Детские инфекционные болезни

Ведущим симптомом у больных нервно8аллергической фор8 мой заболевания является появление кожных высыпаний, кото8 рые сопровождаются сильным зудом. Элементы сыпи обладают полиморфизмом, однако более характерно наличие возвышаю8 щихся над поверхностью кожи розовато8красных пузырьков. Максимальное количество элементов наблюдается в местах, наиболее подверженных механическому воздействию. Так, сначала их можно заметить на коже живота под ремнем. Как правило, высыпания исчезают бесследно не позднее 2–3 су8 ток, однако пока остаются элементы, у больного наблюдаются нарушения со стороны нервной системы, проявляющиеся го8 ловными болями, раздражительностью, нарушением сна, об8 щей слабостью и т. д.

Иногда встречается легочная форма, обусловленная преи8 мущественной локализацией возбудителя в дыхательной си8 стеме. При этом стронгилоидоз может симулировать самые разнообразные заболевания легких — от бронхита до пне8 вмонии.

Наиболее часто встречается смешанная форма, сочетаю8 щая в себе симптомы поражения различных органов и систем.

Как и при других заболеваниях, стронгилоидоз имеет лег8 кий, среднетяжелый и тяжелый варианты течения. Наиболее неблагоприятным считается инвазия на фоне сниженной рези8 стентности организма (при ВИЧ8инфекции, онкологических заболеваниях, недостаточности питания и др.).

Диагностика

Диагноз стронгилоидоза нельзя поставить на основании только признаков заболевания. Однако существуют симпто8 мы, позволяющие заподозрить именно эту инвазию. К ним от8 носятся диарея, признаки нарушений желчевыводящей систе8 мы и печени, патология кишечника, сочетающиеся со значительным увеличением эозинофилов в периферической крови и аллергическими реакциями. Характер профессии (гор8 нодобывающая промышленность, сельскохозяйственные ра8 боты, профессии, связанные с землей) и район проживания помогут заподозрить возможный контакт с возбудителем.

Диагноз стронгилоидоза необходимо подтвердить лабора8 торными исследованиями содержимого двенадцатиперстной кишки и реже — мокроты на содержание в них личинок.

Обнаружение личинок в кале проводится специальными методами, так как при использовании обычных методов личин8

485

ки либо погибают либо из8за малых размеров не могут быть об8 наружены. Поэтому при направлении кала на поиск личинок Strongyloides stercoralis лечащий врач должен сделать пометку, что исследование проводится на поиск стронгилоидоза, либо написать название метода.

Наиболее распространенным методом, который использу8 ется для выявления стронгилоидоза, является метод Бермана. Этот метод основан на том, что личинки паразита теплолюби8 вы и активно перемещаются в среду с более высокой темпера8 турой. Берман предложил на воронку, заполненную теплой во8 дой, установить сетку с фекалиями, соприкасающуюся с поверхностью воды. Теплолюбивые личинки начнут переме8 щаться в воду и накапливаться на дне воронки. Полученный ра8 створ центрифугируют и получившийся осадок исследуют под микроскопом. При однократном исследовании метод Бермана дает результаты в 98% случаев, однако иногда требуется повтор8 ное его проведение.

В. С. Борисенко предложила для упрощения методики ис8 пользовать обычные баночки с водой, в которые опускаются марлевые мешочки с исследуемыми фекалиями. Этот метод можно использовать для массовых исследований в качестве мониторинга.

В1958 г. был предложен метод культивирования личинок на угле, однако он дорогостоящий и громоздкий и не подходит для массового исследования.

Вматериале, полученном при зондировании двенадцати8 перстной кишки, проводится исследование отдельных хлопьев, которые рассматриваются под микроскопом, а также осадка, полученного путем центрифугирования материала.

Исследование мокроты проводится на основании тех же принципов: микроскопии подвергается как сам материал от больного, так и центрифугированный раствор.

Методы, основанные на определении антител, вырабаты8 ваемых организмом в ответ на внедрение чужеродного агента (возбудителя), не получили широкого распространения

всвязи с их высокой стоимостью и очень низкой эффектив8 ностью.

Профилактика

Профилактика стронгилоидоза направлена в первую оче8 редь на раннее выявление и лечение заболевших, а также на охрану окружающей среды от загрязнения фекалиями.

486

Обязательному обследованию подлежат больные, подозри8 тельные на данное заболевание, т. е. имеющие симптомы по8 ражения желудочно8кишечного тракта и желчевыводящих пу8 тей на фоне резкого увеличения количества эозинофилов в периферической крови и кожных проявлений.

Исходя из особенностей жизненного цикла возбудителя периодическому обследованию необходимо подвергать лиц, работающих в непосредственном контакте с землей (земле8 копы, шахтеры, рабочие дорожных служб, служащие очистных сооружений), а также лиц, находящихся в интернатах или про8 ходящих лечение в психиатрических больницах (в связи с веро8 ятностью употребления в пищу земли).

Все больные подлежат дегельминтизации (заболевание не имеет тенденции к самоизлечению), желательно в условиях стационара, и последующей диспансеризации в течение года. После выздоровления больные должны проходить периодиче8 ское обследование методом Бермана 1 раз в месяц в первое по8 лугодие и 1 раз в 3 месяца — в оставшийся период. После этого проводится трехкратное обследование с промежутком в 2–3 дня, и только при наличии отрицательных результатов больного можно снять с диспансерного учета.

С целью профилактики заражения необходимо тщательно контролировать загрязнение окружающей среды необезвре8 женными фекалиями, следить за соответствующим санитар8 ным благоустройством населенных пунктов и т. д.

Для обеззараживания фекалий можно использовать кипя8 ток в объемном соотношении 1 : 2 (фекалии : кипяток) или хлорную известь (200 г на порцию фекалий, экспозиция — 1 ч).

Для обеззараживания почвы используются 10%8ные раство8 ры различных удобрений (калийных, азотных, фосфатных) или 2%8ный раствор пестицида карбатиона.

Личная профилактика заключается в предотвращении за8 грязнения кожи землей (исключить хождение босиком по зе8 мле, копание в почве голыми руками и т. д.), а также в тща8 тельной обработке овощей и ягод.

АНКИЛОСТОМИДОЗ

Возбудитель анкилостомидоза относится к семейству кри8 воголовок.

487

Гельминт представляет собой вытянутый тяж бледно8ро8 зового цвета с изогнутым передним концом, из8за чего семей8 ство, к которому относится возбудитель, называется криво8 головкой.

Механизм развития

Вцелом патологическое воздействие на организм мигри8 рующих стадий основано на тех же механизмах, что и при ас8 каридозе, однако основные проявления выражены, как прави8 ло, слабее.

Впериод паразитирования взрослых гельминтов в про8 свете кишечника, иногда до начала выделения яиц, может появиться нарушение стула в виде поноса с примесью крови

вкале.

Одним из наиболее серьезных проявлений заболевания в пе8 риоде паразитирования взрослой особи в просвете кишечника является развитие железодефицитной анемии, что обусловлено особенностями питания гельминтов. Анкилостомиды питаются исключительно кровью хозяина, причем для получения доступа к пище они повреждают слизистую оболочку кишечника, мел8 кие капилляры, вызывая кровотечения, которые поддержива8 ются противосвертывающими веществами, выделяемыми шей8 ными железами гельминта. Одна взрослая особь в течение суток может выпить до 0,34 мл крови хозяина. Общая кровопотеря за8 висит от интенсивности инвазии. Выраженность анемии при этом будет зависеть также от таких факторов, как недостаток железа в пище, нарушение его усвоения, кровопотеря в след8 ствии других факторов (при заболеваниях желудочно8кишеч8 ного тракта, при беременности, менструации).

Помимо анемии, потеря крови является причиной и недо8 статочного количества белка, что приводит к снижению спе8 цифического иммунитета, а также к развитию перифериче8 ских отеков (чаще — на нижних конечностях).

Повреждения слизистой оболочки в местах крепления взрослой особи могут стать входными воротами для вторич8 ной инфекции, в результате чего на слизистой образуются язвы и эрозии, кровотечения из которых могут усугублять ане8 мию, а также нарушается функция пищеварительного тракта, развиваются гастроэнтериты, колиты и т. д.

Клиника

Чаще всего анкилостомидозы протекают бессимптомно. У детей с повышенной чувствительностью личинки вызывают

488

сыпь в области внедрения и извитые высыпания по ходу миг8 рации. В редких случаях во время миграции личинок через легкие может возникнуть легкая преходящая пневмония. На ранних этапах кишечной стадии заболевания возможны боль в животе (обычно усиливающаяся после приема пищи), рас8 стройства стула. Может наблюдаться слабость, одышка.

Диагностика

Достоверным признаком заболевания является определе8 ние яиц гельминта в фекалиях больного, для чего используют8 ся унифицированные флотационные методы (Фюллеборна, Калантарян и др.). При анкилостомидозе следует учитывать, что кал для лабораторного исследования необходимо доста8 влять как можно быстрее. Это связано с тем что, если доста8 влять кал в обычные сроки, яйца, проходящие развитие за ко8 роткий период, могут достичь стадии личинки, что затрудняет диагностику.

По внешнему виду личинок также можно поставить диагноз анкилостомидоза. Для этого личинки культивируют в пробирке на фильтровальной бумаге (метод Аарда и Мори).

Лечение

Дегельминтизацию проводят комбантрином (пирантел), левамизолом (декарис), албендазолом. Курсы дегельминти8 зации лекарственными препаратами обычно сопровождаются побочными эффектами: синдромом интоксикации, тошно8 той, рвотой, поносом, болями в животе, аллергическими реак8 циями, неврологическими расстройства. Поэтому зачастую курсы антипаразитарной программы рекомендуется прово8 дить в условиях стационара.

Профилактика анкилостомидозов имеет два основных на8 правления. В первую очередь необходимо в ранние сроки вы8 являть и полноценно лечить инвазированных. Второе напра8 вление заключается в проведении мероприятий, направленных на охрану почвы от фекального загрязнения. Не менее важным является также соблюдение правил личной гигиены.

В тех районах, где эта патология не является редкостью, проводятся массовые обследования декретированных групп населения, а также во всех случаях подозрения на инвазию.

После выздоровления больные подлежат обязательной годовой диспансеризации с исследованием кала раз в квар8 тал.

489

ТРИХОЦЕФАЛЕЗ

Трихоцефалез относится к одному из самых распростра8 ненных на земном шаре нематодозов, характеризующихся пре8 имущественным поражением желудочно8кишечного тракта.

Возбудитель трихоцефалеза — нематода из рода нематодов. Название рода происходит от греческих слов thrix («волос») и кephale («голова»), что отражает внешний вид гельминта. В России, помимо названия власоглав, иногда используется более старое имя возбудителя — хлыстовик.

Взрослые особи власоглава представляют собой тонких ни8 тевидных червей, передний конец которых при паразитирова8 нии проникает в стенку кишечника почти на 2/3 длины всего те8 ла. Более короткий и толстый задний конец у самок дугообразно изогнут, а у самцов спиралевидно закручен. Сам8 цы меньше самок и достигают в размерах 3–4,5 см, самки — 3,5–5,5 см. Тело паразита — белого цвета либо серовато8крас8 ного, видны поперечные полосы, идущие на всем протяжении тела гельминта.

На переднем конце у половозрелых особей имеется рото8 вое отверстие, не окаймленное губами, так как нематоды при8 крепляются к стенке кишечника хозяина с помощью заостре8 ния переднего конца. Рот переходит в тонкий пищевод, который на передней стенке сопровождает ряд пищеваритель8 ных желез, придающих пищеводу четкообразную форму. За8 тем идет кишечная трубка, заканчивающаяся на заднем конце анальным отверстием.

Половая система как самцов, так и самок — непарная. У са8 мок половое отверстие находится на переходе тонкой перед8 ней части гельминта в утолщенную часть. В том же месте у самцов находится изогнутая спикула (до 2,5 мм).

Яйца власоглава имеют вытянутую овальную форму (лимо8 нообразную) с крышечками на полюсах, желтоватый или ко8 ричнево8желтоватый цвет. Защита яйца представлена одной внутренней оболочкой, защищающей от химических воздей8 ствий, и трех наружных, предотвращающих механическое повреждение. Яйца из матки выходят незрелыми, их дробле8 ние происходит после попадания во внешнюю среду.

Жизненный цикл

Власоглавы являются паразитами человека и некоторых ви8 дов обезьян. В организме хозяина они обычно размещаются

490

в слепой кишке, аппендиксе, восходящем отделе ободочной кишки, а при значительной инвазии гельминты могут заселить нижний отдел тонкого кишечника. Передним концом паразит проникает в оболочки кишечника (в том числе и в мышечную) на 2/3 своей длины, а задний конец свободно свисает в просвет кишечника.

Пищей для гельминта является тканевой сок, однако при неблагоприятных условиях он может употреблять в пищу и кровь хозяина, которая поступает в его пищевод по закону капиллярности из мелких сосудов стенки кишечника. В тече8 ние одних суток половозрелая самка может выделить до 3,5 ты8 сячи незрелых яиц. Дальнейшее развитие яиц происходит только во внешней среде при благоприятных условиях (нали8 чие кислорода, достаточные влажность и температура воздуха). Развивающаяся внутри яйца личинка приобретает инвазион8 ную способность после появления у нее копьевидного вырос8 та — стилета. Яйца очень устойчивы во внешней среде и могут сохранять жизнеспособность в течение 1–2 лет в жарких стра8 нах, под толстым слоем снега они могут перезимовать и в условиях умеренного климата.

После попадания пероральным путем в организм человека яйца теряют свои оболочки, и из них выходит личинка, кото8 рая с помощью стилета проникает в толщу стенки тонкого ки8 шечника, где развивается в течение 3–10 суток, затем попада8 ет опять в просвет кишечника и пассивным путем опускается до уровня слепой кишки, где примерно через 45 суток разви8 вается в половозрелую особь.

Продолжительность жизни власоглава в организме челове8 ка составляет 5–7 лет.

Механизм развития

Патологическое влияние власоглава на организм человека обусловлено механическим и токсико8аллергическим воздей8 ствием.

Власоглав довольно агрессивно влияет на стенку кишечни8 ка, так как проникает передним концом довольно глубоко (до подслизистого и мышечного слоев). В местах внедрения па8 разитов образуются очаги воспаления, возникают мелкие кро8 воизлияния, эрозии. В дополнение к непосредственному воз8 действию гельминта на кишечную стенку эти участки воспаления могут стать входными воротами для многочи8 сленной кишечной условно8патогенной микрофлоры. В нача8

491

ле XX в. еще И. И. Мечников указывал на то, что власоглава можно считать одной из причин аппендицита и колита.

Выделяемые гельминтом продукты жизнедеятельности ста8 новятся для организма больного аллергенами, вызывая разно8 образные аллергические реакции и усугубляя течение вторич8 ных бактериальных осложнений. В результате чего у больных в течение длительного времени наблюдаются диарея, невро8 логические расстройства.

Хотя власоглав имеет четкую локализацию, его воздействие не ограничивается одним только этим отделом кишечника. В результате раздражения рецепторов, находящихся в толще стенки слепой кишки, гельминт вызывает функциональные на8 рушения на протяжении всего желудочно8кишечного тракта. Нарушаются функция железистых органов, моторика слизистой оболочки. Как следствие этих процессов у больного появляются такие заболевания, как гастрит, реактивный панкреатит и т. д.

Власоглавы при недостаточном питании могут употреблять кровь хозяина. Обычно количество выпиваемой крови незна8 чительно (до 0,005 мл), однако при обширных инвазиях (в тро8 пических регионах — до 5000 особей у одного человека) могут наблюдаться симптомы анемии, что чаще встречается среди больных детского возраста.

Клиническое течение

Разнообразие симптомов заболевания зависит от интенсив8 ности инвазии и состояния организма хозяина (наличие сопут8 ствующей патологии, хронических заболеваний, адекватного лечения).

Заболевание может протекать скрыто при незначительных по интенсивности инвазиях, однако в случаях, когда заболева8 ние обладает достаточно выраженными симптомами, у боль8 ных преобладают жалобы, связанные с патологией в желудоч8 но8кишечном тракте и нервной системе. При этом для данного заболевания не существует каких8либо симптомов, характер8 ных только для этой патологии.

Со стороны желудочно8кишечного тракта наиболее часты8 ми у больных являются жалобы на снижение аппетита, тошно8 ту, рвоту, нарушение стула (длительно не проходящий понос). Появляется болезненность в правой подвздошной области, причем, если боль имеет схваткообразный характер, это может симулировать аппендицит. Иногда на первый план выходят симптомы, связанные с нарушением стула. Поносы с содержа8

492

ГЛАВА 5. ЗАРАЖЕНИЕ ОСТРИЦАМИ

Энтеробиоз — широко распространенное во всем мире за8 болевание, вызванное паразитированием в кишечнике чело8 века червей из рода Enterobius семейства Oxyuridae.

Возбудитель заболевания — Enterobius vermicularis (название происходит от греческих слов enteron — «кишечник» и bios — «жизнь», vermicularis — латинское слово, которое переводится как «червь, обитающий в кишечнике»). Русское название па8 разита — острица.

Острицы представляют собой мелких червей веретенооб8 разной формы от бледно8желтой до молочно8белой окраски, на поверхности которых можно заметить поперечную исчер8 ченность.

Самки и самцы внешне отличаются друг от друга, что носит название полового деморфизма. Первые в длину достигают 9–12 мм, вторые, как правило, достигают размеров 3– 5 мм. Также у самок хвостовой конец прямой и заострен, у самцов он имеет менее выраженную коническую форму и закручен в ви8 де крючка. Вдоль всего тела гельминта по бокам имеются ки8 левидные выросты, которые на переднем конце образуют го8 ловные везикулы (узелки). Пищеварительная система состоит из ротового отверстия, окруженного утолщениями (губами), которые выполняют функцию присоски, трубчатого пищево8 да, имеющего на конце утолщение (бульбус), плавно перехо8 дящее в кишечник, который, в свою очередь, заканчивается анальным отверстием на хвостовом конце.

В кишечнике взрослые гельминты прочно удерживаются на стенке кишечника в основном с помощью присасывательного аппарата, в состав которого входят губы на головном конце, а также бульбусное утолщение пищевода.

Половая система самцов состоит из половой железы — се8 менника, который плавно переходит в вытянутую спикулу. Строение половой системы самок сложнее. Половые железы у них спарены (яичники). Помимо этого, имеется матка, пере8 ходящая в вагину, которая заканчивается вульвой. В стенке

494