Детские инфекционные болезни

почечная недостаточность. Однако чаще имеется благоприят8 ный исход, проявляющийся снижением температуры тела че8 рез 3–5 дней, улучшением общего состояния ребенка, норма8 лизацией цвета мочи.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

При подозрении на малярию ребенка необходимо немед8 ленно госпитализировать в инфекционный стационар. Ре8 жим — постельный, особенно — на период повышения темпе8 ратуры. Питьевой режим — расширенный.

1. Основное место в лечении малярии занимает устранение первопричины заболевания, т. е. лечение направлено непо8 средственно на малярийный плазмодий.

Противомалярийные лекарственные средства делятся на:

1)препараты шизотропного действия: гематошизотропные (влияющие на шизонты эритроцитов) и гистошизотропные (действуют на тканевые плазмодии);

2)препараты гамотропного действия (влияют на зрелые поло8 вые формы плазмодиев).

При тропической малярии лечение проводится делагилом

(хингамином), курс продолжается пять дней. Для лечения трех8 дневной и четырехдневной малярии применяется трехднев8 ный курс. Данное лечение приводит к ликвидации приступов заболевания, но не убивает паразитов, находящихся в тканях организма. С этой целью лечение продолжают десятидневным курсом примахина или хиноцидом.

Если возбудитель имеет устойчивость к данным лекар8 ственным препаратам, то лечение проводят хинином в тече8 ние десяти дней, а детям старше восьми лет добавляют тетра8 циклин. Применяется витаминотерапия.

При тяжелом течении заболевания применяется внутри8 венное введение противомалярийных средств.

2. Лечение заболевания включает в себя использование внутривенной терапии в составе раствора глюкозы, альбумина, реополиглюкина. Возможно переливание эритроцитарной мас8 сы. Используют глюкокортикостероиды — гормоны (предни8 золон), противоаллергические средства.

Проводят методы очистки крови с помощью специальных препаратов (гемосорбция, плазмаферез).

545

ГЛАВА 4. СЫПНОЙ ТИФ

Согласно Международной классификации болезней 108го пересмотра группа сыпного тифа включает:

1)эпидемический вшивый сыпной тиф;

2)рецидивирующий тиф (болезнь Брилла8Цинссера);

3)эндемический (сыпной) тиф;

4)лихорадка цуцугамаши.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ

Определение

Эпидемический сыпной тиф представляет собой острое инфекционное заболевание, протекающее циклично и про8 являющееся лихорадкой, выраженным общим отравлением организма, сыпью, поражением сосудов и нервной системы.

Синонимами эпидемического сыпного тифа являются: тиф сыпной вшивый, тиф европейский сыпной, «голодный» тиф и др. Заболевание встречается во всех странах мира.

Причины и механизмы развития

ВРоссии возбудителя тифа впервые описал С. П. Боткин

в1867 г.

Инфекционным возбудителем является риккетсия Проваче8 ка, которая по своему строению относится к грамотрицатель8 ным бактериям. Размеры возбудителя составляют 0,2–0,3 мкм. Риккетсия Провачека — неподвижная бактерия, спор и кап8 сул (защитные оболочки для выживания в неблагоприятных условиях окружающей среды) не образует. Возбудитель очень быстро погибает во влажной среде, при высокой температуре (при температуре 100 °С разрушается через 30 с), однако может достаточно долго сохранять способность к жизни при низких температурах и в высушенном состоянии в выделениях вшей.

Применение дезинфицирующих средств, таких как лизол, фенол, формалин, и антибиотиков (тетрациклин, эритроми8 цин, левомицетин, рифампицин) убивает риккетсию. Возбу8

547

дитель имеет два антигена: термостабильный и термолабиль8 ный.

Источником инфекции является больной человек, который наиболее заразен в течение последних 2–3 дней инкубационно8 го (скрытого) периода, весь период повышения температуры тела и до недели после ее нормализации, так как именно в это время бактерии циркулируют в крови человека.

Заболевание передается от платяных и головных вшей (трансмиссивный путь передачи). Вошь заражается при соса8 нии крови больного человека и в течение недели становится за8 разной. Во время сосания крови здорового человека она выде8 ляет продукты жизнедеятельности, содержащие огромное количество риккетсий, на кожу. При раздавливании инфици8 рованных насекомых или при попадании их выделений на сли8 зистые оболочки глаз и поврежденные при расчесывании места укуса участки кожи человек заражается.

Восприимчивость к сыпному тифу очень высокая, однако дети до полугода, как правило, не болеют, так как имеют мини8 мальный контакт с окружающими людьми.

Наибольшее число заболеваний отмечается в весеннее вре8 мя, что объясняется увеличением контактов, снижением имму8 нитета и благоприятными для размножения бактерий (риккет8 сий) условиями окружающей среды.

Иммунитет после перенесенного сыпного тифа пожизнен8 ный. Риккетсия Провачека, содержащаяся в большом количе8 стве в испражнениях вшей, через мельчайшие повреждения кожи при расчесах проникает в кровь. Возбудитель проходит

вклетки сосудов, где начинает активно размножаться, выделяя продукты своей жизнедеятельности и специфические веще8 ства, которые постепенно приводят к гибели клетки. Возника8 ют воспалительные изменения сосудов. В среднем для этого им необходимо от 10 до 14 дней. Затем поврежденная клетка разрывается, и огромное количество бактерий с накопивши8 мися продуктами жизнедеятельности попадает в кровь. Разви8 ваются общетоксические изменения. Часть бактерий разру8 шается, в результате чего выделяется эндотоксин, что еще больше увеличивает интоксикацию. Повреждаются все органы и системы организма, особенно мозг, надпочечники и кожа.

Клинические проявления

Сыпной тиф — это циклическое заболевание, имеющее

всвоем развитии четыре основных периода: инкубационный,

548

начальный (от повышения температуры до появления сыпи), разгара (от появления сыпи до нормализации температуры те8 ла) и выздоровления.

Инкубационный (скрытый, бессимптомный) период со8 ставляет от 6 до 21 дня. В последние два дня инкубационного периода у некоторых детей появляются немотивированная слабость, быстрая утомляемость, ощущение разбитости, сни8 жение аппетита.

Первичное проявление заболевания в начальном периоде острое, температура тела резко повышается до 39–40 °С. По8 являются сильная головная боль, головокружение. Ребенок возбужден, говорлив, раздражителен, отмечаются наруше8 ние сна, бессонница. В течение 3–6 дней вышеуказанные симптомы постоянно нарастают. При осмотре ребенка, больного сыпным тифом, выявляются некоторая одутлова8 тость, покраснение лица, шеи и верхней половины тулови8 ща. Глаза — блестящие и покрасневшие («кроличьи глаза»). На слизистой оболочке глаз к 3–48му дню заболевания по8 являются единичные (1–3) багрово8фиолетовые пятнышки размером до 1,5 мм с размытыми краями (пятна Киари–Ав8 цына). Губы — сухие, ярко8красного цвета. На слизистой оболочке рта появляются мелкие кровоизлияния (энантема Розенберга). Кожные покровы бледные, влажные, горячие на ощупь. Иногда кожа ладоней и стоп приобретает оранже8 вую окраску.

Отмечается увеличение частоты сердечных сокращений

идыхательных движений. Тоны сердца приглушены, ритмич8 ны. Выявляется снижение артериального давления. При про8 щупывании живота на 4–58й день заболевания определяется увеличение печени и селезенки. Стул имеет склонность к запо8 ру (менее 1 раза в три дня).

Период разгара длится от 7 до 10 дней. Температура тела остается высокой — до 39–40 °С. Головная боль и голово8 кружение постоянно усиливаются. Появляются светобо8 язнь и повышенная чувствительность кожи. Регистрируются неврологические расстройства: невозможность высунуть язык далее передних зубов, а при высовывании языка отмечается отклонение его в сторону.

Появляется характерное для данного заболевания тифозное состояние: нарушается ориентирование ребенка во времени

ипространстве. Дети вскакивают с постели, речь — несвязная,

549

выявляются зрительные и слуховые галлюцинации, возбужде8 ние, помрачение сознания, бред.

На 4–68й день заболевания появляется обильная сыпь на коже. Сыпь имеет вид мелких красных пятнышек и точечных кровоизлияний красного цвета, не выступает над поверхностью кожи, исчезает при надавливании. Края элементов неровные, величина и форма — разнообразные. Наиболее часто сыпь рас8 полагается на боковых поверхностях груди, животе, внутренней поверхности верхних конечностей, реже — на лице, ладонях

иволосистой части головы. Через 3–5 дней элементы блекнут, а точечные кровоизлияния приобретают синевато8фиолетовую, а затем желтовато8зеленоватую окраску. Еще через неделю сыпь исчезает полностью, следов не остается. Сохраняются уве8 личение частоты сердечных сокращений и приглушенность то8 нов сердца. Выявляется снижение артериального давления.

Период выздоровления продолжается от 10 до 14 дней. Тем8 пература тела нормализуется, головные боли и боли в животе проходят, угасает сыпь, и размеры печени и селезенки умень8 шаются.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо обратить внимание на эпидемиологические данные: наличие контакта с боль8 ным сыпным тифом и клинические проявления заболева8 ния. В общем анализе крови выявляется умеренное увеличе8 ние лейкоцитов (лейкоцитоз), нейтрофилов (нейтрофилез)

иплазматических клеток, повышение скорости оседания эритроцитов.

Основным методом диагностики является определение спе8 цифических антител в крови, которые обнаруживаются к кон8 цу первой недели заболевания и постепенно увеличиваются ко 2–38й неделе. Используются специфические серологические методы: реакция агглютинации, реакция связывания компле8 мента и реакция непрямой гемагглютинации. Проводится пла8 номерное исследование крови. В конце первой — начале вто8 рой недели заболевания берут венозную кровь (3–5 мл).

Осложнения

Косложнениям сыпного тифа относятся острая сердечно8 сосудистая недостаточность, тромбозы сосудов, кровоизлияние в головной мозг, воспаление сердечной мышцы. Возможно присоединение вторичной бактериальной инфекции с развити8 ем пневмонии гнойного воспаления среднего уха и околоуш8

550

ных слюнных желез. Возможно появление изменений со сто8 роны центральной нервной системы в виде психозов, невритов.

Принципы лечения

Так как заболевание передается от платяных и головных вшей, то у больного ребенка необходимо проведение борьбы со вшивостью (педикулезом).

При поступлении в больницу больного сыпным тифом или с подозрением на это заболевание необходимо провести тщательный осмотр ребенка, его вещей и нижнего белья на наличие педикулеза. В случае выявления вшей или гнид на голове обязательна санитарная обработка: голову ребенка стригут ручной машинкой, волосы должны падать на просты8 ню для сбора волос, смоченную 5%8ным раствором лизола, состриженные волосы сжигают, после чего волосистая часть головы обрабатывается веществом для уничтожения вшей. Одежда больного также должна пройти дезинфекцию. Сани8 тарная обработка проводится также людям, контактировав8 шим с больным.

Больным сыпным тифом необходимо стационарное лечение. Имеются особенности ухода за больным сыпным тифом.

1.В случае выявления зрительных и слуховых галлюцина8 ций, помрачения сознания, бреда ребенку необходимо особое внимание и контроль за поведением, так как он может причи8 нить себе или окружающим увечья. Устанавливается индиви8 дуальный пост.

2.Учитывая поражение сосудистой системы, больные имеют предрасположенность к развитию пролежней. Поэтому кожные покровы больного нуждаются в тщательном уходе

ипрофилактике пролежней.

3.При задержке стула проводится очистительная клизма. В течение всей болезни необходимо соблюдение постель8

ного режима. На 8й день после установления нормальной тем8 пературы ребенку разрешается сидеть в постели. С 7–88го дня — ходить. Диета — щадящая. Обильный питьевой режим.

Основным методом лечения является применение антибак8 териальной терапии. Также применяются патогенетическая и симптоматическая терапии: жаропонижающая, обезболиваю8 щая, мочегонная, успокаивающая, разжижающая кровь, вита8 минотерапия.

Выздоравливающие дети выписываются из больницы пос8 ле исчезновения всех проявлений заболевания, но не раньше

551

128го дня после того, как установилась нормальная температу8 ра тела.

Мероприятия в отношении больных и контактных, профи" лактика

Имеется специфическая профилактика химической сыпно8 тифозной вакциной, содержащей убитые риккетсии Проваче8 ка, однако у детей она практически не используется. Люди, ко8 торые общались, контактировали с больными сыпным тифом, должны наблюдаться у врача 25 дней и каждый день измерять температуру тела.

БОЛЕЗНЬ БРИЛА;ЦИНССЕРА

Определение

Болезнь Брила8Цинссера представляет собой осложненную форму эпидемического сыпного тифа, возникающую через многие годы после перенесенного заболевания. Это объясня8 ется возможностью для бактерий (риккетсий) сохраняться в организме переболевшего человека в течение многих лет.

Причины и механизмы развития

Возбудителем инфекции является риккетсия Провачека. В ряде случаев после перенесенного сыпного тифа возбуди8 тель многие годы может существовать в лимфатических узлах, легких, печени без каких8либо проявлений заболевания.

Клинические проявления

Продолжительность инкубационного (скрытого) периода может составлять десятки лет. С момента действия провоцирую8 щих факторов до появления первых признаков заболевания проходит от 5 до 7 дней.

Проявления болезни Брила8Цинссера — такие же, как при сыпном тифе, но имеют гораздо меньшую интенсивность. За8 болевание начинается так же остро с повышения температуры до 38–39 °С. Головная боль выражена умеренно. Практиче8 ски у всех детей выявляется сыпь, однако количество элементов незначительно. Заболевание протекает в более короткие сроки.

Диагностика

Необходимо обратить внимание на перенесенный ранее сыпной тиф. Для уточнения диагноза в лабораторных условиях проводят серологические исследования с использованием спе8 цифического риккетсиозного антигена: реакция агглютина8

552

ции, реакция связывания комплемента и реакция непрямой гемагглютинации.

Лечение заболевания

Больным детям необходимо стационарное лечение. На пе8 риод повышения температуры тела необходимо соблюдение постельного режима. Диета — щадящая. Обильный питьевой режим.

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ (КРЫСИНЫЙ) ТИФ

Определение

Эндемический сыпной (крысиный) тиф — это острое ин8 фекционное заболевание, вызванное риккетсиями Музера, со8 провождающееся повышением температуры тела и появлением на коже сыпи.

Синонимами эндемического сыпного тифа являются бло8 шиный сыпной тиф, средиземноморский крысиный риккет8 сиоз, маньчжурский эндемический тиф, корабельный тиф и др.

Заболевание наиболее часто встречается в городах побережья Северной и Южной Америки, отмечаются случаи заболевания

вИндии, Австралии, более редко (в виде единичных случаев)

вбассейнах Черного, Балтийского и Каспийского морей.

Причины и механизмы развития

Возбудителем инфекции является бактерия — риккетсия

Музера, обладающая схожими с риккитсией Провачека мор8 фологическими, биологическими и антигенными свойствами, отличающаяся от нее видоспецифическим антигеном. Риккет8 сии могут длительное время сохраняться во внешней среде в высушенном состоянии.

Эндемический сыпной тиф относится к заболеваниям, которые поражают животных, а переносятся насекомыми. Хранилищем и источником инфекции являются мелкие дикие грызуны (крысы и мыши). К переносчикам заболевания отно8 сятся их паразиты (крысиные блохи и клещи), а также челове8 ческие блохи.

Заражение человека может произойти несколькими путями:

1)контактным — при втирании в кожу испражнений инфици8 рованных блох;

553

2)при попадании выделений паразитов на слизистые оболоч8 ки глаз;

3)при попадании высохших испражнений блох в дыхатель8 ные пути при дыхании;

4) алиментарным — при загрязнении пищевых продуктов

и воды мочой и фекалиями зараженных грызунов;

5)достаточно редко через укусы гамазовых клещей, живущих на грызунах.

От человека к человеку болезнь не передается. Иммунитет

после перенесенного сыпного тифа — пожизненный.

Риккетсия Музера, содержащаяся в большом количестве

виспражнениях насекомых, через кожу проникает в кровь. Воз8 будитель попадает в клетки сосудов, где начинает размножать8 ся и выделять продукты своей жизнедеятельности, приводя к гибели клетки. Возникают воспалительные изменения со8 судов. Гибель клетки сопровождается выходом бактерий с накопившимися продуктами жизнедеятельности в кровь. Развиваются общетоксические изменения.

Вотличие от эпидемического сыпного тифа при эндемиче8 ском сыпном (крысином) тифе механизмы развития имеют общие черты, однако все процессы идут менее выраженно.

Клинические проявления

Продолжительность инкубационного (срытого, бессимп8 томного) периода составляет от 5 до 15 дней. Заболевание на8 чинается остро. Отмечается повышение температуры тела в те8 чение 8–12 суток, иногда — меньше. Появляются слабость, снижение аппетита, боли во всем теле, умеренная головная боль. Однако признаки интоксикации выражены гораздо меньше, чем при эпидемическом сыпном тифе. Бред, наруше8 ние сознания, психозы при эндемическом сыпном тифе не на8 блюдаются.

При осмотре ребенка выявляется покраснение лица и сли8 зистой оболочки глаз. У некоторых детей отмечаются единич8 ные багрово8фиолетовые пятнистые высыпания на слизистой оболочке глаз и рта, появляющиеся на 4–68й день болезни. У половины больных детей элементы сыпи выявляются на ли8 це, стопах и подошвах. Довольно часто болезнь протекает без сыпи. Важной особенностью сыпи является отсутствие точеч8 ных кровоизлияний и превращение плоских пятен в припод8 нимающиеся узелки. Частота дыхательных движений остается

впределах нормы. Тоны сердца несколько приглушенные,

554