минут). АТФ вводят струйно, внутривенно. Начальная доза 10 мг, если эффекта нет, с интервалами в 1-2 минуты вводят 20 мг и 30 мг при постоянном ЭКГ– контроле или наблюдении пульса. Если при введении АТФ восстанавливается синусовый ритм, то аритмия была атриовентрикулярной. Если в момент введения препарата частота желудочкового ритма на несколько секунд замедляется, а затем вновь становится исходной, то эта аритмия предсердная. Если же частота желудочкового ритма (пульса) при введении АТФ не меняется и тахиаритмия сохраняется, то это характерный признак желудочковой тахикардии.
176. Правильный ответ – а.
Этим препаратом, вероятнее всего, является неселективный ß- адреноблокатор - пропранолол, одним из побочных эффектов которого является бронхоспазм (в связи с этим препараты этой группы нельзя назначать больным бронхиальной астмой). Аспирин (ацетилсалициловая кислота) также может провоцировать астматические приступы, но только у больных с так называемой «аспириновой астмой», которая имеет соответствующую клинику.
177. Правильный ответ – д.
Воздействие на сердце мощным разрядом электрической энергии, синхронизированным с кардиоциклом (электрическая кардиоверсия), используется при лечении наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий, в том числе и мерцательной аритмии (фибрилляция и трепетание предсердий). При экстрасистолии, асистолии и фибрилляции желудочков метод не применяется: при экстрасистолии он не эффективен, а при асистолии и фибрилляции желудочков его просто невозможно использовать (нельзя синхронизировать и нанести разряд).
Аппараты для кардиоверсии (кардиовертеры - дефибрилляторы) способны накапливать электрический разряд большой мощности и наносить его в заданную
зону кардиоцикла (обычно на вершину зубца R комплекса QRS).
178.Правильный ответ – д.
Втесте представлена типичная картина острой артериальной окклюзии левой голени (боль, парестезия, паралич, побледенение конечности, отсутствие пульса). Она может быть тромботической или эмболической. Учитывая фон, на котором возникла окклюзия (больной страдает острым инфекционным эндокардитом), вероятно, она обусловлена эмболией (фрагменты разрушенного клапана или вегетации).
Следует помнить, что для сохранения конеч- 
ности, окклюзию необходимо устранить в течение 8 часов от момента возникновения.
179.Правильный ответ – г.
Вклинической ситуации представлена типичная картина расслаивающей аневризмы аорты (проксимальный вариант). Имеется фактор риска (артериальная гипертония), болевой синдром с характерной локализацией и иррадиацией, аортальная недостаточность, гемоперикард, ишемия различных органов (в данном случае – сердца и левой руки). Разрыв интимы аорты в подобных случаях протекает примерно на 2-3 см выше аортального кольца, расслаивания распространяются в дистальном и проксимальном направлениях, могут вызвать гемоперикард, отрыв аортального клапана, окклюзию коронарных артерий и т. д.
Диагноз подтверждает эхокардиография, компьютерная или магниторезонансная томография, аортография.
180.Правильный ответ – а.
Цель лечения при расслаивающей аневризме аорты – снижение АД, уменьшение сократимости левого
желудочка и напряжения стенки аорты. Это достигается двумя препаратами – нитропруссидом натрия и ß- адреноблокатором (пропранололом, метопрололом и др.). При нормальном АД проводится монотерапия ß- адреноблокатором. Естественно, антиагреганты, антикоагулянты, тромболитики и сердечные гликозиды таким больным противопоказаны.
181. Правильный ответ – а.
Все пациенты, имеющие боль имеют право на ее устранение. Но в данном случае боль следует устранить как можно быстрее, так как у пациента уже есть признаки болевого шока (тахикардия, гипотония). Не следует откладывать проведение обезболивающей терапии, опасаясь что анальгезия замаскирует клинические проявления заболевания и затруднит его диагностику. Для устранения боли используют ненаркотические и наркотические анальгетики. При этом следует помнить, что наркоманы, пытаясь получить бесплатную инъекцию наркотического вещества, могут симулировать боль. Как правило, они имеют обширные знания об обезболивающих препаратах, манипулируют специальной терминологией, могут льстить, убеждать и контролировать беседу. В таких случаях пациентам следует непринужденно рекомендовать прием ненаркотических анальгетиков.
182. Правильный ответ – б.
Пострадавший должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии (реанимацию) и взят под мониторное ЭКГ-наблюдение. Основная причина смерти при электротравме – остановка сердца. Наиболее опасными являются первые часы (сутки) после поражения электричеством, когда у пострадавшего вследствие повреждения сердца имеется высокая вероятность возникновения жизнеопасных нарушений ритма и проводимости. В период пребывания в отделении интенсив-
ной терапии пострадавший должен быть осмотрен кардиологом, комбустиологом, невропатологом (возможно поражение ЦНС), окулистом (возможно повреждение глаз), отоларингологом (возможен разрыв барабанной перепонки) и при необходимости другими специалистами.
183.Правильный ответ – б.
Взависимости от величины дозы острого радиационного облучения развивается острая лучевая реакция или острая лучевая болезнь различной степени тяжести. Так, острая лучевая реакция возникает при получении небольшой дозы (0,5-1 Гр) ионизирующего облучения. При воздействии более высоких доз развивается лучевая
болезнь: I |
ст. – |
легкая (1-2 Гр), II ст. – среднетяжелая |
(2-4 Гр), |
III ст. – |
тяжелая (4-6 Гр) или VI ст. – крайне |
тяжелая (≥ 6 Гр). Учитывая, что пострадавший при взрыве реактора получил дозу облучения в 1,5 Гр – это будет причиной острой лучевой болезни I ст. (легкой).
184. Правильный ответ – г.
Три препарата из перечисленных (верапамил, пропранолол и дигоксин) при передозировке вызывают сходные симптомы – гипотонию, брадикардию, нарушение психики, но нарушения цветового зрения - появление желто-зеленых галлюцинаций, присуще токсическому эффекту дигоксина.
Специфическое лечение интоксикации включает назначение дигоксин-специфических Fab-фрагментов антител, связывающих циркулирующие в крови сердечные гликозиды, коррекцию уровня калия крови, введение атропина (при брадикардии) или сернокислой магнезии (для снижения возбудимости миокарда).
185. Правильный ответ – д.
Намерение дежурного врача госпитализировать больного совершенно правильное. Госпитализацию
можно осуществить в любое из перечисленных отделений, но при одном условии – пациент должен быть под динамическим наблюдением хирурга. Дело в том, что в данном случае не исключен диагноз аппендицита – самого частого неотложного состояния в практике абдоминального хирурга. Классический признак аппендицита – блуждающая боль в эпигастральной или околопупочной зоне, смещающаяся в правую подвздошную область, анорексия, тошнота, рвота и субфебрильная температура при ретроцекальном расположении боль может быть разлитой или локализоваться в области правого фланга; при тазовом – в левой подвздошной зоне, нарушать мочеиспускание и дефекацию; при ретроилеальном
– в области мошонки. В анализе крови обычно выявляется лейкоцитоз и/или нейтрофилез, однако нормальный анализ крови не исключает аппендицит. В анализе мочи могут быть небольшая гематурия и лейкоцитурия. У пожилых лиц единственными проявлениями заболевания могут быть вялость и сонливость. Динамическое наблюдение хирурга и дополнительные исследования (компьютерная томография, ультразвуковое исследование живота) позволяют уточнить диагноз. Вот перечень заболеваний, с которыми приходится дифференцировать аппендицит:
-гастроэнтерит;
-воспалительные болезни малого таза;
-мочекаменная болезнь;
-терминальный илеит;
-кишечная непроходимость;
-панкреатит;
-холецистит;
-синдром раздраженной толстой кишки;
-тубоовариальный абсцесс;
-киста или перекрут яичника;
-внематочная беременность;
-перекрут яичка;
-пиелонефрит.
186. Правильный ответ – д.
При желудочно-кишечном кровотечении потеря 15% и более крови вызывает тахикардию и ортостатическую гипотонию. Наличие гипотонии в горизонтальном
положении свидетельствует |
о массивной (> 40%) |
кровопотере. |
|
Если, несмотря на внутривенную инфузию жидко- |
|
сти артериальная гипотония сохраняется такому пациенту следует перелить эритро- и тромбоцитарную массу, а также свежезамороженную плазму (на каждые 5 единиц эритроцитарной массы вводят по 1 единице тромбоконцентрата и плазмы). Одновременно следует вести медикаментозную терапию – ингибиторы протонной помпы (подавляет желудочную секрецию), вазопрессин (вызывает вазоконстрикцию), осуществляют эндоскопическое склерозирование (лигирование) кровоточащего сосуда и баллонную тампонаду (при кровотечении из вен пищевода).
187. Правильный ответ – д.
Все перечисленные признаки – боль в грудной клетке, кровохарканье, синкопальные состояния, приступы одышки в горизонтальном и вертикальном положении могут быть при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но наиболее характерным для этого заболевания являются приступы внезапной одышки (удушья) в вертикальном положении. Такие приступы настолько внезапны, неожиданны и драматичны, что больные могут точно указать время их появления с точностью до минуты. Именно этот симптом должен рассматриваться, прежде всего как проявление пожалуй самого опасного заболевания – ТЭЛА, диагностика которого всегда представляет большие трудности.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. Практическое руководство: Пер. с англ. – М.: Практика, 1994. – 255 с.
2. Бобров В.А., Давыдова И.В. Симптоматические гипертензии: Руководство для врачей. - К.: Четверта хвыля, 2003. -
256 с.
3.Болезни органов кровообращения: Руководство для врачей / Под ред. Е.И. Чазова. – М.: Медицина, 1997. – 832 с.
4.Ватутин Н.Т. Внутренние болезни в тестах и пояснениях: Учебное пособие /МЗУ, ЦМК по ВМО, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького.- Донецк: Каштан, 2006. – 236 с.
5.Ватутин Н.Т. Пороки сердца. - Донецк: Каштан,
2003.-202 с.
6.Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 5: пер. с англ.
/Под ред. Е.Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера,
Р.Г.Петерсдорфа и др. – М.: Медицина, 1995.- 448 с.
7.Денисюк В.И. Аритмии сердца /Винница, 2000.- 435 с.
8.Кардиология в таблицах и схемах: пер. с англ. / Под ред. М.Фрида и С. Грайнс.- М.: Практика, 1996.- 736 с.
9.Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред.
Е.Л. Насонова.-М.: ГЭОТАРМедия, 2007.-288 с.
10. Клинические рекомендации. Кардиология / Под ред.
Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова.- М.: ГЭОТАР-Медицина, 2007.-
640 с.
11. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із гострою ревматичною лихоманкою (ревматизмом) /
наказ Міністерства охорони здоров’я України від 12.10.2006 р. №676 // Український ревматологічний журнал.-2007.-№1 (27).-
С. 73.
12.Конышева Н.В., Окунь О.С. Профилактика инфекционного эндокардита при вмешательствах на ЛОР-органах // Уни-
верситетская клиника.-2006.-Т. 2, №1-2.-С. 51-55.
13.Кушаковский М.С. Аритмии сердца / СПб.: ИКФ «Фо-
лиант», 1998.- 640 с.
14.Лечение артериальной гипертензии в особых клиниче-
ских ситуациях / Под ред. В.Н. Коваленко, Е.П. Свищенко.-
Каменец-Подольский: ЧП Мошак М.И., 2005.-504 с.
15. Нестабільна стенокардія. Патогенез. Сучасні принципи діагностики та лікування. Методичні рекомендації. МОЗ України. Дніпропетровська медична академія. Київська академія післядипломної освіти.
16. Рекомендации по лечению антибиотиками эндокардита у взрослых: отчет Рабочей группы Британского общества по антимикробной химиотерапии //Сердце.-2006.-№8.-С.404-409.
17. Руководство |
по медицине. Диагностика и терапия. |
В 2-х т. Т.1.: Пер. с |
англ. /Под ред. Р.Беркоу, Э Флетчера. – |
М.: Мир, 1997. – 1047 |
с. |
18. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Гипертоническая бо-
лезнь. Вторичные гипертензии / Под ред. В.Н. Коваленко. - К.: „ Лыбидь”, 2002.-504 с.
19. Сумароков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиоло-
гия: Руководство для врачей.- М.: Универсум Паблишинг, 1995.- 240 с.
20.Терапия: Пер. с англ. Доп. / Гл. ред. А.Г.Чучалин.- М.:
ГЭОТАР, 1996.- 1026 с.
21.Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. с англ. /Под ред. М.Вудли, А.Уэлан. – М.: Прак-
тика, 1995. – 832 с.
22. Хан М.Г. Быстрый анализ ЭКГ: Пер. с англ. /СПб.
– М.: «Невский диалект» – « Издательство БИНОМ», 1999. – 286 с.
23.Шевченко Н.М. Рациональная кардиология. Справочное руководство /М.: «Стар'Ко», 1997. – 256 с.
24.Шевченко Н.М. Кардиология.-М.: Медицинское ин-
формационное агентство, 2004.-540 с.
25.Шлант Р.К., Александер Р.В. Клиническая кардиоло-
гия. Пер. с англ. /СПб. - М.: «Невский диалект» – « Издатель-
ство БИНОМ», 1998. – 576 с.
26.Chou T.-Ch., Knilans T.K. Electrocardiography in clinical
practice: adults and |
pediatric /W.B. Saunders Company.- |
Philadelphia, 1996.-717 p.
27.Essential Cardiology: Principles and Practice / Edited by C. Rosendorff.-Totowa, New Jersey: Humana Press, 2005.-1064 p.
28.Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis Executive Summary: The Task Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology // Eur. Heart.-2004.-Vol. 25.-P. 267-276.
29.Leung D.Y., Klein A.L. Restrictive cardiomyopathy: diagnosis and prognostic implications / The practice of clinical echocardiography // Ed.by C.M. Otto.-W.B. Saunders.-Philadelphia, 1997.-Sect.IV.-Chap.24.- P.473-493.
30.The Task Force on infective endocarditis of the European
Society of Cardiology. Guidelines on prevention, diagnosis and
treatment of infective endocarditis //Eur Heart J.-2004.-Vol.25.-
P.267-276.
31.Virmani R., Burke A., Farb A. Atlas of cardiovascular pathology /W.B. Saunders.-Philadelphia, 1996.-224 p.
32.Wynne J., Braunwald E. The cardiomyopathies and myocarditides /Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine
//Ed.by E. Braunwald.- W.B. Saunders.-Philadelphia, 1996.-Vol.2, Part III.-Chap.41.- P.1404-1463.
Ватутін Микола Тихонович
КАРДІОЛОГІЯ
Редактор |
С.С.Фоміна |