зубец Q, обусловленный, вероятно, гипертрофией межжелудочковой перегородки.
30. Правильный ответ – д.
Нормальная толщина стенок сердца исключает гипертрофическую кардиомиопатию, нормальные размеры полостей
– дилатационную кардиомиопатию. Столь выраженная недостаточность кровообращения не может быть и при миокардите с нормальными размерами полостей сердца (должна быть дилатация) и нормальной фракцией изгнания (должна быть снижена). Для ИБС, атеросклеротического (постинфарктного) кардиосклероза нет соответствующего анамнеза, изменений на ЭКГ (патологический зубец Q, признаки аневризмы сердца, гипертрофии и т.д.) и ЭхоКГ (нарушение глобальной или региональной сократимости, дилатация полостей, гипертрофия стенок и т.д.). Таким образом, остается диагноз констриктивного (сдавливающего) перикардита, хотя такая же картина может быть и при рестриктивной кардиомиопатии (более редком заболевании).
Окончательный диагноз можно уточнить по результатам компьютерной томографии и биопсии сердца.
31. Правильный ответ – д.
Несмотря на то, что нарушение ритма и изменения конечной части комплекса QRS (депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т) могут быть при любом из названных заболеваний (стенокардия, мелкоочаговый инфаркт миокарда, кардиомиопатия, миокардит), однако в данном случае, в первую очередь, следует думать о так называемой «спортивной кардиомиопатии» (дистрофии миокарда).
Почему? Во-первых, больной молод, ведет здоровый образ жизни. Во-вторых, накануне заболевания он был тщательно обследован и признан абсолютно здоровым. В третьих, никакой другой причинной связи заболевания, кроме спортивной перегрузки (в ходе соревнований им был установлен личный рекорд) не просматривается.
32. Правильный ответ - г.
В связи с тем, что наиболее вероятной причиной фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности у пациентки является эндокринная кардиомиопатия, обусловленная поражением щитовидной железы (диффузно-токсический зоб), то первым лечебным мероприятием в данной ситуации должна быть попытка нормализации функции железы (медикаментозно или хирургически). Основа лечения такой кардиомиопатии – адекватная терапия основного заболевания. В большинстве случаев (если процесс не запущен), устранение дисфункции щитовидной железы приводит к нормализации ритма сердца и уменьшению (или устранению) сердечной недостаточности. Если же дисфункция железы сохранится, то все другие лечебные мероприятия, как правило, обречены на неудачу.
33. Правильный ответ – а.
Наиболее частой причиной смерти больных дифтерией является миокардит, обусловленный воздействием дифтерийного токсина.
Своевременная диагностика дифтерии и введение оптимальной дозы противодифтерийной сыворотки являются основой лечения дифтерийного миокардита.
Следует помнить, что дифтерия – это острое инфекционное заболевание, вызываемое токсичными штаммами
Corynebacterium diphteriae, основной путь передачи которой – воздушно-капельный.
Клиника заболевания разнообразна и зависит от локализации процесса. Чаще встречается дифтерия ротоглотки (95 – 99%), ее проявления напоминают фибринозную ангину. Наибольшую опасность представляют токсические формы. Миокардит, как правило, развивается на первой неделе заболевания.
34. Правильный ответ – а.
Из всех перечисленных некоронарогенных заболеваний миокарда (различные кардиомиопатии, миокардиты), инфекционный эндокардит обычно развивается при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). В связи с этим, при
диагностических или лечебных стоматологических, урологических и желудочно-кишечных вмешательствах, сопровождающихся транзиторной бактериемией, у больных ГКМП должны проводиться профилактические мероприятия, направленные на предупреждение инфекционного эндокардита (введение антибиотиков широкого спектра действия за 0,5 – 2 ч до и спустя 6 ч после такого вмешательства).
Например, 3,0 г амоксициллина принимают внутрь за 1 ч до экстракции зуба и 1,5 г спустя 6 часов.
35. Правильный ответ – д.
Причиной ишемии миокарда при отравлении угарным газом (окисью углерода), является вытеснение кислорода из гемоглобина с образованием карбоксигемоглобина, что угнетает систему цитохромоксидаз и нарушает клеточное дыхание. Вдыхание чистого (100%) кислорода обеспечивает поступление O2 в ткани и уменьшает период выведения карбоксигемоглобина более чем вдвое. Особенно эффективно и быстро ишемия миокарда при отравлении угарным газом устраняется методом гипербарической оксигенации.
Антиангинальные препараты (нитраты, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы) и антиагреганты (аспирин, тиклопидин) при ишемии миокарда, связанной с отравлением угарным газом, неэффективны.
36. Правильный ответ – б.
Изменения, полученные при эндомиокардиальной биопсии у пациента К., 25 лет, характерны для активного (острого) миокардита. Они соответствуют так называемым Далласским критериям этого заболевания, определяющими острый (активный) миокардит как «воспалительную инфильтрацию миокарда с некрозом и/или дегенерацией кардиомиоцитов, нетипичную для ишемического повреждения».
Вданном случае имеет место тяжелый миокардит, так как
упациента имеется выраженная сердечная недостаточность, серьезное нарушение ритма (фибрилляция предсердий) и дилатация полостей сердца.
37. Правильный ответ – а .
Любой из пяти перечисленных цитостатиков обладает определенной кардиотоксичностью. Так, винкристин и циклофосфан могут вызывать преходящую ишемию миокарда, 5- фторурацил – инфаркт миокарда и внезапную смерть, амсакрин - различные сердечные аритмии. Однако наиболее выраженной кардиотоксичностью обладают антрациклиновые антибиотики, к которым относится доксорубицин. Именно для этих цитостатиков характерны поздние кардиальные осложнения, которые появляются через несколько месяцев или лет после их применения (хотя кардиотоксичность антрациклинов может проявиться сразу же после их введения). Типичные признаки тяжелой антрациклиновой кардиомиопатии - кардиомегалия и застойная сердечная недостаточность, рефрактерная к медикаментозной терапии. Во многих случаях единственным средством спасения таких больных является трансплантация сердца.
38. Правильный ответ – б.
Все перечисленные наркотики оказывают тяжелое негативное воздействие на организм человека, и прежде всего на его ЦНС, однако кардио- и вазотоксичность присуща в основном кокаину. Этот наркотик, оказывает системное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Он вызывает атриовентрикулярные и желудочковые блокады, удлиняет интервал Q-T. Кокаин блокирует обратный захват катехоламинов на пресимпатическом уровне, повышает их высвобождение из центральных и периферических депо. Это приводит к тахикардии, артериальной гипертонии и коронарной вазоконстрикции, усилению агрегации тромбоцитов. Ниже приведен перечень сердечнососудистых осложнений, связанных с использованием этого наркотика.
Сердечно-сосудистые осложнения при воздействии кокаина
Стенокардия
Инфаркт миокарда
Миокардит
Артериальная гипертония
Фатальные нарушения ритма и проводимости сердца
Субарахноидальное кровоизлияние
Инсульт
Расслаивающаяся аневризма аорты
Гиперплазия интимы артерий
Ранний прогрессирующий атеросклероз
39. Правильный ответ – д.
Наиболее вероятной причиной выраженной сердечной недостаточности в данном случае является вторичная кардиомиопатия (дистрофия миокарда), обусловленная тяжелой анемией (гемоглобин – 35 г/л). Естественно, сердечная недостаточность, может быть связана и с другими перечисленными заболеваниями. Однако, для рестриктивной кардиомиопатии характерны небольшие размеры сердца, для гипертрофической – необъяснима гипертрофия миокарда, особенно верхней трети межжелудочковой перегородки, чего нет у пациентки. При ишемической болезни сердца тяжелая сердечная недостаточность развивается, как правило, после перенесенного Q-инфаркта миокарда, либо вследствие неконтролируемых тахиили брадиаритмий. Если бы у пациентки не было тяжелой анемии, то дилатацию полостей сердца и выраженную систолическую сердечную недостаточность можно было бы объяснить дилатационной кардиомиопатией, однако, есть анемия.
40.Правильный ответ – г.
Упациентки картина тиреотоксикоза – исхудание, экзофтальм, тремор рук, тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, увеличение правой доли щитовидной железы, по-
вышение тиреотокисна (Т4) и снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Данное поражение миокарда – вторичная (эндокринная) кардиомиопатия (тиреотоксическая дистрофия мио-
карда) и явилась причиной сердечной недостаточности. Для гипотиреоза характерна брадикардия, снижение Т4 и повышение ТТГ.
Артериальная гипертония в данном случае носит вторичный характер и обусловлена тиреотоксикозом. Тиреотоксическую дистрофию миокарда часто ошибочно принимают за митральный стеноз на основании усиленного первого тона на верхушке сердца и фибрилляции предсердий. Митральный стеноз великолепно определяется с помощью эхокардиографии, на ЭКГ при этом пороке отмечаются гипертрофия левого пресердия и правого желудочка.
У пациентки есть клинические и инструментальные признаки гипертрофии левого желудочка, но они обусловлены тиреотоксикозом и артериальной гипертонией.
Сердечная недостаточность
41. Правильный ответ - г.
В основную группу препаратов для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) входят ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы и антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактол, эплеринон).
Ингибиторы АПФ – показаны всем больным с ХСН независимо от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.
β-адреноблокаторы – нейрогуморальные модуляторы, применяются вместе с ингибиторами АПФ.
Диуретики – показаны всем больным с ХСН при наличии избыточной задержки натрия и воды в организме.
Сердечные гликозиды – назначаются в малых дозах и осторожно при синусовом ритме, а при тахисистолической фибрилляции (трепетании) предсердий на фоне ХСН они считаются средством выбора.
Антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактол, эп-
леринон) используются вместе с ингибиторами АПФ и другими препаратами основной группы, как правило, при выраженной ХСН.
Основная группа препаратов (их всего пять) это лекарства с доказанным несомненным эффектом.
Остальные препараты, перечисленные в тексте, относятся к дополнительным (АРА II) или вспомогательным средствам (БМКК, антиаритмические препараты, цитопротекторы).
42.Правильный ответ - а.
Убольного с сердечной недостаточностью ежедневно следует контролировать массу тела, количество принятой и выделенной жидкости. Оптимальной считается такая доза диуретика, при которой больной ежедневно за счет увеличения диуреза теряет около 500 г массы тела. Более активная диуретическая терапия сопряжена с тяжелыми электролитными нарушениями (которые предрасполагают к возникновению фатальных сердечных аритмий и гликозидной интоксикации), гиповолемией (ведет к падению сердечного выброса и преренальной азотемии) и сгущением крови (повышается опасность тромбообразования и тромбоэмболий).
43.Правильный ответ - а.
В тесте приведена картина острой левожелудочковой недостаточности – отека легких. Это драматическая ситуация и действия медработника по оказанию помощи больному должны быть максимально быстрыми и эффективными. Из перечисленных препаратов (нитроглицерин, фуросемид, морфин, пеногаситель и дигоксин) все можно использовать для борьбы с отеком легких, но начинать терапию следует с нитроглицерина. Это связано с тем, что нитроглицерин является наиболее быстродействующим средством (при сублингвальном приеме его действие начинается через 1-2 мин, при внутривенном введении почти мгновенно «на игле»). Лечебный эффект других перечисленных средств начинается значительно позднее, а эффект «пеногасителей» вообще сомнителен. Кроме того, нитроглицерин является, пожалуй, самым доступным препаратом (он должен постоянно находиться в кармане любого врача).
44. Правильный ответ - б.
При диастолической дисфункции (недостаточности) левого желудочка назначение сердечных гликозидов не только бесполезно, но и опасно (например, при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, когда применение сердечных гликозидов может привести к усилению обструкции и внезапной смерти больного).
Основные эффекты сердечных гликозидов заключаются в увеличении силы и скорости систолы сердца и замедлении частоты сердечного ритма. Применение дигоксина при диастолической сердечной недостаточности может быть оправданным, если она сочетается с прямыми показаниями к назначению сердечных гликозидов – систолической дисфункцией сердца, дилатацией полостей желудочков, мерцательной тахиаритмией или ритмом «галопа».
45. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Б.
ВО ВРЕМЯ СНА В ГОРИЗОНТАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ ПРИТОК КРОВИ К СЕРДЦУ (ВОЗРАСТАЕТ ПРЕДНАГРУЗКА), ЧТО ПРИ СЛАБОСТИ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА (ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА) УВЕЛИЧИВАЕТ ОБЪЕМ КРОВИ В ЛЕГОЧНЫХ СОСУДАХ, ДАВЛЕНИЕ В ЛЕГОЧНЫХ КАПИЛЛЯРАХ С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ТРАНССУДАЦИЕЙ ПЛАЗМЫ В ИНТЕРСТИЦИЙ ЛЕГКИХ И АЛЬВЕОЛЫ – ЭТО РЕЗКО УМЕНЬШАЕТ ОКСИГЕНАЦИЮ КРОВИ, ВЫЗЫВАЕТ ОДЫШКУ, КАШЕЛЬ, УДУШЬЕ (КАРДИАЛЬНАЯ АСТМА) И НЕРЕДКО (ЕСЛИ НЕ ПРИНЯТЬ НЕОБХОДИМЫЕ МЕРЫ) ЗАКАНЧИВАЕТСЯ ОТЕКОМ ЛЕГКИХ. В ЗАРУБЕЖНОЙ ЛИТЕРАТУРЕ ТАКИЕ ЭПИЗОДЫ НАЗЫВАЮТ «ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ НОЧНОЙ ОДЫШКОЙ».
ВСЛЕДСТВИЕ ЭТОГО, МНОГИЕ БОЛЬНЫЕ С ТЯЖЕЛОЙ (ЛЕВОСТОРОННЕЙ/ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ) СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ВЫНУЖДЕНЫ НОЧНЫЕ ЧАСЫ ПРОВОДИТЬ В ПОЛОЖЕНИИ СИДЯ (В КРЕСЛЕ), ЧТО УМЕНЬШАЕТ ПРЕДНАГРУЗКУ.
46. Правильный ответ – г.
Самым надежным физикальным признаком сердечной недостаточности у лиц старше 40 лет является ритм галопа с ΙΙΙ
тоном (хотя в норме он выслушивается у молодых физически развитых людей). Нарушение ритма, в частности, экстрасистолическая аритмия, не всегда обязательно сочетаются с сердечной недостаточностью. Хрипы в легких, отеки, асцит могут встречаться не только при недостаточности кровообращения, но и при других заболеваниях (пневмонии, опухоли, болезни печени, почек и др.).
47. Правильный ответ – а.
Суточное потребление поваренной соли при наличии явных признаков сердечной недостаточности должно быть сокращено до 1 г в сутки и ни в коем случае не превышать 3 г.
Для этого необходимо:
-недосаливать пищу во время еды (убрать солонку со
стола!);
-не есть продукты, содержащие повышенное количество соли (соленые овощи, рыбу, салями и т. д.).
При необходимости более строгого ограничения потребления соли (1,2 –1,8 г/сутки.) не следует солить пищу и во время
ееприготовления (такая необходимость обычно возникает в тяжелых случаях сердечной недостаточности).
48. Правильный ответ – в.
Появление у больного с хронической сердечной недостаточностью мерцательной аритмии (фибрилляции/трепетания предсердий) в несколько раз увеличивает риск тромбоэмболических осложнений. В связи с этим таким больным можно рекомендовать постоянный прием непрямых антикоагулянтов (например, варфарина) или антиагрегантов (аспирина, тиклопидина или клопидогреля). В других случаях (при стойкой синусовой тахикардии, экстрасистолии, дилатации полостей сердца) такая мера не используется (если, конечно, в анамнезе больного нет эпизодов тромбоэмболий, а в полостях сердца нет тромбов).
49. Правильный ответ – г.
Третий (патологический) тон сердца является, вероятно, наиболее ранним и значимым физикальным признаком сердечной недостаточности. Лучше всего он определяется в положении больного лежа на левом боку в области верхушечного толчка при полном выдохе и задержке дыхания. Для облегчения аускультативной диагностики третьего тона не следует сильно прижимать фонендоскоп к грудной клетке.
Механизм образования третьего тона сердца связывают с потерей тонуса миокардом левого желудочка и колебаниям его