Книги / Кардиология., Н.Т.Ватутин

стенки во время выхода крови из левого предсердия (это можно видеть при ЭхоКГ).

Усиление тона в положении на левом боку, вероятно, связано с приближением сердца к грудной стенке и увеличением объема крови, поступающего в полость левого желудочка (увеличивается преднагрузка).

50. Правильный ответ – в.

При лечении сердечной недостаточности у больных митральным стенозом (именно этот порок сердца имеется у пациента) опасно использовать периферические вазодилататоры (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нитраты, нитропруссид натрия и др.), так как они могут вызвать критическое падение АД (из-за невозможности увеличения сердечного выброса в ответ на дилатацию, ибо площадь митрального отверстия при их приеме не меняется) и отек легких (рефлекторная тахикардия в ответ на вазодилатацию укорачивает диастолу и уменьшает отток крови из левого предсердия и легких).

51.Правильный ответ – в.

Впоследние годы получены убедительные данные, что длительное (до 2 лет и более) назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) больным, перенесшим инфаркт миокарда, уменьшает дилатацию левого желудочка, предотвращает его так называемое «патологическое ремоделирование» и замедляет или предотвращает развитие сердечной недостаточности. Наиболее четко такой эффект отмечается у больных с величиной фракции выброса левого желудочка менее 40%, а также у лиц с клиническими признаками сердечной недостаточности.

52.Правильный ответ – г.

Всвязи с тем, что основной непосредственной причиной смерти больных с сердечной недостаточностью являются желудочковые нарушения ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), то применение антиаритмических пре-

паратов может продлить жизнь таких больных. Мультицентровые, рандомизированные, плацебо-контролируемые исследования последних лет показали, что одним из таких препаратов является амиодарон, назначаемый в небольших (100 – 200 мг/сут.) дозах. Сходный эффект получен при использовании β- адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности (пропранолола) и соталола – антиаритмического препарата III класса (как и амиодарон). Хинидин же и флекаинид при длительном приеме уменьшают! выживаемость таких больных. Назначать новокаинамид длительно нельзя – он вызывает множество серьезных осложнений.

53. Правильный ответ – д.

Нью-Йоркская Ассоциация Сердца – New York Heart Association (NYHA) считает, что сердечная недостаточность (СН) имеется у каждого больного с органическим поражением сердца. Она делит СН на 4 функциональных класса (ФК). При I ФК СН не ограничивает физическую активность пациента (это бессимптомная дисфункция левого желудочка). У больных со II ФК СН вызывает небольшое ограничение физической активности (это легкая СН). При III ФК СН значительно ограничивает физическую активность больного (это среднетяжелая СН). При IV ФК симптомы СН наблюдаются в покое, а пациенты не в состоянии переносить даже минимальную физическую нагрузку без появления или усиления дискомфорта – это тяжелая СН.

Таким образом, симптомы и клинические проявления у представленного больного, перенесшего крупноочаговый инфаркт миокарда, соответствуют IV ФК СН по NYHA.

54. Правильный ответ – г.

Эхокардиография считается наиболее информативным методом в выявлении причины сердечной недостаточности (СН), характера дисфункции сердца и степени ее тяжести. Типичным для систолической сердечной недостаточности считается снижение (< 50%) фракции изгнания (ФИ), уменьшение (< 29%) степени систолического укорочения передне-заднего размера (% S) левого желудочка, расширение его полости – ко-

нечно-диастолического и конечно-систолического размера (КДР и КСР).

При диастолической СН ФИ и размеры полости левого желудочка, как правило, находятся в пределах нормы, но изменяются параметры пассивного и активного трансмитрального кровотока, что определяется допплерографически.

сердечной недостаточностью (ХСН) проводятся в основном с целью определения его функционального статуса и эффективности лечения. В рутинной практике наиболее популярным нагрузочным тестом при ХСН является тест ходьбы в течение 6 минут, соответствующий субмаксимальной нагрузке. Условия проведения этого теста весьма просты: размеченный по 1 м коридор, секундомер и четкое объяснение задачи пациенту – он должен пройти по коридору в максимально для него быстром темпе 6-минутную дистанцию (время остановок для отдыха включаются в общий зачет). Данные многочисленных исследований свидетельствуют о

нагрузочного теста у пациентов с ХСН достаточно безопасно и не сопряжено с риском развития серьезных осложнений.

В приведенном тесте пациент с ХСН во время теста с 6- минутной ходьбой прошел 500 метров. Согласно приведенной таблице 3 это соответствует I ФК по NYHA.

Табл. 3 – Зависимость расстояния пройденного во время 6-минутного теста от ФК ХСН

56. Правильный ответ – в.

Согласно классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, Г.Ф. Ланга выделяют три стадии хронической сердечной недостаточности (ХСН). При первой (легкой) ХСН ее симптомы (утомляемость, одышка, сердцебиение) появляются только во время физических нагрузок. При второй А стадии (среднетяжелой) признаки ХСН – застойные явления в одном из кругов кровообращения (чаще в малом). При второй Б стадии (тяжелой) признаки застоя отмечаются в обоих кругах кровобращения, а при третьей (терминальной) развиваются не только выраженные нарушения гемодинамики, но и необратимые морфологические изменения в органах и тканях (кардиогенный цирроз печени, исхудание, кахексия и т.д.). У пациента, сведения о котором приведены в тесте, имеются признаки ХСН с застоем крови в малом круге кровообращения, что соответствует второй А стадии процесса.

57. Правильный ответ – а.

Наиболее вероятно сухой изнуряющий кашель связан в данном случае с каптоприлом – самым старым представителем большой группы средств, называемых ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Именно сухой кашель является наиболее частым и характерным побочным эффектом ингибиторов АПФ. По разным источникам, сухой кашель наблюдается у 2-16% пациентов (особенно у пожилых лиц и женщин). Считается, что появление кашля связано с

повышением активности брадикинина, возникающим под воздействием ингибитора АПФ.

В таких случаях ингибитор АПФ можно заменить препаратом из дополнительной группы средств лечения ХСН - антагонистов рецепторов к ангиотензину II АРАII (например, лосартаном, валсартаном, кандесартаном). Несмотря на то, что эти препараты несколько уступают по эффективности ингибиторам АПФ, но кашель они почти не вызывают. Кстати, АРАII считаются шестой группой препаратов для лечения больных с тяжелой ХСН.

58. Правильный ответ – а.

Считается, что в случае необходимости совершить дальнее путешествие больному, страдающему ХНК лучше использовать авиационный транспорт.Предпочтение отдается непродолжительным (до 2 – 2,5 часов) авиационным перелетам. Длительное передвижение существенно меняет биоритм пациента, способствует нарушению водно-электролитного баланса и усугублению недостаточности кровообращения. Особенно опасно (при любой форме путешествий) длительное нахождение больного ХНК в вынужденном положении (сидя) – это вызывает усиление отеков нижних конечностей и развитию тромбозов вен нижних конечностей. В таких случаях каждые 30 минут больной должен вставать, ходить или выполнять легкую гимнастику.

59. Правильный ответ – д.

Помимо того, что курение ухудшает оксигенацию крови, усиливает гипоксемию, способствует прогрессированию поражения респираторного тракта, оно является наиболее агрессивным фактором риска ИБС – самой частой причины ХНК.

Несмотря на то, что еще нет четких доказательств о влиянии вакцинации на течение ХНК, тем не менее считается, что вакцинация против гриппа и гепатита у таких больных целесообразна.

Путешествия больных ХНК допустимы, но следует помнить, что им не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высокой температуры и влажности.

Больным IV ФК ХНК следует ограничивать сексуальную активность, им следует избегать чрезмерного эмоционального напряжения, перед половым актом принимать короткодействующие препараты (нитроглицерин). Прием виагры не противопоказан, если он не сочетается с приемом длительно действующих нитратов (нитросорбид, оликард и др.). У пациентов с I-III ФК СН сексуальные ограничения носят весьма умеренный характер. При этом следует помнить, что уменьшение СН восстанавливает сниженные сексуальные возможности.

Что же касается алкоголя, то употребление 20 мл чистого этанола в сутки пациентами с ишемическим генезом ХНК способствует улучшению прогноза.

60. Правильный ответ – д.

Отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии у данного пациента, вероятно, связано с тахисистолической формой фибрилляции предсердий, несмотря на прием достаточных доз препаратов частота желудочковых сокращений (ЧЖС) у него достигает 169 мин –1 . При такой тахикардии из-за резкого уменьшения продолжительности диастолы желудочки просто не в состоянии адекватно наполняться кровью и это приводит к резкому снижению сердечного выброса. ЧЖС можно замедлить

импульса возбуждения в зоне атриовентрикулярного (а-в) соединения. Однако делать этого не следует – у пациента уже гипотония (АД 85/60 мм рт. ст.), а это противопоказание к использованию β-адреноблокаторов, а большие дозы сердечных гликозидов при ХСН существенно ухудшают прогноз. Другие три препарата (диуретик, ингибитор АПФ, блокатор рецепторов к ангиотензину II) не влияют на атриовентрикулярную проводимость и ЧЖС.

Таким образом, единственным методом, который может как-то улучшить состояние данного пациента является хирургический.

Хирургических методов несколько:

-реваскуляризация миокарда;

-коррекция митральной недостаточности;

-ремоделирование сердца;

-трансплантация сердца;

-использование аппаратов вспомогательного кровообращения;

-имплантация электрокардиостимулятора (одно-, двух-, трехкамерного);

-катетерная абляция а-в соединения;

-имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Какой метод выбрать в данном случае? Наиболее оптимальным, вероятно, их будет два:

-катетерная абляция а-в соединения (это вызовит полную или неполную а-в блокаду и существенно замедлит ЧЖС);

-имплантация частотно-адаптивного электрокардиостимулятора (режим VVIR), который будет контролировать ЧЖС.

Артериальная гипертония

61. Правильный ответ - а.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1996) артериальной гипертонией (АГ) считается стойкое, неоднократно фиксируемое повышение артериального давления (АД) до 140/90 мм рт. ст. и более (независимо от возраста пациента).

ДО 1996 Г. АГ СЧИТАЛОСЬ ПОВЫШЕНИЕ АД ДО 160/95 ММ РТ. СТ. И БОЛЕЕ.

62. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - В.

БЛОКАТОРЫ β-АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ НЕ ВЛИЯЮТ НА ПРЕВРАЩЕНИЕ АНГИОТЕНЗИНА 1 В АНГИОТЕНЗИН 2, ОБЪЕМ ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ И ВЫБРОС КАТЕХОЛАМИНОВ. БЛОКИРУЯ β-1 РЕЦЕПТОРЫ МИОКАРДА, ОНИ ЗАМЕДЛЯЮТ ЧАСТОТУ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ, ПРОВЕДЕНИЕ ИМПУЛЬСА ВОЗБУЖДЕНИЯ ПО ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЕ СЕРДЦА (ОСОБЕННО ПО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОМУ УЗЛУ) И УМЕНЬШАЮТ СОКРАТИМОСТЬ МИОКАРДА. В КОНЕЧНОМ ИТОГЕ ЭТО ПРИВОДИТ К СНИЖЕНИЮ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА И, ЕСТЕСТВЕННО, АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ.

СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, ЧТО β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (ОСО- БЕННО НЕ КАРДИОСЕЛЕКТИВНЫЕ) БЛОКИРУЮТ И β2 – АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ В БРОНХАХ И СОСУДАХ, ЧТО МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ ИЛИ УСИЛИТЬ БРОН- ХОСПАЗМ (ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ) ИЛИ СОСУДИ- СТЫЙ СПАЗМ (ПРИ СИНДРОМЕ РЕЙНО). В ПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ ПОЯВИЛИСЬ НОВЫЕ β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ, ОБЛА-

ДАЮЩИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ ВАЗОДИЛАТИРУЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ (НЕБИЛЕТ, КАРВЕДИЛОЛ).

63. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - В.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТИАЗИДНЫХ ДИУРЕТИКОВ (ГИПОТИАЗИДА, ХЛОРТАЛИДОНА) ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СУЩЕСТВЕННО ПАДАЕТ

(ПРИ СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ < 25 МЛ/МИН ОНИ ВООБЩЕ НЕЭФФЕКТИВНЫ), А ЧАСТОТА ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ПРИ ЭТОМ РЕЗКО УВЕЛИЧИВАЕТСЯ. В СВЯЗИ С ТЕМ, ЧТО ПРИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ РАЗВИВАЮТСЯ ТЯЖЕЛЫЕ ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ОСОБУЮ ОПАСНОСТЬ ИЗ НИХ ПРЕДСТАВЛЯЕТ ГИПЕРКАЛИЕМИЯ), ПРИМЕНЕНИЕ КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ (ВЕРОШПИРОНА, ТРИАМПУРА) ТАКЖЕ ПРОТИВОПОКАЗАНО.

ТАКИМ ОБРАЗОМ, В ДАННОЙ СИТУАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНОГО С ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ И ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ФУРОСЕМИД, ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОТОРОГО СОХРАНЯЕТСЯ И ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК.

64. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Г.

ВЫСОКОЕ ПУЛЬСОВОЕ И НИЗКОЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ – ОДНОГО ИЗ САМЫХ ЧАСТЫХ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА. СНИЖЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СВЯЗАНО С ТЕМ, ЧТО ЧАСТЬ ОБЪЕМА КРОВИ, ВЫБРОШЕННОГО ИЗ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В АОРТУ, В ПЕРИОД ДИАСТОЛЫ ВНОВЬ ВОЗВРАЩАЕТСЯ (РЕГУРГИТИРУЕТ) В ПОЛОСТЬ ЖЕЛУДОЧКА. ВЫСОКОЕ ПУЛЬСОВОЕ ДАВЛЕНИЕ ПРИ ЭТОМ ПОРОКЕ ОБУСЛОВЛЕНО УВЕЛИЧЕНИЕМ УДАРНОГО ОБЪЕМА - В АОРТУ В МОМЕНТ СИСТОЛЫ ПОСТУПАЕТ НЕОБЫЧНО БОЛЬШОЙ ОБЪЕМ КРОВИ (90-200 МЛ ВМЕСТО ОБЫЧНЫХ 70-80 МЛ – ТА ЧАСТЬ КРОВИ, КОТОРАЯ ПОСТУПИЛА В ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК ИЗ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И ТА, КОТОРАЯ ВОЗВРАТИЛАСЬ В НЕГО ИЗ АОРТЫ). ПОВЫШЕНИЕ УДАРНО-

ГО ОБЪЕМА И ПУЛЬСОВОГО ДАВЛЕНИЯ, СНИЖЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ ПРОЯВЛЯЕТСЯ БЫСТРЫМ, СКАЧУЩИМ ПУЛЬСОМ (ПУЛЬС КОРРИГЭНА), СИМПТОМОМ ДЕ МЮССЕ (ПОКАЧИВАНИЕ ГОЛОВЫ В РИТМЕ СЕРДЦА, ПУЛЬСОМ КВИНКЕ (ПУЛЬСАЦИЯ КАПИЛЛЯРОВ НОГТЕВОГО ЛОЖА), ДВОЙНЫМ ШУМОМ ДЮРОЗЬЕ (ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ НАДАВЛИВАНИИ СТЕТОСКОПОМ НА БЕДРЕННУЮ АРТЕРИЮ), ТОНАМИ ТРАУБЕ (ГРОМКИЕ «ПУШЕЧНЫЕ» ТОНЫ В ТОЙ ЖЕ ОБЛАСТИ). РЕЗКОЕ СНИЖЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ (< 40 ММ РТ. СТ.), КАК ПРАВИЛО, УКАЗЫВАЕТ НА ВЫРАЖЕННУЮ АОРТАЛЬНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

65. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Б.

СОЧЕТАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ (АГ) И ГИПОКАЛИЕМИИ ОБЫЧНО ИМЕЕТ МЕСТО ПРИ СИНДРОМЕ КОНА – ПЕРВИЧНОМ АЛЬДОСТЕРОНИЗМЕ – ( В 75% СЛУЧАЕВ УРОВЕНЬ КАЛИЯ ПЛАЗМЫ КРОВИ ПАДАЕТ НИЖЕ 3.5 МЭКВ/Л). ПРИЧИНА СИНДРОМА КОНА – ОПУХОЛЬ КОРКОВОГО СЛОЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ – АДЕНОМА (60-70%) ИЛИ ДВУСТОРОННЯЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ – ИДИОПАТИЧЕСКИЙ АЛЬДОСТЕРОНИЗМ (30-40%). РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПЕРВИЧНОГО АЛЬДОСТЕРОНИЗМА МЕНЕЕ 1% ВСЕХ СЛУЧАЕВ АГ. ПРИЧИНА АГ И ГИПОКАЛИЕМИИ ПРИ СИНДРОМЕ КОНА – ГИПЕРПРОДУКЦИЯ НАДПОЧЕЧНИКАМИ АЛЬДОСТЕРОНА.

СРЕДИ ДРУГИХ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕДУЕТ ОТМЕТИТЬ ЖАЖДУ, ПОЛИУРИЮ, МИАЛГИИ, СУДОРОГИ, СЛАБОСТЬ, ПАРАСТЕЗИИ.