МОЗ України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Кафедра терапії та ревматології

Зав. каф. – проф. Коваленко В.М.

Реферат на тему:

«Легеневі кровотечі і кровохаркання»

Київ – 2010

План

Вступ. Визначення понять............................2

Патогенез і патологічна анатомія.................2

Клінічна картина і діагностика.....................3

Лікування........................................................4

Використана література.................................7

Вступ. Визначення понять

Під легеневою кровотечею розуміють вилив значної кількості крові в просвіт бронхів. Рідку або змішану з мокротою кров хворий, як правило, відкашлює.

У клінічній практиці умовно розрізняють легеневу кровотечу і кровохаркання. Відмінність легеневої кровотечі від кровохаркання в основному кількісна.

Кровохаркання – це наявність прожилок крові в мокроті або слині, виділення окремих плювків рідкої або частково згорнутої крові.

При легеневій кровотечі кров відкашлюється в значній кількості одномоментно, безперервно або з перервами. Залежно від кількості виділеної крові розрізняють кровотечі помірні (до 100 мл крові на добу) і масивні (профузні) – за 1 раз виділяється 100-500 мл крові (або 600 і більше мл крові за добу). При цьому слід мати на увазі, що хворі та їх оточуючі схильні перебільшувати кількість виділеної крові. Частину крові з дихальних шляхів хворі можуть не відкашлювати, а аспірувати або заковтувати. Тому кількісна оцінка втрати крові при легеневій кровотечі завжди приблизна.

Профузна легенева кровотеча представляє велику небезпеку для життя і може швидко привести до смерті. Причинами смерті є асфіксія або такі подальші ускладнення кровотечі, як аспіраційна пневмонія, прогресування туберкульозу, легенево-серцева недостатність.

Патогенез і патологічна анатомія

Причини і джерела легеневої кровотечі дуже різноманітні. Вони залежать від структури легеневих захворювань і вдосконалення методів їх лікування.

Відносно недавно, 40-50 років тому, більшість легеневих кровотеч спостерігалися у хворих з деструктивними формами туберкульозу, абсцесом, гангреною і раком легені на стадії розпаду. Джерелами кровотечі вважали в основному судини малого кола кровообігу – арозивгі гілки легеневої артерії. В даний час легеневі кровотечі частіше відбуваються з судин великого кола кровообігу при хронічних неспецифічних захворюваннях легенів, в першу чергу при хронічному бронхіті. У хворих на туберкульоз легенева кровотеча частіше ускладнює інфільтративні форми, казеозну пневмонію, фіброзно-кавернозний туберкульоз. Іноді кровотеча виникає при циротичному туберкульозі або посттуберкульозному пневмофіброзі. Іншими причинами легеневої кровотечі є грибкові та паразитарні ураження легень і в першу чергу – аспергільома в залишковій каверні або повітряній кисті. Рідше джерело кровотечі пов'язане з карциноїдом бронха, бронхоектазами, бронхіолітом, стороннім тілом в тканині легені або в бронху, інфарктом легені, ендометріозом, вадою мітрального клапана з гіпертензією в малому колі кровообігу, ускладненнями після операцій на легенях. Кровотеча може бути також при синдромах Гудпасчера і Вегенера, у випадках закритої травми легенів і дихальних шляхів.

Профузна легенева кровотеча може відбутися у випадку прориву аневризми аорти в лівий головний бронх.

Морфологічною основою для кровотечі в більшості випадків є аневризматичо розширені і стоншені бронхіальні артерії, звиті і тендітні анастомози між бронхіальними та легеневими артеріями на різних рівнях, але в основному – на рівні артеріол і капілярів. Судини утворюють зони гіперваскулярізації з високим тиском крові. Арозія або розрив таких тендітних судин у слизовій оболонці або у підслизовому шарі бронха викликають крововилив в легеневу тканину і бронхіальне дерево. Виникає легенева кровотеча різного ступеня тяжкості. Рідше кровотеча відбувається внаслідок руйнування судинної стінки при гнійно-некротичним процесі або з грануляцій в бронху або каверні.

Клінічна картина і діагностика

Легенева кровотеча спостерігається частіше у чоловіків середнього та похилого віку. Вона починається з кровохаркання, але може виникнути раптово, на тлі задовільного стану. Передбачити можливість і час кровотечі, як правило, не можна. Червона або темна кров відкашлюється через рот у чистому вигляді або разом з мокротою. Кров може виділятися і через ніс. Зазвичай кров буває пінистої і не згортається.

Завжди важливо встановити характер основного патологічного процесу та визначити джерело кровотечі. Така діагностика нерідко буває дуже складною навіть при використанні сучасних рентгенологічних та ендоскопічних методів.

При з'ясуванні анамнезу звертають увагу на хвороби легень, серця, крові. Отримана від хворого, його родичів або лікуючих його лікарів інформація може мати важливе діагностичне значення. Так, при легеневій кровотечі на відміну від кровотечі із стравоходу або шлунку кров завжди виділяється з кашлем і буває пінистої. Яскраво-червоний колір крові свідчить про її надходження з бронхіальних артерій, а темний – з системи легеневої артерії. Кров із судин легень має нейтральну або лужну реакцію, а кров з судин травного тракту – звичайно кислу. Іноді в мокроті хворого з легеневою кровотечею, при мікроскопії можуть бути виявлені кислотостійкі бактерії, що відразу ж викликає обгрунтовану підозру на туберкульоз. Самі хворі рідко відчувають, з якої легені або з якої її ділянки виділяється кров. Суб'єктивні відчуття хворого часто не відповідають дійсності, і оцінювати їх слід з обережністю.

Для виключення кровотечі з верхніх дихальних шляхів необхідно оглянути носоглотку, в складній ситуації – із залученням оториноларинголога. Після звичайного фізикального обстеження необхідно рентгенологічне дослідження легенів – рентгенографія у двох проекціях і при можливості значно більш інформативний метод – комп'ютерна томографія.

Подальша діагностична тактика індивідуальна. Вона залежить від стану хворого, характеру основного захворювання, продовження або припинення кровотечі і повинна бути тісно пов'язана з лікуванням.

Бронхоскопію при легеневій кровотечі ще 20-25 років тому вважали протипоказаною. В даний час завдяки вдосконаленню анестезіологічного забезпечення, апаратури і техніки бронхоскопія стала найважливішим методом діагностики і лікування легеневих кровотеч. Поки це єдиний спосіб, який дозволяє оглянути дихальні шляхи і безпосередньо побачити джерело кровотечі або точно визначити бронх, з якого виділяється кров. Для бронхоскопії у хворих з легеневою кровотечею застосовують як жорсткий, так і гнучкий бронхоскоп (фібробронхоскоп). Через жорсткий бронхоскоп можна ефективніше відсмоктувати кров і краще вентилювати легені, а через гнучкий вдається оглянути більш дрібні бронхи.

Виявити джерело кровотечі часто дозволяє рентгеноконтрастне дослідження бронхіальних артерій – артеріографія. Для проведення бронхіальної артеріографії пунктирують під місцевою анестезією стегнову артерію і за методом Сельдінгера проводять спеціальний катетер в аорту і далі в гирло бронхіальної артерії. Після введення рентгеноконтрастного розчину на знімках виявляють прямі або непрямі ознаки легеневої кровотечі. Пряма ознака – це вихід контрастованої крові за межі судини. Непрямими ознаками легеневої кровотечі є розширення мережі бронхіальних артерій (гіперваскулярізація) в окремих ділянках легені, аневризматичне розширення судин, наявність анастомозів між бронхіальними та легеневими артеріями, тромбоз периферичних гілок бронхіальних артерій.