Детские инфекционные болезни

ГЛАВА 2. ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) —

это острое вирусное природно8очаговое заболевание человека, которое сопровождается развитием геморрагического синдрома, выраженным повышением температуры и многочисленными изменениями во всех внутренних органах.

Кроме названия «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом», заболевание имеет ряд синонимов: геморрагиче8 ский нефрозонефрит, эпидемическая геморрагическая ли8 хорадка, эпидемическая скандинавская нефропатия, ярослав8 ская геморрагическая лихорадка и др.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Возбудителем ГЛПС является вирус семейства буньявиру8 сов рода хантавирусов. Заболевания вызывают подгруппы Хантаан, Пуумала, Дубрава, Сеул. Вирус Хантаан наиболее ча8 сто встречается на Дальнем Востоке, в Корее, Китае, Японии, а Пуумала — в европейской части России, во Франции, Шве8 ции, Финляндии и некоторых других странах Европы.

Возбудитель ГЛПС — это РНК8содержащий вирус. Он имеет шарообразную или округлую форму. Его размеры коле8 блются в пределах от 90 до 110 нм. Снаружи он покрыт обо8 лочкой. Жизнеспособность вируса зависит от температуры: при повышении температуры более 50 °С он полностью поги8 бает через 30 мин.; однако при отрицательной температуре может сохраняться в течение нескольких лет. Также к повреж8 дению вируса приводят кислая и щелочная среды.

В лабораторных условиях возбудитель хорошо растет в жи8 вотных клетках.

526

Человек может заболеть геморрагической лихорадкой с по8 чечным синдромом, но заразить другого человека не может, т. е. заболевание является зоонозным (переносимым живот8 ными), природно8очаговым.

Источником этой вирусной инфекции являются грызуны (мыши8полевки, маньчжурские полевые мыши, домовые кры8 сы и др.). Практически у всех животных заболевание протека8 ет без видимых клинических проявлений. Однако способность выделять вирус в окружающую среду с мочой, калом, слюной или при дыхании сохраняется у животных до одного года.

Инфекция передается воздушно8пылевым путем, с пищей (при несоблюдении правил хранения продуктов и личной ги8 гиены) и при непосредственном контакте с животными (осо8 бенно при повреждении кожи).

Можно выделить шесть основных вариантов заболеваемо8 сти геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.

1. Спорадическая (эпизодическая) заболеваемость — еди8 ничные случаи, например после похода в лес.

2. Производственный вариант — у людей, работающих

влесу.

3.Сельскохозяйственный тип — у людей, работающих

всельском хозяйстве.

4.Лагерный вариант, возникающий после нахождения

воздоровительных учреждениях, детских лагерях, на турбазах.

5.Садово8огородная заболеваемость, возникающая после посещения дач и садов.

6.Бытовой вариант представляет собой возникновение за8 болевания в домашних условиях.

Заражение происходит от больных грызунов, попа8 дающих в жилье и заражающих продукты питания. Очаг за8 болевания в данном случае, как правило, ограничивается од8 ной семьей в результате употреблении в пищу плохо вымытых овощей из погребов или овощехранилищ, где оби8 тают зараженные грызуны. Следует заметить, что болеют ча8 ще сельские жители.

Иммунитет после перенесенной ГЛПС стойкий. Люди, пе8 реболевшие однажды этой инфекцией, больше ею не заболе8 вают. От человека к человеку вирус не передается. Наиболь8 шая заболеваемость ГЛПС отмечается с конца мая по декабрь. Единичные эпизодические случаи фиксируются в течение всего года. Данным вирусным инфекционным заболеванием

527

болеют дети как старшего, так и младшего возраста. Чаще за8 болевают мальчики.

После того как вирус попал в организм ребенка, он при8 крепляется к клеткам сосудов, внутренним органам, затем проникает в клетки и начинает размножаться. В этот период внешних проявлений болезни еще нет. Постепенно клетка,

вкоторой находится вирус, погибает, и он выходит в кровя8 ное русло. Эта фаза называется фазой вирусемии (вирус

вкрови). Именно в этот период появляются первые симпто8 мы заболевания. Патологическое действие вируса в первую очередь направлено на сосуды. Следует заметить, что наиболее подвержены действию вируса мелкие сосуды (капилляры, ар8 териолы, венулы). Развиваются воспалительные изменения сосудистой стенки, что способствует повышению ее проница8 емости и уменьшению объема циркулирующей крови. Затем за8 трудняется движение крови по сосудам, форменные элементы крови (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты) начинают сли8 паться, и увеличивается вязкость крови. Все это способствует появлению кровоизлияний, кровотечений и отмиранию кле8 ток органов. В результате нарушения кровоснабжения вну8 тренних органов их функции нарушаются, и развивается ор8 ганная недостаточность. Вирус пагубно действует на печень, поджелудочную железу, центральную нервную систему, эндо8 кринные железы и органы желудочно8кишечного тракта. На8 иболее подвержены действию вируса почки. Их капсулы уве8 личиваются, растягиваются и даже разрываются. Ткани почек, поврежденные вирусом, отмирают, а сосуды почек закупорива8 ются тромбами.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Развитие заболевания имеет определенную этапность. Выделяют пять периодов болезни: инкубационный, лихора8 дочный, олигурический, полиурический и период выздоро8 вления.

Инкубационный период (скрытый, без каких либо клини8 ческих проявлений) продолжается до 1,5 месяца, чаще соста8 вляет 2–3 недели.

Лихорадочный период. Начало заболевания острое. Уже на 1– 28й день от начала заболевания отмечается повышение темпера8

528

туры тела до 38–40 °С. Лихорадка может продолжаться до 10 дней. Общее состояние ребенка очень сильно страдает. Он на8 чинает жаловаться на слабость, повышенную утомляемость, недомогание, озноб, снижение аппетита. Нередко наблюдают8 ся жажда, тошнота, рвота (1–2 раза в сутки при легком течении заболевания и многократная — при тяжелом). Появляются бо8 ли в мышцах, костях и суставах. Практически у всех детей от8 мечаются сильная головная боль, как правило, в лобных и ви8 сочных областях, головокружение. Постепенно появляются жалобы на болезненность при движении глазных яблок, нару8 шение зрения в виде двоения или сетки перед глазами, свето8 боязнь. Нередко дети жалуются на боли в животе, а именно в верхней половине живота или в поясничной области.

При осмотре больной ребенок — заторможенный, вялый. Отмечается нарушение сна: бессонница ночью, ночные кош8 мары, сонливость днем. Лицо ребенка — несколько отекшее. Лицо, шея, верхняя часть туловища, слизистые оболочки глаз и рта — покрасневшие. На слизистой оболочке рта (нёба, щек, губ) появляются мелкие, красные пятна (энантема), к кото8 рым через 1–2 дня присоединяются мелкие участки кровоиз8 лияний. Язык обложен белым налетом, больше — у корня. От8 мечается сухость во рту, чувство першения в горле. Частота сердечных сокращений меньше возрастной нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление сни8 жено. При прощупывании отмечается болезненность в верх8 ней половине живота. Живот напряженный. При постукива8 нии по поясничной области (над почками) определяется умеренная болезненность. У ребенка появляются склонность к запору или, наоборот, разжиженный стул.

Выявляются изменения на электрокардиограмме: снижение обменных процессов в миокарде, нередко — нарушение вну8 трижелудочковой проводимости и блокада правой ножки пучка Гисса.

Олигурический период начинается с 3–48го дня заболева8 ния. Свое название этот период получил в связи с тем, что именно в это время появляется поражение почек, и суточное количество мочи резко уменьшается (до 300–500 мл вплоть до полного отсутствия мочеиспускания), т. е. развивается олигурия. Быстро нарастают признаки поражения почек. Боли в пояснице усиливаются. По характеру боль ноющая, режущая, нередко — нестерпимая. Ребенок ведет себя край8

529

не беспокойно, так как старается занять удобное положение, при котором боль хотя бы немного уменьшится. Выделяемая моча становится красноватого оттенка или цвета мясных по8 моев. Особенностью этого периода является выраженное несоответствие между степенью повышения температуры тела и тяжестью состояния больного ребенка, так как темпе8 ратура снижается, а состояние не только не улучшается, но и резко ухудшается. Усиливаются головная боль и боли в животе.

Кожные покровы бледные, влажные, отмечается некото8 рая синюшность губ. С 3–48го дня заболевания на коже по8 являются мелкие точечные, а иногда в виде полос кровоиз8 лияния. Сыпь располагается на лице, шее, в подмышечных впадинах, на туловище, реже — в паховых складках. Кровоиз8 лияния в слизистую оболочку глаз — обширные, распростра8 ненные. Появляются синяки в местах уколов, после неболь8 ших ушибов. У некоторых детей отмечаются носовые кровотечения, кровянистые выделения из влагалища у дево8 чек, рвота с прожилками крови, стул с примесью крови. При тяжелом течении заболевания выявляются кровоизлия8 ния во внутренние органы.

Частота сердечных сокращений еще более уменьшается. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Артериальное давление снижено. Частота дыхательных движений выше возрастной нормы. При поколачивании или надавливании на поясничную область отмечается резкая болезненность. Увеличение печени и селезенки сохраняется.

Выявляются изменения в общем анализе мочи, подтвер8 ждающие глубокое поражение почек:

1)снижение удельного веса до 1005–1001;

2)появление эритроцитов, в среднем 20–100 клеток в поле зрения. Характерны не только микрогематурия (небольшое количество эритроцитов без видимых изменений окраски мочи), но и макрогематурия (моча имеет красную окраску);

3)обнаруживается белок (протеинурия);

4)эпителиальная ткань в большом количестве, выявляются цилиндры (белковые слепки почечных канальцев). Изменения появляются и в анализах крови.

1.Отмечается повышение лейкоцитов (лейкоцитоз) и уве8 личение скорости оседания эритроцитов до 40–60 мм/ч, что говорит о воспалительной природе патологического процесса.

530

2.Количество эритроцитов и показатели гемоглобина сни8 жены (анемия), так как сохраняются кровоизлияния и крово8 течения.

3.В крови постоянно повышается содержание азота (азо8 темия).

На 13–168й день от начала болезни признаки почечной не8 достаточности постепенно уменьшаются, облегчаются боли

впояснице, прекращается рвота. Болезнь переходит в полиури8 ческий период.

Полиурический период. Продолжительность этого периода составляет от 10 до 14 дней. Постепенно увеличивается ко8 личество выделяемой мочи с повышением суточного объема до 5–8 л в сутки. Состояние детей заметно улучшается, по8 является аппетит, прекращаются тошнота и рвота, нормали8 зуется сон, проходят головные боли, однако появляется сильная жажда. Боли в поясничной области уменьшаются, приобретают характер тянущих, ноющих и постепенно про8 ходят.

Период выздоровления. В начале четвертой недели болезни наступает период раннего выздоровления (реконвалесцен8 ции), который длится до 3–4 недель. Период поздней рекон8 валесценции может продолжаться до одного года.

Этот период характеризуется постепенным выздоровле8 нием ребенка. Объем мочи соответствует возрастной норме. Состояние ребенка нормализуется. Но довольно длительное время могут сохраняться жалобы на умеренную слабость, необъяснимую утомляемость.

По тяжести протекания заболевания его делят на легкое, средней тяжести и тяжелое.

ДИАГНОСТИКА

Необходимо обратить внимание на предшествующее нача8 лу заболевания пребывание в местах нахождения грызунов, появление типичных симптомов (резкое повышение темпера8 туры, поражение почек и кровотечения и кровоизлияния), особенно в летне8осенний период.

При лабораторном исследовании крови выявляют увеличе8 ние числа лейкоцитов и плазматических клеток, повышение скорости оседания эритроцитов. В общем анализе мочи опре8

531

деляют снижение относительной плотности, высокое содержа8 ние белка, эритроцитов и других элементов.

Основным методом лабораторной диагностики геморрагиче8 ской лихорадки с почечным синдромом является серологический метод. Сущность его заключается в выявлении антител против воз8 будителя заболевания. Диагностически значимым является нара8 стание количества антител в 3–4 раза к 5–78му дню заболевания. Первую пробу крови берут сразу после поступления в стационар. Основными методами специфической диагностики геморрагиче8 ской лихорадки являются реакция иммунофлюоресценции, реак8 ция связывания комплемента и реакция торможения гемагглю8ти8 нации. В специализированных лабораториях проводится выделение вируса из крови больных путем заражения грызунов.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее тяжелыми и часто встречающимися осложне8 ниями геморрагической лихорадки с почечным синдромом являются инфекционно8токсический шок, острая почечная недостаточность, разрыв почки, геморрагический синдром с кровоизлияниями в надпочечники, мозг и другие внутрен8 ние органы, массивные кровотечения, острая сердечно8сосу8 дистая недостаточность, пневмония, абсцессы, отек легких.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Ребенка с диагнозом геморрагическая лихорадка с почеч8 ным синдромом необходимо немедленно госпитализировать

винфекционный стационар (при невозможности лечения

винфекционном стационаре подойдет любое лечебное заве8 дение, так как для окружающих людей больной не опасен). Следует заметить, что транспортировать больного нужно очень осторожно на носилках с матрацем, в пути максимально исключить толчки и тряску. При появлении признаков ослож8 нения основного заболевания транспортировка осуществля8 ется специализированной (желательно — реанимационной) бригадой, оказывая уже в дороге медицинскую помощь.

Вбольнице ребенку назначается строгий постельный режим, сроки которого напрямую зависят от степени тяжести заболева8

532

ния (в среднем при легкой форме — до 2 недель, при среднетя8 желой — 2–3 недели и при тяжелой — 3–4 недели).

Необходимо соблюдение диеты. В рационе больного ре8 бенка ограничиваются мясные и рыбные блюда, однако со8 держание белков и углеводов должно быть достаточным. Во время болезни ребенку нужно давать продукты, богатые ка8 лием (изюм, чернослив, курага, картофель и другие), витами8 ны (особенно аскорбиновая кислота, Р8витаминные препара8 ты). Оправданно применение молочно8растительной диеты. Ограничения соли не требуется.

Питьевой режим в инкубационном и лихорадочном перио8 дах не ограничивается, ребенок может выпить любое количе8 ство жидкости по потребности, при наступлении олигуриче8 ского периода жидкость дается при контроле объема выделенной мочи, и в полиурическом периоде количество жидкости снова не ограничивается.

Комплекс лечебных манипуляций зависит от фазы и тяже8 сти заболевания.

При выраженном отравлении организма токсинами, кото8 рое наблюдается при тяжелом течении заболевания, применя8 ют внутривенное капельное введение жидкости (раствор глюко8 зы 5%8ный и/или изотонический раствор хлорида натрия, реополиглюкин).

Необходимо нормализовать водно8солевой баланс. Коли8 чество жидкости, поступившей в организм (выпитой, при8 нятой с пищей, введенной внутривенно), должно соответ8 ствовать объему жидкости, выделенному с мочой, рвотой, при дыхании.

Гормональное лечение используют в тяжелых случаях (если имеется угроза возникновения прогрессирующей почеч8 ной или сердечно8сосудистой недостаточности, при продолжи8 тельном олигурическом периоде).

Необходимо использование противоаллергических препа8 ратов (супрастин, кларитин, цетрин и др.).

Так как заболевание сопровождается поражением сосудов, то важно применять средства, улучшающие кровобращение: трентал, курантил, гепарин. Эффективно помогают мочегон8 ные препараты: лазикс, маннитол.

В некоторых случаях используют высокие клизмы с ра8 створом соды, промывание желудка. При сильных болях в жи8 воте или пояснице применяют обезболивающие средства.

533

Этиотропная терапия (лечение, направленное на подавле8 ние возбудителя заболевания) заключается в использовании противовирусных лекарственных веществ (рибавирин, риба8 мидил). Получен специфический иммуноглобулин (антитела против буньявирусов). Возможно использование плазмы кро8 ви выздоравливающих людей.

Если присоединяется бактериальная инфекция, оправдано использование антибиотиков.

При необходимости проводится очищение крови (диализ) с помощью специального аппарата, который называется «ис8 кусственная почка».

Больные дети должны находиться в лечебном учреждении до выздоровления.

После выписки из больницы ребенок наблюдается инфек8 ционистом или педиатром. Посещение детских садов и школ возможно при нормализации биохимических анализов крови

имочи и после консультации уролога или нефролога. По по8 казаниям проводится функциональное исследование почек.

Продолжительность наблюдения за переболевшими деть8 ми в поликлинике устанавливают в зависимости от тяжести перенесенного заболевания: при легком течении — 3–4 меся8 ца, средней тяжести и тяжелом с выраженной острой почечной недостаточностью — длительное, до полного клинического выздоровления. Ребенок осматривается участковым педиат8 ром 1 раз в три месяца. Лабораторное обследование включает: исследование анализов крови и мочи, анализа мочи по Нечи8 поренко, пробы Зимницкого, посев мочи на флору, исследо8 вание крови на остаточный азот и креатинин.

Рекомендуется санаторно8курортное лечение.

Прогноз заболевания благоприятный. Такие осложнения, как разрыв почек, уремическая кома, воспаление вещества

икоры головного мозга, опасные для жизни больного, возни8 кают достаточно редко.

МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬ; НЫХ И КОНТАКТНЫХ, ПРОФИЛАКТИКА

Основными методами профилактики геморрагической ли8 хорадки с почечным синдромом являются борьба с грызуна8 ми, недопущение их в помещение и защита людей от контак8

534