133. Правильный ответ – б.
Эхокардиография (ЭхоКГ) является ведущим методом диагностики инфекционного эндокардита (ИЭ). Достоверным ЭхоКГ признаком ИЭ являются вегетации – тромботические образования на клапанах или пристеночном эндокарде, содержащие возбудитель заболевания. Инфицированная вегетация представляет собой динамическое образование, она может увеличиваться, дробиться, периодически или постоянно выбрасывать в ток крови огромное количество возбудителя ИЭ (который в вегетации размножается), отрываться (полностью или частично), что приводит к появлению септических эмболических очагов в различных органах и тканях.
Появляются вегетации обычно на 2 – 3 неделе от начала ИЭ. К сожалению, при трансторакальной ЭхоКГ видны вегетации размером в 5 мм и более.
134.Правильный ответ – г.
Диастолический шум наблюдается при недостаточности
аортального клапана, митральном и трикуспидальном стенозе, а также недостаточности клапана легочной артерии. Локализация эпицентра шума (основание мечевидного отростка) характерна для стеноза трехстворчатого клапана. При этом же пороке диастолический шум усиливается во время вдоха (симптом Риве- ро-Корвалло), так как в этот момент вследствие «присасывающего» эффекта вдоха увеличивается приток крови к правому предсердию, возрастает транстрикуспидальный градиент давления и скорость кровотока через узкое отверстие трехстворчатого клапана.
135.Правильный ответ – а.
Внорме трансмитральный градиент давления (разница давления между левым предсердием и желудочком в момент диастолы) не превышает 1 – 2 мм рт. ст. (этот показатель на практике определяется эхокардиографически в допплеррежиме).
При тяжелом митральном стенозе (МС) трансмитральный градиент давления может увеличиваться до 20 мм рт. ст. и более. Такой градиент давления обусловливает основные аускультативные признаки МС, определяемые на верхушке сердца:
-усиленный (хлопающий) первый тон (обычно к концу диастолы митральный клапан спонтанно закрывается, при МС из-за высокого градиента давления он остается еще открытым к моменту систолы левого желудочка, и закрывается поэтому с сильным звуком и «хлопком»);
-щелчок открытия митрального клапана (в норме митральный клапан открывается плавно и бесшумно, из-за высокого трансмитрального градиента давления он буквально «распахивается», что создает щелчок);
-мезодиастолический шум (обусловлен высокоскоростным потоком крови через узкое митральное отверстие, начинается сразу после щелчка открытия клапана и при синусовом ритме к концу диастолы в момент предсердной систолы – усиливается).
136.ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ – Б.
Наличие характерного признака – протодиастолического шума (с эпицентром в точке Боткина) характерно для аортальной недостаточности. Диастолический шум при митральном стенозе, недостаточности клапана легочной артерии связан с гипертрофией правого желудочка, при трикуспидальном стенозе – с гипертрофией правого предсердия. Шум, который связан с пролапсом митрального клапана, вообще систолический.
137. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ – Б.
При всех названных пороках сердца может быть выраженный застой крови в большом круге кровообращения, гипер-
трофия (данные ЭКГ) и дилатация правого предсердия (данные рентген- и эхоисследования), однако, в отличие от трикуспидального стеноза при других пороках имеет место гипертрофия и дилатация правого желудочка (МС, СКЛА, НКЛА, ТН) или застойные явления в малом круге кровообращения (МС).
138. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ – В.
ВСЕ НАЗВАННЫЕ ПОРОКИ МОГУТ СОПРОВОЖДАТЬСЯ СИСТОЛИЧЕСКИМ ШУМОМ. ВМЕСТЕ С ТЕМ, ПРИ АС ЭПИЦЕНТР ШУМА ВО 2-ОМ МЕЖРЕБЕРЬЕ ПО ПРАВУЮ СТОРОНУ ОТ ГРУДИНЫ, ЗДЕСЬ ЖЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДРОЖАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОСЛАБЛЕНИЕ II ТОНА. ШУМ ЖЕ ПРИ ЭТОМ ХОРОШО РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ ВВЕРХ НА СОСУДЫ ШЕИ. НА ЭКГ ПРИ АС НАХОДЯТ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА. ШУМ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЛУЧШЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА, ИРРАДИИРУЕТ В АКСИЛЯРНУЮ ЗОНУ, СОПРОВОЖДАЕТСЯ УСИЛЕНИЕМ II ТОНА. ПРИ МН ВЫЯВЛЯЮТ ГИПЕРТРОФИЮ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И ЖЕЛУДОЧКА. ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ ДРУГИХ ПОРОКАХ – ТН, ДМПП И СКЛА. ОДНАКО ПРИ ТН ЭПИЦЕНТР ШУМА НАХОДИТСЯ У МЕЧЕВИДНОГО ОТРОСТКА, ПРИ ЭТОМ ПОРОКЕ ОСЛАБЛЯЕТСЯ НЕ II, А I ТОН. ТИПИЧНЫМ ПРИЗНАКОМ ДМПП СЧИТАЕТСЯ НЕ ОСЛАБЛЕНИЕ, А УСИЛЕНИЕ И (ГЛАВНОЕ) СТОЙКОЕ (НЕЗАВИСИМОЕ ОТ ДЫХАНИЯ) РАСЩЕПЛЕНИЕ II ТОНА.
139. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ – Б.
Наиболее вероятная причина аортальной недостаточности (АН) в данном случае – сифилитическое поражение. На это указывает локализация протодиастолического шума (III межребе-
рье справа), расширение корня и аневризма восходящей части аорты с кальцификацией ее стенок. Изолированная АН при ревматизме бывает крайне редко, клапанные поражения при этом заболевании, как правило, бывают комбинированными или сочетанными. Характерный признак АН при инфекционном эндокардите – наличие вегетаций на створках клапана. Лица, страдающие синдромом Марфана, обычно астеники, АН у них чаще всего сочетается с поражением глаз и скелета, а кальциноз клапанов сердца обычно развивается у пожилых.
140. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ – Г.
Самым частым врожденным пороком сердца, выявляемым у детей, является дефект межжелудочковой перегородки, но у большинства из них, порок устраняется хирургически, либо спонтанно закрывается. Вероятность сложных пороков у взрослых весьма мала – они либо своевременно корригируются, либо приводят к смерти еще в детстве. Самые частые пороки, выявляемые у взрослых – это двустворчатый аортальный клапан и дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Это связано с тем, что в раннем возрасте двустворчатый аортальный клапан может функционировать нормально, а его дисфункция (стеноз или недостаточность) развивается в зрелом возрасте (вследствие утолщения, фиброза и кальциноза), физикальные признаки ДМПП (фиксированное расщепление II тона, легочной систолический шум) и изменения на ЭКГ могут быть слабо выражены. У большинства больных с ДМПП клинические признаки порока (одышка, утомляемость, предсердные аритмии) появляются только после 40 лет.
Ревматология
141.ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - В.
КБОЛЬШИМ КРИТЕРИЯМ РЕВМАТИЗМА ДЖОНСА (T.D. JONES) ОТНОСЯТ ПЯТЬ – КАРДИТ, ПОЛИАРТРИТ, ХОРЕЯ, КОЛЬЦЕВИДНАЯ ЭРИТЕМА И ПОДКОЖНЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ УЗЕЛКИ.
ЛИХОРАДКУ ЖЕ (КАК И АРТРАЛГИЮ, УВЕЛИЧЕНИЕ СОЭ, ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА, А ТАКЖЕ УДЛИНЕНИЕ ИНТЕРВАЛА P-Q) ОТНОСЯТ К МАЛЫМ КРИТЕРИЯМ.
СОГЛАСНО РЕКОМЕНДАЦИЯМ ВОЗ (1992) ДИАГНОЗ РЕВМАТИЗМА СЧИТАЕТСЯ ОБОСНОВАННЫМ, ЕСЛИ У БОЛЬНОГО, НЕДАВНО ПЕРЕНЕСШЕГО СТРЕПТОКОККОВУЮ ИНФЕКЦИЮ НОСОГЛОТКИ, ИМЕЕТСЯ ДВА БОЛЬШИХ ИЛИ ОДИН БОЛЬШОЙ И ДВА МАЛЫХ КРИТЕРИЯ ДЖОНСА, КОТОРЫЕ СЛУЖАТ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВОЙ АТАКИ РЕВМАТИЗМА.
142.ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Б.
КПЕРЕСМОТРЕННЫМ (1982 Г.) КРИТЕРИЯМ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ (СКВ) АМЕРИКАНСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ (АРА) ОТНЕСЛА:
1.ВЫСЫПАНИЯ НА СКУЛАХ И ЩЕКАХ (ФИКСИРОВАННАЯ ЭРИТЕМА, НЕ ЗАТРАГИВАЮЩАЯ НОСОГУБНЫЕ СКЛАДКИ).
2.Дискоидные высыпания (эритематозные пятна с че- шуйками, фолликулярными пробками с исходом в атрофические рубцы).
3.Фотосенсибилизацию (необычная реакция в виде кожной сыпи на воздействие солнечного света).
4.Изъязвления в полости рта или носоглотки (обычно безболезненные).
5.Артрит (неэрозивный) с поражением двух и более периферических суставов.
6.Серозит (плеврит, перикардит).
7.Почечные нарушения (стойкая протеинурия > 0.5 г/сут или цилиндрурия).
8.Неврологические нарушения (судороги или психозы).
9.Гематологические нарушения (гемолитическая анемия или лейкопения, лимфопения или тромбоцитопения).
10.Иммунологические нарушения (положительный LEтест, ложноположительные реакции на сифилис или повышенные титры антител к нативной ДНК).
11.Наличие антинуклеарных антител (АНАТ).
Для подтверждения диагноза СКВ достаточно присут- ствие 4 из 11 пересмотренных критериев.
Как мы видим, среди названных критериев отсутствует гепатит.
143.ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Г.
КПЕРЕСМОТРЕННЫМ (1987 Г.) КРИТЕРИЯМ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (РА) АМЕРИКАНСКОЙ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИЕЙ (АРА) ОТНЕСЕНЫ:
1.Утренняя скованность (в суставах и вокруг них длительностью не менее 1 часа).
2.Артрит трех или более суставных групп (отечность или наличие выпота, костные изменения).
3.Артрит суставов кисти (лучезапястные, пястнофаланговые или проксимальные межфаланговые).
4.Симметричность артрита (одновременное поражение тех же суставных зон - проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, плюснефаланговых).
5.Ревматоидные узелки (подкожные узелки над костными выступами, вокруг суставов, на разгибательных поверхностях).
6.Ревматоидный фактор в сыворотке крови.
7.Рентгенологические изменения кистей и лучезапястных суставов (эрозия, декальцификация).
Как видим, в этот перечень признаков РА не входит ли- хорадочный синдром.
Наличие, по крайней мере, четырех критериев обосновывает диагноз РА (следует также помнить, что критерии с 1 по 4 принимаются во внимание, если их длительность составляет не менее 6 недель).
144. Правильный ответ - б.
На основании многочисленных мультицентровых исследований Американская Ревматологическая Ассоциация к основному критерию системной склеродермии (ССД) отнесла проксимальную склеродермию (склеродермическое поражение кожи, выходящее за пределы метакарпофаланговых суставов), а к малым – склеродактилию, двусторонний базальный фиброз легких и дигитальные язвочки-рубчики ногтевых фаланг.
СЛЕДУЕТ СКАЗАТЬ, ЧТО УКАЗАННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ССД, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ АРА, НЕ ЗАВОЕВАЛИ В МЕДИЦИНСКОМ МИРЕ СТОЛЬ ВЫСОКОЙ ПОПУЛЯРНОСТИ, КАК СКАЖЕМ, КРИТЕРИИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ ИЛИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА. ЭТИ КРИТЕРИИ СПЕЦИФИЧНЫ, НО НЕДОСТАТОЧНО ЧУВСТВИТЕЛЬНЫ И ПРИГОДНЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИ ВЫРАЖЕННОЙ ССД С ХАРАКТЕРНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОЖИ.
145. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - В.
СОГЛАСНО AREND ET AL., 1990 ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО АОРТОАРТЕРИИТА (НАА) ИЗ ШЕСТИ ПРЕДЛОЖЕННЫХ КРИТЕРИЕВ ДОСТАТОЧНО НАЛИЧИЯ ЛЮБЫХ ТРЕХ.
146. Правильный ответ – г.
Поражение кожи в виде ревматических узелков наблюдается примерно у 25% больных ревматоидным артритом (РА) и считается самым частым его проявлением. Они представляют собой плотные подкожные образования и располагаются, как правило, на разгибательной поверхности предплечья (однако, могут локализоваться в других местах). Поражение глаз, в частности кератоконъюнктивит, является 2 по частоте системным проявлением РА. Они встречаются у 10-15% больных. Васкулиты, перикардиты, интерстициальные поражения легких встречаются значительно реже.
Следует подчеркнуть, что системные проявления РА чаще встречаются у серопозитивных больных, при высокой активности воспалительного процесса, длительном течении заболевания.
147. Правильный ответ – г.
Двустороннее (симметричное) эрозирование крестцовоподвздошных суставов, выявляемое рентгенологически, считается наиболее значимым признаком анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева). Сакроилеит при других спондилоартропатиях (синдроме Рейтера, псориатическом артрите) встречается значительно реже и носит, как правило, асимметричный характер. Скованность в нижней части спины при анкилозирующем спондилите обычно максимальна по утрам. Ограничение движений и болезненность в пояснице часто встречаются и при других заболеваниях (например, при радикулите) . HLA – B27 антиген выявляют не только при наличии спондилоартропатии, но и у здоровых лиц (только 1-2% из 6% населения с
HLA-B27 антигеном могут заболеть анкилозирующим спондилитом).
148. Правильный ответ – г.
Наиболее характерный признак воспаления суставов – припухлость и местное повышение температуры над суставами. Пролиферативная дефигурация сустава (увеличение сустава за счет остеофитоза, а не из-за отечности) бывает при остеоартрозе. Другие признаки – крепитация, скованность движений и болевой синдром наблюдаются как при воспалительных, так и при дегенеративных поражениях суставов.
149.Правильный ответ – д.
Вперечень малых диагностических критериев ревматизма Джонса (модификация и пересмотр 1992 г.) не входит кольцевидная (анулярная) эритема – розовокрасные пятна до 5-7см в диаметре кольцевидной (реже звездчатой) формы, бледнеющие при надавливании, без зуда и уплотнения кожи. Локализация эритемы – грудь, спина, живот, конечности. Обычно она спонтанно исчезает и редко рецидивирует.
Анулярная эритема входит в перечень пяти больших критериев ревматизма Джонса (помимо нее к ним относятся кардит, полиартрит, хорея и подкожные узелки).
150.Правильный ответ – д.
Хотя геморрагическая сыпь довольно часто наблюдается
при инфекционном эндокардите (связана с микротромбозом и васкулитом), тем не менее, она не входит в перечень 5 признаков, характерных для достоверного диагноза заболевания:
1.Лихорадка.
2.Шум в сердце.
3.Эмболии.
4.Бактериемия.
5.Вегетации.
Отсутствие вегетаций (выявляется эхокардиографически) делают диагноз инфекционного эндокардита вероятным, а вдобавок и бактериемии (определяют методом посева крови) – возможным.
151. Правильный ответ – д.
Несмотря на то, что проба с колхицином является достаточно специфичным тестом в диагностике подагры (колхицин оказывает хороший и быстрый терапевтический эффект при остром приступе подагры), она не вошла в перечень четырех римских критериев этого заболевания. Дело в том, что колхицин эффективен не только при подагрическом артирте, но и при других формах острого артрита (саркоидозном, псевдоподагрическом), что уменьшает специфичность этой пробы.
152.Правильный ответ – в.
Кгруппе базисных (модифицирующих течение ревматоидного артрита) препаратов из перечисленных относят метотрексат, остальные – к стероидным (глюкокортикоиды) и нестероидным (индометацин, ибупрофен, вольтарен) противовоспалительным препаратам. Если противовоспалительные препараты оказывают при ревматоидном артрите быстрый эффект, то отчетливое лечебное действие базисных средств (к ним также относят сульфасалазин, аминохолины, циклофосфан, соли золота и др.) наступает медленно (как правило, спустя несколько месяцев), но он значительно более стоек.
Следует помнить, что эти препараты (как и другие) могут 
оказывать побочные действия. К примеру, прием метотрек- 
сата сопряжен с опасностью изъязвления слизистых, цитопе- нии, диспепсии, гепатофиброза и интерстициальной пневмонии. Аминохинолины могут также вызывать диспепсию и пораже-
ние глаз.
153. Правильный ответ – а.
Подагрические тофусы (осумкованные скопления кристаллов уратов) могут располагаться в любом месте (единственный орган, в котором не описан случай локализации подагриче-