ских тофусов, пожалуй, легкие), но наиболее “ излюбленные” места их размещения (что хорошо выявляется при осмотре или пальпации) – это ушные раковины и околосуставные ткани.
Тофусы являются признаком хронической подагры и развиваются в среднем через 10-12 лет от момента первой атаки заболевания.
154. Правильный ответ – г.
Сочетание артрита и нефролитиаза характерно для подагры – заболевания, основой которого является нарушение пуринового обмена, повышение содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и отложение уратов в суставах, околосуставных тканях, других органах и системах, в том числе, почках.
Помимо образования уратных камней, при подагре нередко развивается подагрическая нефропатия, обусловленная кортикальными микротофусами и нефротическим действием гиперурикемии (одна из причин почечной недостаточности).
155. Правильный ответ – в.
Для остеоартрита (остеоартроза) – дегенеративного заболевания с повреждением суставного хряща и прилежащей костной ткани – не характерным рентгенологическим признаком является околосуставной остеопороз. Остальные перечисленные симптомы относятся к типичным рентгенологическим признакам этого заболевания.
Из-за исчезновения хряща развивается сужение межсуставной щели. В субхондральной зоне часто определяется остеосклероз, а в районе межсуставной щели остеофиты – костные наросты на поверхности кости. В результате переноса механической нагрузки с хряща на кость, на ее суставных поверхностях часто возникают субхондральные кисты – еще один рентгенологический признак остеоартрита.
156. Правильный ответ – д.
Вероятнее всего это болезнь (васкулит) ШейнлейнГеноха, для которого характерна пальпируемая геморрагическая сыпь, поражение суставов, кишечника и почек. В большинстве случаев этот системный васкулит мелких сосудов индуцируется стрептококковой инфекцией, а его проявления спонтанно проходят в течение нескольких дней (недель). При гранулематозе Вегенера и синдроме Черджа-Стросса наблюдаются изменения в легких, при узелковом полиартериите поражаются крупные сосуды, а кожные проявления характеризуются ишемией. Всего этого нет у пациента. Критерии Джонса позволяют исключить у него ревматизм.
157. Правильный ответ – д.
Так как у пациентки имеются признаки синдрома периар- трита-дерматита (мигрирующая полиартралгия, лихорадка, тендосиновит и дерматит с везикулопустулезными высыпаниями) есть основание подозревать бактериальную (гонококковую) этиологию заболевания и для его подтверждения необходимы исследования органов таза и микроскопии отделяемого из цервикального канала. Исследования синовиальной жидкости также может подтвердить диагноз, но у больной нет выраженной экссудации в полость сустава. Другие исследования (определение ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, ферментов стрептококков) вряд ли стоит проводить, так как у пациентки отсутствует клиника ревматоидного артрита, системной красной волчанки и ревматизма.
158. Правильный ответ – г.
Так как у пациентки заподозрена бактериальная (гонококковая) этиология поражения суставов, еще до получения результатов бактериологического исследования необходимо проводить терапию антибиотиками. Это связано с тем, что для бактериальных артритов характерна быстрая деструкция суставов и здесь очень важно не упустить время. Кортикостероиды в дан-
ном случае противопоказаны, а остальные методы считаются вспомогательными.
159.Правильный ответ – в.
Упациента вероятнее всего синдром Рейтера, для которого типично:
- олигоартрит нижних конечностей (фасцит стопы, тенденит ахиллова сухожилия);
- энтезопатия; - сакроилеит (асимметричный);
- урогенитальные проявления (уретрит, простатит); - поражения глаз (конъюнктивит, увеит);
- поражения кожи (кератодермия – поражение кожи, напоминающее бляшки).
Часто в процесс вовлекается сердечно-сосудистая система (перикардит, атриовентрикулярные блокады, аортит). У 80% больных синдромом Рейтера определяют HLA-B27. Дебютирует заболевание, как правило, в молодом возрасте, нередко после кишечной инфекции, часто рецидивирует. Необычно тяжелые формы синдрома Рейтера наблюдаются у больных СПИДом.
160.Правильный ответ – б.
Убольного, вероятно, синдром Шегрена (сухой синдром). Сухость во рту и глазах позволяет предположить поражение слюнных и слезных желез, артралгии являются признаком первичного синдрома Шегрена. Для этого синдрома характерны кожные изменения.
При ревматоидном артрите (РА) может быть вторичный синдром Шегрена, но поражение суставов (артралгия), имеющееся у пациента нетипично для РА.
В настоящее время синдром Шегрена определяют как идиопатическое аутоиммунное заболевание с характерной сухостью полости рта (ксеростомия) и глаз (сухой кератоконъюнктивит). Типично увеличение околоушных и слезных желез.
Неотложные состояния
161. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - В.
Согласно современным представлениям (в частности, по мнению экспертов Американской кардиологической ассоциации) мероприятия по сердечно– легочной реанимации делят на основные и специализированные. К основным реанимационным мероприятиям относят:
-обеспечение проходимости дыхательных путей;
-искусственная вентиляция легких;
-непрямой массаж сердца.
В случае необходимости, например, при внезапной остановке кровообращения, они должны выполняться каждым врачом в любых условиях (одновременно с началом их выполнения следует вызвать реанимационную бригаду).
Остальные реанимационные мероприятия (в данном случае – электрическая дефибрилляция, кардиостимуляция, введение адреналина, атропина) относят к специализированным, так как они требуют наличия специального оборудования (например, кардиовертера - дефибриллятора, электрокардиостимулятора) и определенных лекарственных средств.
162. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ – В.
Наиболее оптимальной частотой непрямого (закрытого) массажа сердца больного с остановкой кровообращения считается 80-100 в мин-1. При этом ладонь одной руки укладывают на нижнюю половину грудины, ладонь второй – на тыльную поверхность первой. В момент массажа грудная клетка взрослого реанимируемого вдавливается на 3,5-5 см., плечи реаниматолога должны находится непосредственно под ладонями, руки в локтях не сгибаются, длительность надавливания и последующая пауза должны быть примерно одинаковы. При правильном массаже на сонных артериях больного появляется пульс, суживаются зрачки, а систолическое артериальное давление повышается до 60-80 мм рт. ст.
Следует сказать, что в последнее время за рубежом разработаны ряд новых методов закрытого массажа сердца (к примеру, метод «высокочастотной компрессии», при котором частота массажа превышает 120 в мин-1), однако они еще не вышли за рамки экспериментальных.
Необходимо также помнить, что пациент, которому делают 
непрямой массаж сердца, должен находиться на жесткой по- стели в положении лежа на спине.
163. Правильный ответ – б.
Если реаниматолог один, то частота искусственной вентиляции легких (ИВЛ) больного с остановкой кровообращения должна быть около 10-12 в мин. Частота ИВЛ всегда увязывается с темпом непрямого массажа сердца: в данной ситуации после каждых 15 массирующих движений должно быть 2 полных выдоха «рот в рот» (соотношение 15:2). Если же реаниматоров двое, то отношение частоты надавливания на грудную клетку к темпу ИВЛ составляет 5:1 (т.е. после каждых 5 массирующих движений следует одно дыхательное).
Техника ИВЛ: вдыхают, нос реанимируемого зажимают, и медленно (за 1,5 – 2 с) выдыхают в его рот (через салфетку, маску, защитную пленку и т.д.) и далее продолжают непрямой массаж сердца.
Следует помнить о возможности (хотя и минимальной) пере-
дачи при ИВЛ «рот в рот» вируса гепатита, иммунодефицита, простого герпеса, менингококка, микобактерий туберкулеза и некоторых других инфекций, что делает необходимым широкое использование реаниматорами перчаток, масок, дыхательных мешков и т.д.
164. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ – А.
«Новая» аритмия, возникшая при лечении фибрилляции предсердий новокаинамидом, носит название полиморфной (пируэтной) желудочковой тахикардии. Ее наиболее частые причины – удлинение интервала QT (врожденное или приобретенное), аритмогенное действие антиаритмических препаратов (особенно Іа и ІІІ класса), трициклических антидепрессантов, производных фенотиазина, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия).
Средство выбора в лечении пируэтной желудочковой тахикардии – сульфат магния (2 г –10 мл 20% раствора вводят в/в струйно в течение 1 минуты), если эффекта нет, то спустя 5-15 мин введение той же дозы повторяют – струйно или в виде инфузии по 50 мг/мин в течение 2 часов. В дальнейшем для про-
филактики на протяжении 1 – 2 суток проводят непрерывную инфузию сульфата магния со скоростью 2 –10 мг/мин.
Менее эффективен при лечении пируэтной желудочковой тахикардии лидокаин и изопреналин.
165.Правильный ответ – а.
При гипогликемической коме, возникшей вне стационара,
или при отсутствии венозного доступа, вместо в/в введения глюкозы, больному можно в/м или подкожно ввести 1 мг глюка- гона (гормона, образуемого поджелудочной железой). Препа- рат усиливает процессы глюконеогенеза в печени и быстро по- вышает концентрацию глюкозы в крови.
Следует помнить, что при его введении может наблюдаться рво-
та, но она быстро проходит, так как глюкагон быстро распадается в организме (период полураспада – 3-6 мин.).
После больному следует принять глюкозу внутрь.
Больной сахарным диабетом, предрасположенный к тяжелым гипогликемиям, должен всегда иметь при себе глюкагон и стерильный шприц, а его близкие должны быть готовы сделать ему инъекцию глюкагона при необходимости.
166. Правильный ответ – б.
Появление ацетона в выдыхаемом воздухе характерно для диабетической гипергликемической комы (более точное название этой комы – кетоацидотическая). Это связано с резкой активизацией липолиза, с мобилизацией свободных жирных кислот из депо жировой ткани из-за недостатка инсулина и повышенного содержания катехоламинов в крови, возникающего при этой коме. В результате неадекватного липолиза в организме образуется избыток кетоновых тел (таких как ацетоацетат, ß – гидроксибутират и, естественно ацетон) и развивается ацидоз (ионы водорода кетоновых тел соединяются с буфером – бикарбонатом). Повышению уровня кетоновых тел при диабетическом кетоацидозе способствует и высокий уровень гормона поджелудочной железы глюкагона, который увеличивает содержание в печени карнитина (что активизирует образование кетонов) и уменьшает содержание в ней ингибитора окисления
жирных кислот малонил – коэнзим А (что препятствует их разрушению). Наряду с кетозом и ацидозом, эта кома сопровождается гипергликемией, гиповолемией, дегидратацией и гипокалиемией, что следует иметь в виду при оказании помощи больному.
167. Правильный ответ – а.
Указанная клиническая картина, и в первую очередь мер-
цательная тахисистолия характерна для тиреотоксической комы – терминального проявления тиреотоксического криза. Последний часто возникает у лиц с нераспознанным тирео- токсикозом после провоцирующего воздействия интеркуррент- ных заболеваний, травм, операций, родов.
При этом внезапно обостряются проявления тиреоток- сикоза – резко повышается основной обмен, появляется (или нарастает) лихорадка, тахикардия, психомоторное возбужде- ние, нарушаются функции желудочно-кишечного тракта и т.д.
Патогенетическая терапия включает в себя использование пропилтиоурацила, йодистого калия, дексаметазона и пропра- нолола. Одновременно проводится симптоматическое лечение
– жаропонижающие, введение электролитов, глюкозы и т.д.
168. Правильный ответ – в.
Наряду с угнетением сознания, гипотонией, гипоглике- мией и гиповентиляцией при микседематозной (гипотиреоид- ной) коме, нередко наблюдается выраженная гипотермия. Это связано с тем, что при низком уровне тиреоидных гормо- нов уменьшается потребление кислорода тканями, снижается энергетический обмен и образование тепла. У больных с гипо- тиреозом отмечается сухость кожи, отечность лица, век и конечностей (отеки плотные, не оставляют ямок при надавли- вании), брадикардия, замедление и глубокие сухожильные реф- лексы, часто выявляется нормоцитарная анемия, плевральный и перикардиальный выпот. При подозрении на гипотиреоидную кому, следует максимально быстро определить сывороточную
концентрацию гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона.
Неотложная терапия – в/в введение 0,5 мг L-тироксина (при обязательном назначении суточной поддерживающей дозы) и гидрокортизона (в связи с возможной сопутствующей надпочечниковой недостаточностью).
169.Правильный ответ – д.
Убольного пароксизм желудочковой тахикардии, что хорошо видно на ЭКГ – правильный ритм с частотой 180 в мин-1, широкие комплексы QRS (≥ 0, 12), дискордантность сегмента ST и зубца Т комплексу QRS.
Использовать антиаритмические препараты (лидокаин, новокаинамид) в данной ситуации нельзя - слишком низкое АД, АТФ при желудочковой тахикардии неэффективен, дигоксин (как и другой сердечный глизокид) может трансформировать такую тахикардию в фибрилляцию желудочков.
Средство выбора в данном случае – срочное проведение электрической кардиоверсии (дефибрилляции).
170.Правильный ответ – а.
Вданной ситуации необходимо как можно быстрее осуществить электрическую дефибрилляцию, так как причиной внезапной смерти больного является фибрилляция желудочков. Кардиоверсия и электрическая кардиостимуляция при фибрилляции желудочков неприемлема, строфантин противопоказан (тем более попасть иглой в вену при остановке кровообращения чрезвычайно трудно). Внутрисердечное введение адреналина возможно, но только в случае безуспешной электрической дефибрилляции. Если же поблизости нет дефибриллятора, то реанимацию больного следует начинать с прекардиального удара – резкого удара кулаком по нижней трети грудины (такой удар часто прекращает фибрилляцию желудочков). Если же удар неэффективен, а дефибриллятора еще нет, начинают закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (одновременно следует вызвать реанимационную бригаду).
171.Правильный ответ – а.
Больной с массивным легочным кровохарканьем до прибытия торакального хирурга должен находиться на строгом постельном режиме и лежать на «больном» боку (в данном случае на левом), что предотвращает попадание крови в непораженное легкое и смерть от аспирации (главной причины смерти таких больных).
Средство выбора в данной ситуации – срочная резекция кровоточащей части легкого.
172. Правильный ответ – в.
Несмотря на то, что функция головного мозга (самого чувствительного к тканевой аноксии органа) может восстановиться через 8-10 минут после остановки сердца, тем не менее предельный срок при котором возможна успешная реанимация таких больных, ограничен 4 минутами. Это связано с тем, что сердце после «запуска» еще в течение 4-5 минут не способно создать в артериальной системе давление необходимое для нормального мозгового кровоснабжения.
Если же с первых минут клинической смерти осуществляются эффективные мероприятия сердечно-легочной реанимации (устраняющей в первую очередь мозговую аноксию), то оживление больного с последующим полным восстановлением функции всех органов и систем (прежде всего - головного мозга) возможно не только через несколько минут, но и часов после остановки сердца
173. Правильный ответ – а.
Все препараты, перечисленные в тесте (адреналин, пред- низолон, антигистаминные средства – димедрол и фамотидин, солевые и плазмозамещающие растворы) применяются при вы- ведении больных из анафилактического шока, но терапию сле- дует начинать с адреналина. Это связано с эффективностью и быстротой действия препарата. При любом варианте анафи-
лаксии развивается патологическое повышение проницаемости капилляров, снижается тонус артериол, вен, падает АД, воз-
никает бронхиальная обструкция – и все это устраняет адре- налин. Причем его действие начинается очень быстро.
Адреналин (0,1% раствор 0,2-0,5 мл) вводят внутривенно, эндотрахеально или в место инъекции препарата, вызвавшего шок. При необходимости его введение повторяют каждые 10-20 минут.
174. Правильный ответ – г.
Нитроглицерин при купировании приступа стенокардии следует принимать сидя, так как в положении лежа увеличивается приток крови к сердцу (т.е. возрастает преднагрузка), что повышает потребность сердца в кислороде, которого в этот момент и так не хватает.
Следует помнить, что максимально высокая преднагрузка раз- вивается в положении на левом боку).
В положении стоя преднагрузка минимальна, но прием нитроглицерина в такой позе опасен – препарат снижает АД и у больного может развиться ишемия мозга и обморок со всеми вытекающими последствиями: падениями, травмами…
Так что наиболее оптимальной позой приема нитроглицерина считается положение сидя. В этой позе преднагрузка и угроза обморока минимальны.
175.Правильный ответ – д.
Вцелях дифференциальной диагностики предсердных, атриовентрикулярных и желудочковых тахиаритмий, помимо данных клиники и ЭКГ, иногда используют аденозинтрифосфат (АТФ). Препарат, избирательно блокирует проведение в атриовентрикулярном узле и, при тахиаритмиях, в основе которых лежит механизм re-entry с циркуляцией волны возбуждения в этом узле, он почти в 100% случаев восстанавливает синусовый ритм. На желудочковую тахикардию он не действует, при предсердной он может лишь кратковременно (на несколько секунд) замедлить частоту желудочкового ритма.
Помимо избирательности, АТФ начинает действовать очень быстро (буквально «на игле») и имеет очень короткий (не более 10 с) период полувыведения (если возникают осложнения при его введении, то они длятся недолго – несколько секунд или