8. Правильный ответ – г.
Нарушения ритма являются самым частым осложнением инфаркта миокарда и самой частой причиной смерти таких больных (во всяком случае на догоспитальном этапе).
Частота других осложнений:
-отек легких – 10-25%,
-аневризма сердца – 10%,
-кардиогенный шок – 5-8%,
-синдром Дресслера – 1%.
После создания блоков и палат интенсивной терапии с постоянным мониторингом ЭКГ и кардиореанимационным оборудованием, смертность больных инфарктом миокарда от аритмий сердца существенно сократилась.
9.Правильный ответ - д.
Втесте представлена типичная картина аутоиммунного синдрома Дресслера (Dressler W., 1959), характерная триада которого – перикардит, плеврит, пневмонит. Это осложнение инфаркта миокарда развивается в пределах 1 – 12 недель от начала инфаркта миокарда примерно у 1-4% больных (частота стертых атипичных форм по данным некоторых авторов достигает 25%), сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом, эозинофилией и ускорением СОЭ. Часто отмечаются рецидивы синдрома, иногда развивается констриктивный перикардит.
Основной метод лечения синдрома Дресслера – нестероидные противоспалительные препараты, при их неэффективности – кортикостероиды в течение 2-4 недель с постепенным уменьшением. Имеются данные о хорошем эффекте колхицина.
10. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ – Б.
В момент ишемии миокарда, к примеру, во время приступа стенокардии, на ЭКГ возникает депрессия, реже, в частности, при спонтанной стенокардии, подъем сегмента ST на 1 мм и более, исчезающие после его окончания. Депрессия может быть горизонтальной, косонисходящей, корытообразной или косовосходящей (при косовосходящем, менее специфичном для стенокардии снижении положение сегмента ST относительно изолинии определяют в зоне, отстоящей от точки J на 0,08 с).
Транзиторное изменение сегмента ST считается типичным для стенокардии. Так как в естественных условиях регистрация ЭКГ в момент приступа стенокардии бывает крайне редкой, то для документирования заболевания используют холтеровское мониторирование ЭКГ, в момент записи ЭКГ “ провоцируют” приступ стенокардии. Для этого используют нагрузочные (тредмилтест, велоэргометрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция), фармакологические (в/в введение дипиридамола, аденозина, добутамина, эрготамина) и другие функциональные пробы.
11. Правильный ответ – в.
Наибольшие трудности в ЭКГ-диагностике инфаркта миокарда вызывает левая бифасцикулярная блокада – полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ). Это связано с тем, что:
1) комплексы QS в отведениях ІІІ, avF, V1-V3, характерные для этой блокады, могут маскировать признаки инфаркта миокарда или приводить к его гипердиагностике;
2) при инфаркте миокарда на фоне ПБЛНПГ могут отсутствовать патологический зубец Q и изменения конечной части комплекса QRS.
В подобных случаях сам факт внезапного появления полной БЛНПГ должен рассматриваться как признак возможного инфаркта миокарда.
Другие нарушения внутрижелудочковой проводимости (блокада передней ветви ЛНПГ, блокада задней ветви ЛНПГ и блокада правой ножки пучка Гиса, как правило, не затрудняют диагностику инфаркта миокарда.
12. Правильный ответ – в.
Изменения на представленной ЭКГ (подъем сегмента ST в виде монофазной кривой, переходящей в зубец Т) в отведениях ІІ, ІІІ и avF, характерны для острого периода инфаркта миокарда нижней (задне-диафрагмальной) стенки левого желудочка.
13. Правильный ответ – в.
Свежий коронарный тромб у больного крупноочаговым инфарктом миокарда (Q-инфарктом) можно растворить, если тромболитические препараты используются в первые 6 часов от начала заболевания. Это приводит к:
-быстрой нормализации ЭКГ;
-улучшению сократимости в зоне возникшей ишемии;
-устранению болевого синдрома;
-уменьшению (или устранению) возникших гемодинамических нарушений;
-снижению смертности.
Наиболее изученным, доступным и дешевым препаратом из группы тромболитиков является стрептокиназа, которая вводится внутривенно в течение 30 – 60 минут в дозе 1,5 млн МЕ (до и после введения препарата с целью предупреждения аллергических реакций больному внутривенно вводят по 100 мг гидрокортизона). Метализе вводится внутривенно болюсно.
Противопоказанием к тромболизису считаются болезни крови, тяжелые заболевания печени, почек, артериальная гипертония (систолическое АД более 180мм рт. ст.), недавний (в пределах 2 месяцев) инсульт, опухоли, недавно перенесенные (до 10 дней) хирургические вмешательства и травмы, диабетическая геморрагическая ретинопатия.
14. Правильный ответ – а.
Из перечисленных препаратов только аспирин, обладающий свойствами антиагреганта, способен снизить риск развития инфаркта миокарда и летальность у больных стенокардией. Так, в исследовании SAPAT, проведенном в 1992 году в Швеции, 2000 больных стенокардией напряжения были разделены на 2 группы – одна получала аспирин (75 мг/сут) в сочетании с соталолом, другая – ( контрольная) - монотерапию соталолом. В группе, получавшей аспирин, частота инфаркта миокарда и летальность оказались достоверно ниже, чем в контрольной. Сходные результаты были получены и у больных с нестабильной стенокардией (исследование RISK, 1990 год). В клиническом испытании еще одного антиагреганта – тиклопидина (STAI, 1990) – было показано, что этот препарат, как и аспирин,
достоверно снижает риск развития инфаркта миокарда и летальность у больных с нестабильной стенокардией. Тиклопидин, таким образом, может служить альтернативой аспирину при непереносимости последнего, а при непереносимости тиклопидина, его можно заменить клопидогрелем.
15. Правильный ответ - г.
Сердечные тропонины T и I являются наиболее чувствительными и специфичными маркерами повреждения кардиомиоцитов. Повышенный уровень тропонинов в крови больного отражает некроз клеток миокарда. Определение тропонинов позволяет обнаружить повреждение миокарда примерно у трети больных, не имеющих повышения даже такого чувствительного маркера как МВ-фракция креатинфосфокиназы (МВ-КФК). Для подтверждения диагноза необходимы повторные исследования содержания тропонинов в течение 6-12 часов после поступления больного в клинику.
Максимальный подъем активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ) наблюдается через 12 часов от начала инфаркта миокарда, креатинфосфокиназы (КФК) – раньше (спустя 6 часов), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) – позднее (через 24 часа).
Повышение активности АсАТ, КФК, ЛДГ, уровня тропонинов в сочетании с типичной клиникой (длительный болевой синдром) и/или характерными изменениями ЭКГ (появление патологического зубца Q или комплекса QS, изменение конечной части желудочкового комплекса) свидетельствуют о наличии у больного инфаркта миокарда.
16. Правильный ответ – д.
Необычно длительный (около получаса) загрудинный болевой синдром, имевший место у больного и изменения на ЭКГ (блокада левой ножки пучка Гиса) может быть при прогрессирующей стенокардии напряжения, спонтанной стенокардии, крупно- и мелкоочаговом инфаркте миокарда. Для уточнения диагноза необходима дополнительная информация (исследование маркеров повреждения миокарда, динамическое наблюдение ЭКГ). Предварительным диагнозом в данной ситуа-
ции может быть «острый коронарный синдром». Этот диагноз, объединяющий в себя инфаркт миокарда (крупноили мелкоочаговый) и нестабильную стенокардию (впервые возникшую, прогрессирующую, покоя, спонтанную), является временным и используется обычно при первом контакте с больным, когда врач не имеет о нем всей необходимой информации (динамической картины ЭКГ, лабораторных маркеров повреждения миокарда).
17. Правильный ответ – в.
Описанная клиническая картина вероятнее всего связана со спонтанным пневмотораксом. На это указывает острое начало, боль в грудной клетке, дыхательная и правожелудочковая недостаточность, а главное – данные осмотра (одностороннее выбухание грудной клетки), перкуссии (наличие тимпанита) и аускультации (отсутствие дыхательных шумов над зоной поражения).
18.Правильный ответ – д.
Овпервые возникшей стенокардии мы не можем говорить, так как длительность заболевания превышает один месяц. Стенокардия покоя и спонтанная также исключаются, так как ангинозные приступы у больного возникают во время физических нагрузок. При стабильной стенокардии эти приступы однотипны. А вот изменения их характера в сторону утяжеления бывает при прогрессирующей стенокардии напряжения, что имеет место в этом наблюдении. Приступы ангинозных болей у пациента стали чаще, длительнее, возникают при меньшем напряжении и труднее устраняются. Все это характерно для прогрессирующей стенокардии напряжения.
19.Правильный ответ – в.
Жалобы (боль в области сердца), данные аускультации сердца (локальный систоло-диастолический шум) и изменения на ЭКГ (горизонтальный подъем сегмента ST в большинстве отведений) характерны для сухого перикардита. Учитывая
анамнез (падение), перикардит, вероятно, связан с травмой сердца (посттравматический). Для уточнения диагноза необходимо сделать эхокардиографию, исследовать маркеры некроза миокарда и наблюдать пациента в динамике.
20.Правильный ответ – д.
Внаблюдении представлена картина опоясывающего лишая (Herpes zoster) – острого вирусного поражения ганглиев корешков спинного мозга. Длительный непрерывный болевой синдром совершенно не характерен для стенокардии, подозрение на инфаркт миокарда не подтверждается данными ЭКГ (она совершенно нормальна), пневмония и плеврит исключаются данными аускультации и перкуссии.
Для Herpes zoster характерен 3-4 дневный продромальный период, когда повышается температура, озноб, недомогание, желудочно-кишечные расстройства и болевой синдром в зоне будущих высыпаний. Высыпания в виде везикул на эритематозном основании появляются на 4-5 день болезни в зоне иннервации одного или нескольких спинальных ганглиев, чаще в области грудной клетки в виде полупояса.
Болезни миокарда
21. Правильный ответ - д.
ОСНОВНЫМИ ПРИЧИНАМИ СТЕНОКАРДИИ ПРИ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ (ГКМП) СЧИТАЮТСЯ:
1.ОТНОСИТЕЛЬНАЯ КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ДЛЯ НОРМАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ГИПЕРТРОФИРОВАННОГО МИОКАРДА ТРЕБУЕТСЯ ЗНАЧИТЕЛЬНО БОЛЬШЕГО, ЧЕМ ОБЫЧНО, ПОСТУПЛЕНИЯ КИСЛОРОДА).
2.ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ИЗ-ЗА ЖЕСТКОГО, МАЛОПОДАТЛИВОГО К РАССЛАБЛЕНИЮ ГИПЕРТРОФИРОВАННОГО МИОКАРДА В ПОЛОСТИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА РЕЗКО
ПОВЫШАЕТСЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ, ЧТО ПРИВОДИТ К СДАВЛЕНИЮ МЕЛКИХ КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ СУБЭНДОКАРДИАЛЬНО).
При сочетании ГКМП с ишемической болезнью сердца, причиной стенокардии могут быть стенозирующий атеро- склероз коронарных артерий и коронароспазм.
22. Правильный ответ - в.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ (ДКМП) ЧРЕЗВЫЧАЙНО РАЗНООБРАЗНЫ, НО ДОМИНИРУЮЩИМИ ПРИЗНАКАМИ ЯВЛЯЮТСЯ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СЛОЖНЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА, ЧТО СТАНОВИТСЯ ПРИЧИНОЙ СМЕРТИ КАЖДОГО ВТОРОГО БОЛЬНОГО В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ 2-3 ЛЕТ БОЛЕЗНИ.
ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЙ ПРИЗНАК ДКМП – ДИЛАТАЦИЯ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА С ПРОГРЕССИРУЮЩИМ НАРУШЕНИЕМ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МИОКАРДА НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ.
23. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - В.
ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ (ПРОПРАНОЛОЛ, ВЕРАПАМИЛ, ДИГОКСИН, РИБОКСИН И ХИНИДИН) БОЛЬНОМУ С ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ (ГКМП), А ИМЕННО ЭТО ЗАБОЛЕВАНИЕ ИМЕЕТ МЕСТО В ДАННОМ СЛУЧАЕ, ПРОТИВОПОКАЗАН ДИГОКСИН, ОБЛАДАЮЩИЙ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ИНОТРОПНЫМ ЭФФЕКТОМ. ПОВЫШАЯ СИЛУ И СКОРОСТЬ СОКРАЩЕНИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, ДИГОКСИН ПРИ ОБСТРУКТИВНОЙ ГКМП УВЕЛИЧИВАЕТ СТЕПЕНЬ ОБ-
СТРУКЦИИ: ВО ВРЕМЯ БЫСТРОЙ И МОЩНОЙ СИСТОЛЫ ПОТОК КРОВИ, ПРОХОДЯЩИЙ ЧЕРЕЗ УЗКИЙ УЧАСТОК МЕЖДУ ГИПЕРТРОФИРОВАННОЙ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКОЙ И ПЕРЕДНЕЙ СТВОРКОЙ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА (ПСМК) СОЗДАЕТ ЗОНУ НИЗКОГО ДАВЛЕНИЯ (ЭФФЕКТ БЕРНУЛЛИ). ВСЛЕДСТВИЕ ЭТОГО ПРОИСХОДИТ СМЕЩЕНИЕ ПСМК В СТОРОНУ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ И ЕЩЕ БОЛЬШЕЕ СУЖЕНИЕ ВЫНОСЯЩЕГО ТРАКТА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.
СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, ЧТО СТЕПЕНЬ ОБСТРУКЦИИ ПРИ ГКМП МОГУТ УВЕЛИЧИВАТЬ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗО- ДИЛАТАТОРЫ И ДИУРЕТИКИ, ТАК КАК ОНИ, СНИЖАЯ ПРЕД- И ПОСТНАГРУЗКУ, УМЕНЬШАЮТ РАЗМЕР ПОЛОС- ТИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ПРИ ЭТОМ РАССТОЯНИЕ МЕЖ- ДУ ГИПЕРТРОФИРОВАННОЙ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕ- РЕГОРОДКОЙ И ПСМК СОКРАЩАЕТСЯ).
24. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Б.
ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГИПЕРЭОЗИНОФИЛИЯ НЕРЕДКО НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ РЕСТРИКТИВНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ (СИНОНИМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ – ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ, ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ, КАРДИОМИОПАТИЯ ЛЕФФЛЕРА, АФРИКАНСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ). ПРИЧИНА ЭОЗИНОФИЛИИ НЕ ЯСНА. ЗАБОЛЕВАНИЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ В СТРАНАХ С ЖАРКИМ КЛИМАТОМ (ОСОБЕННО В ЭКВАТОРИАЛЬНОЙ АФРИКЕ), ПРОЯВЛЯЕТСЯ ФИБРОЗОМ ЭНДОКАРДА И СУБЭНДОКАРДИАЛЬНЫХ СЛОЕВ МИОКАРДА С РЕЗКИМ НАРУШЕНИЕМ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ И ТЯЖЕЛОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (КАК ПРАВИЛО, РЕФРАКТЕРНОЙ К ТЕРАПИИ). ИНТЕРЕСНО, ЧТО СИСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ РЕСТРИКТИВНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ, НЕСМОТРЯ
НА ВЫРАЖЕННОСТЬ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ, ДОЛГОЕ ВРЕМЯ ОСТАЕТСЯ НОРМАЛЬНОЙ (ФРАКЦИЯ ИЗГНАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ДОСТИГАЕТ 60% И БОЛЕЕ).
25. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - А.
НЕСМОТРЯ НА ТО, ЧТО ИНФЕКЦИОННЫЙ МИОКАРДИТ МОГУТ ВЫЗЫВАТЬ ВСЕ НАЗВАННЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ (ЭНТЕРОВИРУСЫ, СТАФИЛОКОККИ, ХЛАМИДИИ, МИКОПЛАЗМА, ТОКСОПЛАЗМА), НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ ВОСПАЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ ЯВЛЯЮТСЯ ЭНТЕРОВИРУСЫ, В ЧАСТНОСТИ, ВИРУСЫ КОКСАКИ А И В, А ТАКЖЕ ЕСНО-ВИРУСЫ.
26. Правильный ответ – д.
Такое явление характерно для обструктивной гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Дело в том, что в вертикальном положении и в момент выполнения пробы Вальсальвы снижается венозный возврат к сердцу, что уменьшает размеры полости левого желудочка, диаметр его выносящего тракта, увеличивает степень обструкции и интенсивность систолического шума изгнания. Степень обструкции и интенсивность систолического шума при ГКМП возрастает и в других случаях - при приеме больным периферических вазодилататоров, мочегонных средств и сердечных гликозидов. Эти препараты при ГКМП не применяются, либо применяются очень осторожно, под постоянным контролем и в небольших дозах при появлении систолической дисфункции левого желудочка (снижении фракции изгнания левого желудочка).
27. Правильный ответ – г.
Препараты с положительным инотропным эффектом (дигоксин), периферические вазодилататоры (нитраты, нифедипин) больным гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) проти-
вопоказаны (они увеличивают степень обструкции выносящего тракта левого желудочка и могут привести к внезапной смерти). Препаратом выбора в данном случае является пропранолол (анаприлин, обзидан). Механизм его положительного эффекта при стенокардии у больных ГКМП объясняется замедлением частоты сердечного ритма и скорости сердечного сокращения, что уменьшает потребности миокарда в кислороде, степень обструкции и увеличивает нормальный кровоток. Положительным является и его антиаритмическая активность. Помимо пропранолола при стенокардии на фоне ГКМП показаны и другие β– адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности (атенолол, тимолол, метопролол и др.).
28. Правильный ответ – а.
Практически у всех больных с дилатационной кардиомиопатией отмечаются патологические изменения на ЭКГ – различные нарушения ритма и проводимости, признаки гипертрофии отделов сердца, депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т, низкий вольтаж зубцов. Особенно часто выявляется фибрилляция предсердий и полная блокада левой ножки пучка Гиса (широкий ≥0.12 с зазубренный зубец R при отсутствии зубца Q в отведениях I, aVL, V5-V6, сочетающимся с широкими и глубокими зубцами S или QS в отведениях V1 -V2.
29. Правильный ответ – г.
При суточном мониторировании ЭКГ у многих больных гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) выявляют различные нарушения ритма, причем особенно часто - желудочковые аритмии. Рецидивирующая желудочковая тахикардия (даже бессимптомные короткие ее эпизоды) считается прогностически неблагоприятным признаком. Блокады сердца при ГКМП встречаются реже.
Среди других ЭКГ - изменений, характерных для ГКМП, следует отметить признаки гипертрофии левых отделов сердца, неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Очень часто в отведениях II, III, aVL, aVF, V5-V6 находят патологический