Детские инфекционные болезни

ГЛАВА 1. БЕШЕНСТВО

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Бешенство представляет собой острое вирусное инфек8 ционное заболевание человека и животных, развивающееся после укуса зараженным животным. Это заболевание характе8 ризуется длительным скрытым (бессимптомным) периодом

исопровождается тяжелым поражением центральной нервной системы (головного и спинного мозга, твердых оболочек моз8 га, менингиальных оболочек). Бешенство преимущественно поражает мозг, приводит к разрушению клеток мозга, вызывая необратимые изменения. Заболевание является очень опас8 ным и без своевременной адекватной терапии заканчивается летальным исходом.

Бешенство распространено повсеместно за исключением Австралии и Антарктиды и отсутствует только на островных территориях. Так, в Великобритании бешенство не встречает8 ся уже много лет. Самые стойкие инфекционные очаги реги8 стрируются в Юго8Восточной Азии, на Филиппинах, в Афри8 ке и Индии, т. е. в тех странах, где имеются обширные леса. В России существуют очаги бешенства трех типов: в западных

ицентральных районах, в Поволжье.

Внастоящее время в мире значительно участились случаи бешенства. Такая же тенденция отмечена и в Российской Фе8 дерации.

ПРИЧИНЫ, МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Заболевание вызывается вирусом бешенства. Возбудитель бешенства относится к семейству рабдовирусов, роду лисса8 вирусов. Это РНК8содержащий вирус. Внешне напоминает пулю: один его конец тупой, другой — конусовидный. Размеры возбудителя варьируют в пределах от 75 до 180 нм. Снаружи вирус покрыт остроконечными выростами, которые проходят

517

через внешнюю оболочку (за исключением тупого конца). Именно благодаря шиловидным отросткам, состоящим из бел8 ка и обладающим антигенными свойствами, возбудитель вос8 принимается организмом как чужеродный объект, и происхо8 дит образование антител, нейтрализующих вирус. Вирус бешенства очень чувствителен к действию ультрафиолетовых

исолнечных лучей, нестоек во внешней среде, погибает при обработке дезинфицирующими растворами (лизолом, хлора8 мином), однако достаточно устойчив к низким температурам. Кипячение в течение двух минут убивает вирус.

Выделяют шесть разновидностей (серотипов) возбудителя. У человека наиболее часто выявляется первый серотип. Ин8 фекция существует в 2 вариантах:

1) уличный («дикий»), выявляемый в естественных условиях среды;

2) фиксированный, который используется для создания вакцин. Восприимчивость к бешенству — всеобщая.

Основными источниками инфекции являются больные бе8 шенством плотоядные животные: красная лисица, волки, бро8 дячие собаки, кошки, енотовидные собаки, барсуки, скунсы, песцы, сельскохозяйственные животные и др. Более чем у по8 ловины больных бешенством источником инфекции были собаки, у четверти — лисицы. Были зарегистрированы единич8 ные случаи укусов бешеными летучими мышами. В зависимо8 сти от того, кто был источником инфекции — дикое животное, домашнее животное или человек, выделяют бешенство лесное, городское и неуточненное. Бродячие безнадзорные собаки

икошки группируются в наиболее богатых легкодоступным кормом местах: на окраинах и в ближайших окрестностях кру8 пных населенных пунктов. Однако к этим же местам прибли8 жаются и дикие плотоядные животные, в результате чего растет число случаев заражения бешенством собак, кошек, даже по8 явления инфицированных лисиц в крупных населенных пунк8 тах.

Наибольшая заразительность у животных развивается за 3–10 дней до появления клинических симптомов болезни. Ви8 рус бешенства проникает в слюнные железы, в результате чего слюна становится зараженной. От животных к человеку бешенство передается при укусах зараженным животным или при попадании слюны на поврежденную кожу и слизистые оболочки. Самыми опасными являются укусы в области голо8

518

вы, шеи и кистей рук, так как чем ближе место укуса к голов8 ному мозгу, тем быстрее появятся первые симптомы заболева8 ния. Следует заметить, что ребенок может заболеть при кон8 такте с выделениями, слюной зараженного домашнего животного или если животное будет царапаться. При достаточ8 ном количестве вируса в выделениях животных инфекция мо8 жет передаваться воздушным путем, особенно в замкнутых по8 мещениях. От человека вирус, как правило, не передается, однако сам человек, больной бешенством, заразен.

Опасность на улице может представлять любое уличное жи8 вотное, которое ведет себя излишне дружелюбно или, наобо8 рот, агрессивно.

У собак, больных бешенством, отмечают два варианта пове8 дения: яростное или оглушенное. Яростный тип проявляется возбуждением и агрессивным поведением животного. Посте8 пенно появляются беспокойство и галлюцинации, в результа8 те чего зараженное животное хватает воображаемые объекты и кусает других животных. В периоде разгара заболевания бе8 шеные собаки впадают в приступы постоянного цапанья и ку8 сания до тех пор, пока не наступает их гибель.

Оглушенный вариант бешенства развивается значительно быстрее. Появляется общий паралич, язык животного свиса8 ет, и слюна с пеной капает постоянно.

Поведение диких животных невозможно правильно оце8 нить, поэтому их укусы должны насторожить в отношении бе8 шенства. Очень часто заболевание людей обусловлено поз8 дним обращением укушенных за медицинской помощью, нарушением правил проведения прививок или незавершенно8 стью их курса. Среди заболевших четверть случаев приходится на детей в возрасте от 4 до 14 лет.

Наиболее часто заболевание возникает в сельской местности. Городские жители наиболее часто заражаются при посещении лесных территорий. Отмечается увеличение заболеваемости

ввесенне8летние месяцы, что связано с активными контакта8 ми людей с животными в природных условиях. Иммунитет при бешенстве — типоспецифичный, пожизненный.

Зараженное животное начинает выделять вирус со слюной

всреднем за неделю до появления первых клинических проявле8 ний. Воротами инфекции, т. е. местом проникновения вируса

ворганизм человека, являются поврежденная кожа и слизистые оболочки. Возбудитель бешенства начинает размножаться сра8

519

зу на участке внедрения и в мышцах у места повреждения. За8 тем по нервным волокнам и стволам вирус распространяется

вцентральную нервную систему (спинной и головной мозг), где фиксируется и продолжает размножаться, повреждая нер8 вную ткань. Нервные клетки подвергаются дегенеративным из8 менениям, возникают отек, кровоизлияния, скопления лимфо8 цитов вокруг пораженных участков. Постепенно возбудитель попадает по нервам в различные органы и ткани, в том числе

вслюнные железы, в результате чего приобретает способность выделяться во внешнюю среду со слюной.

При макроскопическом осмотре тканей мозга регистриру8 ются «узелки бешенства», а при обследовании клеток мозга выявляются специфические включения, которые называются тельцами Бабеша–Негри.

Все вышеперечисленные изменения нервной системы сна8 чала приводят к повышению рефлекторной возбудимости, а в дальнейшем — к развитию параличей и гибели больного.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

В развитии заболевания выделяют 4 последовательных пе8 риода:

1)инкубационный;

2)продромальный (начальный);

3)период возбуждения (разгара);

4)паралитический (терминальный) период. Инкубационный (скрытый, бессимптомный, стадия пред8

вестников) период составляет от 10 дней до 1 года, но в сред8 нем — 1–3 месяца. Затем наступает продромальный период.

Продромальный период длится от 1 до 3 дней. Его продол8 жительность напрямую зависит от количества вируса, про8 никшего в организм, объема пораженной ткани, места укуса, расстояния от места внедрения до попадания в центральную нервную систему, возрастом ребенка и видом укусившего жи8 вотного.

Больные дети жалуются родителям на ощущение жжения, окоченения, покалывания, зуд в месте зарубцевавшейся раны, боли, тянущие и отдающие к центру, повышенную чувстви8 тельность. Также отмечается умеренная болезненность по хо8 ду ближайших нервных стволов. Иногда рубец на месте бывше8

520

го укуса вновь становится красным, болезненным и припухает. Появляются недомогание, быстрая утомляемость, головная боль, боли в мышцах и горле, тошнота и рвота, сухой кашель, сухость во рту. Больной ребенок подавлен, замкнут, испыты8 вает беспричинный страх, чувство тоски. Аппетит отсутствует, нарушается сон (бессонница, кошмарные сновидения). Затем начинается период возбуждения.

Период возбуждения продолжается 2–3 дня, в более редких случаях — 6 дней. Состояние больного ребенка значительно ухудшается, он становится агрессивным, возбужденным и даже буйным. Однако сознание остается ясным, сохраняется спо8 собность отвечать на вопросы, ребенок ориентируется во вре8 мени и пространстве.

Характеризуется данный период появлением фактов водо8 боязни, проявляющимися болезненными спазмами мышц глотки и гортани с запрокидыванием головы, шумным пре8 рывистым дыханием, слышимым на расстоянии (дыхание в виде коротких судорожных вздохов), реже — остановкой дыхания при питье жидкости. В дальнейшем водобоязнь от8 мечается при приближении к губам стакана с водой или звуке льющейся воды и даже при словесном упоминании о ней. По8 является ощущение сдавления в груди, чувство нехватки воз8 духа, недостатка воздуха. Попытки попить очень часто приво8 дят к удушью из8за непроизвольного проникновения жидкости в дыхательные пути, иногда отмечается остановка дыхания.

Появляется повышенная чувствительность к различным раздражителям: воздухобоязнь (аэрофобия), светобоязнь (фотофобия) и звукобоязнь (акустофобия). У детей отмеча8 ются судороги от дуновения ветра, яркого света, громких звуков, прикосновения к коже. Такие приступы могут раз8 виваться не только под действием различных раздражите8 лей, но даже самопроизвольно.

По мере развития заболевания у ребенка прогрессируют возбужденное состояние, эпизоды буйного поведения с агрес8 сивными действиями, появляются слуховые и зрительные гал8 люцинации, бред. Отмечается повышенное пото8 и слюноот8 деление. Больной ребенок не может проглотить слюну и вынужден постоянно ее сплевывать, иногда она стекает по лицу. Повышается температура тела до 37–37,5 °С. Кожные покровы чистые, бледные, влажные, холодные на ощупь.

521

Сердцебиение заметно учащенное по сравнению с возрастной нормой. Увеличивается артериальное давление. Учащается количество дыхательных движений.

Примерно у четверти детей заболевание протекает без воз8 буждения и водобоязни, и ярче всего проявляются признаки паралича.

Затем наступает паралитическая стадия, которая проявля8 ется устранением приступов гидрофобии. Больной ребенок успокаивается, исчезает страх. Однако нарастают вялость, апа8 тия и развитие параличей мышц конечностей, языка, лица. Че8 рез сутки после появления первых параличей поражается дыхательная мускулатура, и возникает дыхательная и сердеч8 но8сосудистая недостаточность, которая может привести к ле8 тальному исходу.

Постепенно развивается воспаление мозга, и заболевание приобретает яростную или паралитическую форму бешенства. Имеется еще один вариант болезни — это бульбарная форма, при которой отмечаются выраженные симптомы поражения продолговатого мозга.

Иногда заболевание протекает без продромальных симпто8 мов и сразу начинается со стадии возбуждения или с появления параличей.

Всреднем продолжительность болезни составляет 3–7 дней,

вредких случаях — две недели или более.

ДИАГНОСТИКА

При постановке диагноза бешенства необходимо учиты8 вать симптомы заболевания и эпидемиологические данные (указание на укус животным).

Основными методами лабораторной диагностики являют8 ся: исследование отпечатков роговицы, участков кожи, мозга с помощью метода флюоресцирующих антител, обнаружение вируса в слюне, слезной и цереброспинальной жидкостях пу8 тем заражения лабораторных животных.

При гистологическом исследовании (исследование тка8 ней) диагноз подтверждает выявление специфических вклю8 чений — телец Бабеша–Негри.

Применяются серологические методы, при которых об8 наруживаются антитела к вирусу бешенства.

522

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

При подозрении на заражение бешенством (если имел ме8 сто укус животным) необходимо срочно обратиться за нео8 тложной медицинской помощью. В травматологическом или в хирургическом кабинете (пункте) ссадины, раны, царапины, места ослюнения необходимо обильно промыть водой с лю8 бым моющим средством, края раны смазать спиртовым ра8 створом йода, перекисью водорода и наложить стерильную повязку. После проделанных процедур рану нужно оставить открытой. Обработка места укуса как можно в более короткие сроки поможет остановить возникновение и распространение инфекции.

Затем проводится курс вакцинации против бешенства, ко8 торая относится к методам экстренной профилактики заболе8 вания. Применяют антирабические прививки, учитывая факт укуса бешеным или неизвестным животным или факт укуса животным, у которого нет проявлений заболевания. В этом случае за животным проводят наблюдение в течение 10 дней. Ранние сроки проведения экстренной вакцинации помогают предотвратить развитие заболевания. Наибольшая эффектив8 ность достигается, если процедуры начать до появления пер8 вых симптомов. Через 12–14 дней после введения вакцины организм вырабатывает антитела. Аллергия на вакцины воз8 никает редко.

Иногда отмечаются побочные эффекты в виде некоторого повышения температуры, беспокойства и мышечной боли. Возможна индивидуальная непереносимость компонентов вакцины.

В помещении, где находился больной бешенством, необхо8 димо провести тщательную дезинфекцию.

При появлении клинических признаков бешенства лечение проводится в палате интенсивной терапии. Ребенок должен находиться в комфортных условиях, в палате с максимальной изоляцией его от внешних раздражителей и по возможно8 сти — в состоянии обезболивания.

Применяется симптоматическое лечение, основной целью которого является ликвидация судорог. Необходимо умень8 шить возбудимость с помощью успокоительных и снотворных препаратов. При выраженном болевом синдроме применяют обезболивающие вещества. Питьевой режим — расширенный.

523

Проводится внутривенное инфузионное лечение, вводятся вод8 но8солевые растворы, плазмозаменители, глюкоза.

В последние годы используются противовирусные и имму8 нокорригирующие лекарственные средства в совокупности с методами интенсивной терапии.

ПРОГНОЗ

Прогноз неблагоприятный, так как нет эффективных мето8 дов лечения. Инфицированный человек неизбежно погибает. Вся возможная терапия направлена на облегчение страданий заболевшего человека.

МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬ; НЫХ И КОНТАКТНЫХ, ПРОФИЛАКТИКА

Основными мерами для предупреждения распространения бешенства являются регулирование количества диких живот8 ных, отлов бездомных собак и кошек. При содержании до8 машних собак важно соблюдать правила (регистрация, ис8 пользование намордников, прогулка на поводке и многое др.). Нельзя забывать о ежегодном проведении прививок против бе8 шенства собак. Вакцинация собак предотвращает появление случаев бешенства.

Люди, имеющие высокий риск заражения бешенством (ла8 бораторный персонал, работающий с вирусом бешенства, со8 баколовы, охотники8промысловики, ветеринарные работни8 ки и другие) нуждаются в профилактической иммунизации.

Рекомендуется ограничить общение детей с неизвестными животными.Если неизвестное дикое или домашнее животное покусало людей или других животных, его как можно быстрее нужно поймать и доставить в ближайшую ветеринарную кли8 нику для осмотра и наблюдения в течение 10 дней. Если живот8 ное в течение времени карантина не погибло, вероятно, оно — здоровое. Когда животное невозможно поймать и его ткани нельзя проверить на наличие вируса бешенства, профилакти8 ческое лечение вакциной провести все равно необходимо.

При выявлении случая бешенства его необходимо зареги8 стрировать в течение 12 ч. В очаге заболевания проводятся

524