, прежде всего следует отметить, что существует судебная медицина как самостоятельная научная дисциплина, и судебно-медицинская экспертиза как практическое использование судебно-медицинских знаний при решении конкретные вопросы, возникающих в судебно-следственной практике. И фактически определения и прошлых, и нынешнего веков относятся к судебно-медицинской экспертизе, а не к судебной медицине. И в контексте определения понятия судебно-медицинская экспертиза полностью соответствуют действительности. С определением понятия судебная медицина дело обстоит гораздо сложнее.

На заре своего существования судебная медицина действительно представляла собой свод общемедицинских знаний, который был скомпонован из информации, накопленной терапией, хирургией, травматологией и другими специальными медицинскими дисциплинами. Специфических судебно-медицинских исследований и их методов не существовало. Не было также и специальной судебно-медицинской информации. Интенсивное развитие судебно-медицинских исследований в конце прошлого и особенно в нынешнем веке привело к тому, что ситуация резко изменилась. Заключения судебно-медицинских экспертов базируются не только на общемедицинских знаниях, но и на специфической информации, полученной в процессе экспериментальных и теоретических исследований судебных медиков. Судебная медицина имеет свои специальные методы исследования, которые применяются только в судебной медицине, например: моделирование, фрактография, идентификация личности и другие. В результате кропотливой работы судебных медиков установлены общие и частные закономерности формирования различных повреждений, постмортальных изменений и других явлений и процессов, происходящих в организме человека или в трупе в результате воздействия внешней среды.

Судебная медицина - это наука об общих и частных закономерностях, условиях и механизмах прижизненных и посмертных явлений и процессов, происходящих в тканях и выделениях тела человека в результате воздействия на них факторов внешней среды.

Судебная медицина как наука об общих закономерностях явлений и процессов, происходящих в теле человека, непосредственным образом связана со всеми медицинскими дисциплинами: анатомия человека, топографическая и патологическая анатомия, нормальная и патологическая физиология, гистология, биохимия, фармакология, все клинические дисциплины. Без знания этих дисциплин судебный медиков не сможет понять и правильно интерпретировать результаты своей научной работы, а судебно-медицинский эксперт - точно и конкретно ответить на вопросы судебно-следственных органов. Судебная медицина, как и любая другая медицинская наука, опирается на мощный фундамент общемедицинских знаний.

Вторым столпом, на который опирается судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза, является совокупность юридических знаний: криминалистика и криминология, виктимология (отрасль психологии, изучающая характерологические черты жертвы преступных посягательств), гражданское, уголовное право (уголовное и уголовно-процессуальное, гражданское и гражданско-процессуальное законодательство), медицинское право и другие.

Третьим столпом является совокупность знаний из области естественных наук и технических отраслей - физика (статика, динамика, кинематика, электричество и другие разделы), химия, биология, сопротивление материалов, теоретическая механика, теория упругости, теория удара, биомеханика, биосопромат, реология, математика современная мода, текстильное дело и многие другие. Эта информация необходима эксперту в ряде случаев просто для правильного описания свойств материала и модели одежды, чаще для верного решения вопроса о механизме и условиях возникновения повреждений или давности пребывания трупа на месте его обнаружения, для определения причины смерти и во многих других случаях. Судебная медицина, являясь комплексной наукой, требует от эксперта если не глубоких знаний в этих областях, то хотя бы информированности в них с тем, чтобы выводы эксперта, а тем более результаты научно-исследовательских работ были научно-обоснованными.

Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза в научной и практической деятельности используют разнообразные и сложные методы исследования. Всю совокупность используемых методов можно в принципе разделить на три группы: общемедицинские методы, методы, используемые в других областях знаний, и специфические судебно-медицинские методы. Общемедицинские методы исследования весьма распространены в судебно-медицинской практике: сбор анамнеза, катамнестический анализ, пальпация, перкуссия, аускультация, распространенные в медицинской практике методы лабораторных исследований (анализы крови, мочи, биохимические исследования, рентгенологические методы во всем их разнообразии, ультразвуковое исследование и тому подобные). Широко используются методы исследования из смежных дисциплин, такие как: химические, физические - эмиссионная спектроскопия, атомно-абсорбционный метод и другие, биологические, ботанические и многие другие. Особое место занимают специфические судебно-медицинские методы, то есть методы разработанные и применяемые только в судебной медицине и судебно-медицинской практике. К этим методам относятся прежде всего метод экспериментального моделирования, метод экспертного эксперимента, фрактографический анализ, методы, используемые при экспертизе вещественных доказательств, и другие. Эти методы отличаются своеобразием методического подхода и высокой точностью получаемых результатов при использовании минимальных количеств исследуемого материала. Специфичность судебно-медицинских методов исследования легче всего показать на примере экспертизы вещественных доказательств.

Каждый врач и студент прекрасно знает как и в каких количествах берется кровь у пациента перед операцией для определения группы и резус-фактора - 10 - 15 мл. Если судебная медицина будет работать с такими объемами свежей, только что полученной кровь, положительных результатов ожидать невозможно. Судебно-медицинский эксперт, занимающийся экспертизой вещественных доказательств биологического происхождения, может, используя специфические судебно-медицинские методы, установить наличие крови, ее видовую принадлежность, группу крови и резус-фактор, причем не просто Rh+ или Rh-, а определить все 6 типовых факторов, входящих в систему резуса, определить типовые свойства крови по системам M, N, Льюиса и другим. И все это квалифицированный эксперт может сделать в пятне крови диаметром 0,5 см и оставить материал для последующих контрольных исследований. Столь же специфичен и метод экспериментального моделирования, используемый в научной работе судебных медиков. При этом методе при заранее известных и точно регистрируемых параметрах на биоманекенах (трупах) или лабораторных животных моделируются внешние воздействия, приводящие к образованию повреждений, отравлений, механической асфиксии и тому подобного последствий. Результаты экспериментов подвергаются математическому и статистическому анализу, а в последующем эти результаты экстраполируются на конкретные случая из экспертной практики, что позволяет судебно-медицинским экспертам делать научно-обоснованные, подкрепленные математическим аппаратом выводы о механизме, последовательности и обстоятельствах причинения повреждений или наступления смерти.

В своей повседневной практике судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза имеют дело с четырьмя объектами: живой человек, труп, вещественные доказательства биологического происхождения и материалы дела. По каждому объекту экспертиза проводится в соответствии с утвержденными правилами. Например существуют «Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью», «Правила судебно-медицинской экспертизы трупа», «Правила производства судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств и установления родства в судебно-биологических отделениях лабораторий бюро судебно-медицинской экспертизы», «Правила производства судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел» и некоторые другие. Эти правила разработаны ведущими специалистами, опираются на большой опыт работы, утверждены министерством здравоохранения и согласованы с судебно-следственными органами. Являясь обобщением имеющегося опыта, правила строго регламентируют порядок производства экспертизы и являются обязательными как для врачей, так и для работников следствия и суда.

Живой человек или, как принято у юристов говорить, живое лицо, является наиболее частым объектом судебно-медицинского внимания. Поводы для судебно-медицинской экспертизы живого человека весьма многочисленны и разнообразны и в принципе могут быть разделены на следующие группы:

1. Экспертиза состояния здоровья:

а) определение степени вреда здоровью в результате внешнего воздействия,

б) определение процента утраты общей и профессиональной трудоспособности,

в) определение физического здоровья (симуляция, диссимуляция, аггравация, дисаггравация, членовредительство и другие).

2. Экспертиза половых состояний:

а) определение половой неприкосновенности,

б) определение спорных половых состояний (истинный или ложный гермафродитизм),

в) определение беременности, бывших родов, самопроизвольного и криминального абортов, преждевременных родов.

г) определение репродуктивных функций (способность к совокуплению, оплодотворению, зачатию и другие).

3. Экспертиза при половых преступлениях:

а) определение насильственного полового сношения,

б) определение развратных действий,

в) определение характера иных сексуальных действий (мужеложство, лесбиянство и другие),

г) определение заражения венерической болезнью и ВИЧ инфекцией.

4. Экспертиза по гражданским делам:

а) определение спорного отцовства, спорного материнства и подмены детей,

б) определение возраста,

в) установление тождества личности,

г) определение вреда здоровью, вследствие неправомерных действий медицинского персонала.

Экспертиза живых лиц производится в специальных судебно-медицинских амбулаториях либо в специально оборудованных помещениях (в поликлиниках, больницах и тому подобных). Очень часто такие экспертизы проводятся с участием врачей-консультантов или врачей-клиницистов, привлекаемых в качестве экспертов к участию в экспертизах. При этом врачи клинического профиля являются юридически судебно-медицинскими экспертами, имеющими конкретные права и обязанности, вытекающие из уголовно-процессуального или гражданско-процессуального законодательств. Направляя исследуемого на консультацию к врачу-специалисту, судебно-медицинский эксперт должен дать полную информацию о целях, задачах экспертизы и четко конкретно сформулировать вопросы, которые его интересуют. Наиболее оптимальным вариантом взаимоотношений судебно-медицинского эксперта и врача-консультанта является непосредственное общение и совместная заинтересованная работа.

Работа судебно-медицинского эксперта при экспертизе живых лиц ничем принципиально не отличается от обычной клинической или поликлинической работы. Единственным отличием может быть является лишь то, что выводы эксперта и мнение врача-консультанта должны опираться на объективную медицинскую информацию. Анамнез заболевания или повреждения учитывается лишь в том случае, если он не противоречит данным объективных методов исследования.

Вторым объектом судебно-медицинского внимания являются трупы. Труп - это наиболее известный из судебно-медицинских объектов и всегда вызывающий негативную реакцию как со стороны обывателей, так и со стороны врачей. В работе судебно-медицинского эксперта общего профиля трупы занимают второе по частоте место после экспертизы живого человека. Техника судебно-медицинского и патологоанатомического исследования трупа принципиально не отличаются друг от друга. Мы так же как и патологоанатомы используем методы вскрытия, предложенные А.И. Абрикосовым, Г.В. Шором, Флексигом и другими. Но наравне с этими методами нами используются и судебно-медицинские методики, позволяющие более подробно исследовать отдельные органы или системы. Методика исследования головного мозга, предложенная В.Г. Науменко и В.В. Греховым, методика исследования половых органов, предложенная К.И. Хижняковой и многие другие. В процессе исследования трупа проводятся различные дополнительные исследования как у секционного стола, так и в специализированных судебно-медицинских лабораториях: проба Сунцова на газовую эмболия сердца или головного мозга, проба на пневмоторакс, гистологическое, судебно-химическое, биохимическое, бактериологическое и другие исследования. Порядок и последовательность вскрытия определяет судебно-медицинский эксперт, исходя из особенностей конкретного случая. Но всегда должны быть вскрыты минимум три полости тела человека и исследованы, находящиеся в них органы: грудная, брюшная и полость черепа. В зависимости от особенностей случая необходимо вскрывать полость спинномозгового канал, производить вскрытия других объектов (мягких тканей, костей верхних и нижних конечностей и тому подобное). В соответствии со сложившейся практикой судебно-медицинскому исследования подлежат следующий трупы. При чем в соответствии с ныне действующим законодательством ( ст. 5 Закона о погребении и похоронном деле) судебно-медицинское исследование трупа является обязательным, в отличии от патологоанатомического исследования, которое может проводиться по желанию родственников или других законных представителей умершего.

1. Трупы лиц, умерших насильственной смертью, независимо от места наступления смерти. Механические повреждения, механическая асфиксия, отравления, действия высокой или низкой температуры, электричества, криминального аборта и прочее. Такая смерть может наступить дома, в общественном месте, на работе, на улицу, в больнице, клинике тому подобных местах.

2. Трупы лиц, смерть которых подозрительна на насилие, также не зависимо от места наступления смерти. К этой категории трупов относятся трупы лиц, смерть которых наступила при неясных обстоятельствах или обстоятельствах, позволяющих заподозрить насилие. Наиболее часто такие ситуации возникают при неожиданной для окружающих смерти пожилых лиц, лиц, страдавших какими-либо заболеваниями, но не наблюдавшихся в поликлинической системе.

3. Трупы лиц, умерших в лечебных учреждениях, при неясном или не установленном диагнозе заболевания. Как правило, такие ситуации возникают в тех случаях, когда смерть пациента в стационаре происходит в первые часы после его поступления и клинический диагноз не поставлен. При этом у врачей, родственников и следственных органов имеются обоснованные причины подозревать насильственную смерть.

4. Трупы лиц, умерших в стационаре при установленном диагнозе, но при наличии жалобы на медицинский персонал в неправильном или неквалифицированном лечении. В таких случаях основанием для проведения судебно-медицинского, а не патологоанатомического исследования является постановление прокуратуры, принявшей дело к своему производству.

5. Трупы лиц, личность которых неизвестна, независимо от места наступления смерти. Относительно недавно газеты сообщали о вопиющем по своим моральным и юридическим последствиям случае. Мужчина в возрасте ушел на работу. Документов с собой он не имел. Вечером с работы не вернулся. Жена и дети предприняли меры к розыску. Более месяца милиция проводила розыск и наконец обнаружила его следы. По дороге на работу с этим мужчиной случился сердечный приступ, он поступил в больницу с диагнозом инфаркт миокарда и умер, не приходя в сознание через 1 сутки. В больнице он был зарегистрирован как неизвестный. Две недели его тело хранилось в морге больницы, а затем было кремировано как невостребованное. Самое же вопиющее в этой истории то, что больница, где умирал больной, а затем хранился его труп, находилась через дорогу от дома. Жена, дети целый месяц искали и не могли найти мужа и отца, и каждый день проходили мимо больницы, в которой он находился. Врачи обязаны при поступлении в больницу неизвестного лица ставить в известность органы милиции и бюро несчастных случаев, а при смерти таких лиц - в обязательном порядке получить разрешение органов милиции или следствия на погребение. Как же будут относиться люди к врачам, если у врачей, работающих в этой больнице, за душой нет абсолютно ничего.

6. Расчлененные трупы и части расчлененных трупов. При этом не имеет никакого значения кому принадлежат части расчлененного трупа - человеку или животному, поскольку до проведения экспертизы никто не сможет ответить на этот вопрос.

7. Трупы новорожденных при домашних родах, если смерть новорожденного наступает до обращения к врачу. В подобных ситуациях возникает подозрение на насильственный характер смерти новорожденного и решение вопроса о причине смерти целиком относится к компетенции судебно-медицинской экспертизы.

8. Эксгумированные трупы. Эксгумация (ex - из, humus - земля, почва) - это действие, связанное с извлечением трупа из места захоронения. Эксгумация является следственным действием и чаще всего представляет собой извлечение трупа из места захоронения на кладбище, с последующим судебно-медицинским исследованием, это, так называемая «плановая эксгумация». Изредка, при производстве строительных работ (рытье котлованов, прокладка дорог, нефтепроводов и других работах) случайно вскрывается место давнего захоронения. Без участия судебно-медицинского эксперта невозможно определить время захоронения, идентифицировать личность, и решить другие вопросы, возникающие при «случайной» эксгумации скелетных останков.

При производстве судебно-медицинской экспертизы трупа судебно-медицинский эксперт в зависимости от особенностей каждого конкретного случая проводит дополнительные исследования, которые могут включать в себя общий судебно-химический анализ, определение концентрации этилового алкоголя или его суррогатов в крови и моче, гистологические, биохимические, бактериологические, биологические, ботанические, физико-технические и другие виды исследований.

Выводы эксперта оформляются после получения результатов всех дополнительных исследований и являются комплексной оценкой всей полученной экспертом информации: результаты осмотра трупа на месте его обнаружения, анализ медицинских документов (если таковые имеются), результатов судебно-медицинского исследования трупа и результатов проведенных дополнительных исследований.

Третьим объектом судебно-медицинской экспертизы являются вещественные доказательства биологического происхождения. К данному объекту судебной медицины относятся ткани и выделения тела человека или животных. Судебная медицина исследует кровь, сперму, волосы, слюну, потожировые отложения, мочу, кал, слезную жидкость, отделяемое носовой полости, ткани внутренних органов, спинномозговую жидкость, содержимое желудка, кишечника и многое другое. Цели подобных исследований весьма разнообразны. При исследовании крови, например, решаются вопросы наличия крови, ее видовой принадлежности, группы, резус-фактора и типовых свойств крови, регионального происхождения, возможности принадлежности крови конкретному лицу, спорного отцовства, спорного материнства, подмены детей и другие. Исследование тканей внутренних органов гистологическими и судебно-химическими методами позволяет определить имеющиеся патоморфологические изменения, свойственные отдельным нозологическим формам, наличие отравляющих веществ и решить другие вопросы.

Четвертым объектом судебно-медицинского внимания являются материалы дела. Материалы дела представляют собой самый, пожалуй, малоизвестный объект судебной медицины, который в последние годы привлекает все большее и большее внимание как со стороны судебных медиков, так и со стороны медицинского персонала, пациентов и их родственников. Материалы дела представляют собой любую информацию (письменную, компьютерную или какую-либо иную), которая содержит сведения о состоянии здоровья человека. С необходимостью исследования материалов дела приходится сталкиваться в случаях, когда возникает потребность в производстве повторной экспертизы, по имеющемуся «Заключению эксперта», при производстве экспертизы по медицинским документам (индивидуальная карта амбулаторного больного, индивидуальная карта стационарного больного, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования и пр.). Материалы дела включают в себя не только медицинскую документацию. Эксперт, проводя подобные экспертизы, учитывает не только медицинские документы, но всю совокупность представленной ему информации, в том числе и материалы уголовного или гражданского дела (протоколы допросов, следственных действий - осмотров, изъятий, следственных экспериментов и др.). Экспертиза материалов дела представляет собой один из самых сложных видов экспертизы, требует от эксперта большого объема знаний и поэтому проводится всегда комиссией квалифицированных судебно-медицинских экспертов, нередко с привлечением специалистов из других отраслей медицины.