Вопрос 84

Клинические признаки напряженного пневмоторакса. Неотложная помощь. Напряженный (клапанный) пневмоторакс характеризуется выраженными симптомами дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности: цианоз кожных покровов и видимых слизистых, одышка, тахикардия повышение артериального и снижение пульсового давления. Дыхательные движения на поврежденной стороне ограничены или отсутствуют. Определяется смещение сердечной тупости в здоровую сторону. Перкуторновыявляется высокий тимпанит на стороне повреждения дыхание не прослушивается.

Неотложная помощь (до врачебная) .Полусидячее положение. При повреждении грудной клетки на рану наложить давящую повязку. Ингаляция увлажненного кислорода. Внутримышечно 1—2 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 50% раствора анальгина. При наличии раны — асептическая давящая повязка. (врачебная): Покой, полусидячее положение. Вдыхание кислорода. При сильных болях подкожно 1—2 мл 2% раствора промедола. Мероприятия по расправлению легкого: пункция плевральной полости и удаление воздуха шприцем для промывания полостей (вместимостью 150 мл), пункция плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной линии толстой иглой, соединенной с дренажной трубкой, свободный конец которой опускается под воду.

85, 86. Предоперационная подготовка. Особенности при экстренном оперативном вмешательстве и у детей.

Предоперационная подготовка проводится всем больным. В минимальном объеме проводится лишь больным, оперируемым по экстренным и неотложным показаниям. Порядок подготовки: Общий осмотр, Сбор анамнеза, Лабораторные исследования, Клиническое наблюдение, Психологическая подготовка больного. Специальные мероприятия: Подготовка органов дыхания: Острый бронхит является противопоказанием к выполнению плановой операции. Больные хроническим бронхитом подлежат предоперационной санации: им назначают отхаркивающие препараты и физиотерапевтические процедуры. Подготовка сердечно-сосудистой системы: ЭКГ. Подготовка ротовой полости: Во всех случаях перед операцией больным требуется санация ротовой полости с привлечением стоматолога. Подготовка желудочно-кишечного тракта: Перед плановой операцией на органы брюшной полости больному ставят очистительную клизму вечером накануне операции.

Особенности подготовки детей:

- обязательное взвешивание ребенка (приемный покой), да и взрослых тоже (дозировка анестетиков на кг веса);

- прекращение кормления за 4-5 часов до операции. Голодание ребенка противопоказано;

- очищение кишечника с помощью клизм;

- при операции на желудке - промывание желудка;

- дети плохо переносят охлаждение;

- специфика в дозировке лекарств;

- сложный контакт с ребенком;

- особенности питания;

- тесный контакт хирурга с педиатром;

- операционное поле не бреется;

- очень важно присутствие матери у постели ребенка;

Особенности подготовки больных к экстренным операциям

- кратчайшие сроки для подготовки;

- минимальные дополнительные обследования;

- санитарная обработка больного частичная, обмывание или обтирание загряжненных участков тела;

- промывание желудка - по указанию врача;

Подготовка детей к экстренным операциям. Общие принципы:

При подготовке больных к экстренным операциям, предоперационная подготовка сокращается до минимума. В самый короткий срок готовят все необходимое для успешного проведения вмешательства. Зачастую у больных, поступающих для экстренной операции, переполнен желудок. -Прежде чем направить такого больного в операционную, зондом удаляют желудочное содержимое.

-При поступлении больного в тяжелом состоянии предоперационную подготовку проводят сразу же в приемном отделении клиники. В число необходимых исследований входят: измерение температуры, пульса, АД, определение группы крови и резус-фактора, гемоглобина, гематокрита.

-Перед экстренными хирургическими вмешательствами по поводу кровотечения, непроходимости кишечника, тяжелых травматических повреждений, когда до начала операции остается очень мало времени, даже без специальных исследований делают внутривенные вливания раствора Рингера, глюкозы или плазмы. Это способствует дезинтоксикации и восстановлению нарушенного гидроионного равновесия.

-Особого внимания требуют больные, поступившие в клинику с наружными кровотечениями. Уже в приемном покое необходимо принять срочные меры по остановке кровотечения (накладывают жгут или стерильную давящую повязку). Здесь же измеряют артериальное давление, определяют гемоглобин, гематокрит и при значительной кровопотере срочно делают внутривенное введение кровезаменителей. Ребенка немедленно доставляют в операционную.

-При внутреннем кровотечении, когда у больного бывает рвота с кровью, следует положить пузыри со льдом на область желудка и на грудь. При кровотечении из прямой кишки холод кладут на живот. После этого начинают подготавливать больного к эндоскопическому исследованию по указанию врача.

-Больные с тяжелой гнойной хирургической инфекцией нуждаются в более длительной предоперационной подготовке. Важно до операции вывести больного из тяжелого состояния, иначе он может не перенести оперативного вмешательства. Так, если у ребенка отмечаются явления перитонита, обезвоживания, интоксикации, страдает функция сердечно-сосудистой системы, в течение 2 - 3 ч проводят подготовку, направленную на нормализацию нарушенных функций и дезинтоксикацию. Налаживают систему капельного вливания, с которой потом доставляют больного в операционную.

87. ОДН. Классификация, клина, диагностика, принципы ИТ. ОДН - состояние, когда организм, несмотря на максимальное напряжение внешнего дыхания не в состоянии поддерживать газовый состав крови адекватной потребности организма. ОДН всегда харак­теризуется появлением дефицита О2 в артериальной крови, т.е. ги­поксемией.

В настоящее время различают два основных вида ОДН:

1) ВЕНТИЛЯЦИОННАЯ ОДН, при которой нарушается биомеханика дыха­ния, а

легочная ткань при этом может оставаться нормальной;

2) ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ОДН возникает при нарушении самой легочной ткани.

Для осуществления акта дыхания необходим целый ряд условий:

1) анатомическая целостность грудной клетки;

2) проходимость дыхательных путей;

3) функциональная активность дыхательных мышц;

4) сохранение механизмов регуляции дыхания.

Возникновение на любом из этих этапов дыхания патологичес­ких нарушений приводит к возникновению ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ОДН. При вентиляционной ОДН, если больной в сознании, он жалует­ся на нехватку воздуха, пытается принять вынужденное сидячее по­ложение, выражен цианоз, в дыхании участвуют вспомогательные мыш­цы, одышка может быть как экспираторного (приступ бронхиальной астмы), так инспираторного характера (крупп). У маленьких де­тей иногда единственным признаком ДН служит раздувание крыльев носа при дыхании. Изменение гемодинамики в начальных стадиях проявляются повы­шением АД, тахикардией, аритмией. При тяжелых формах ОДН ву больных возникает психомоторное возбуждение, которое может перей­ти в судороги и потерю сознания. При повышении рСО2 до 100 мм рт.ст. развивается тяжелое коматозное состояние, кожные покровы приобретают серо-землистый оттенок, зрачки расширяются. Дыха­тельные движения становятся редкими, может быстро наступить смерть.

По уровню рСО2 вентиляционная ОДН делится на 3 степени тяжести: рСО2 до 50 мм рт.ст. - легкая степень

рСО2 до 60 мм рт.ст. - средней тяжести

рСО2 более 60 мм рт.ст. - тяжелая.

ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ОДН развивается вследствие нарушений диффу­зионной способности легких за счет изменений самой легочной тка­ни или легочного кровотока.

В легких возникают участки уплотнения легочной ткани, при­чем характер уплотнения существенно роли не играет, или мак­ро-микротромбозы, эмболии в системе легочной артерии.

Существует ряд лабораторных методов, помогающих определить наличие и характер расстройств газообмена. Для определения насы­щения Нв кислородом пользуются оксиметрами. При рО2 равном 100 мм рт.ст. НвО2 равен 97,4 %. При увеличении рО2 НвО2 может увели­читься незначительно - до 100 %. Как более достоверным критерием состояния внешнего дыхания является парциальное напряжение газов крови, которое может измеряться тремя способами:

- манометрический метод ВАН-СЛАЙКА ( в настоящее время не используется, определение занимает 30-60 минут и страдает неточ­ностью

- электроманометрический метод Северингауза с использованием полупроницаемых мембран для О2 и СО2

- интерполяционный метод Аструпа

Стандартный комплекс неотложной ИТ ДН включает 3 компонента: восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ и ингаляция кислорода.

Учитывая значение физиологических механизмов ДН принципы ИТ распределим следующим образом:

- обеспечение проходимости дыхательных путей;

- нормализация дренирования мокроты;

- обеспечение адекватногообьема спонтанной вентиляции с по­мощью специальных режимов;

- ИВЛ и ВВЛ

- исскуственнаяоксигенация.

88. Предоперационный осмотр анестезиолога. Пациентов, которым запланировали проведение оперативного вмешательства, анестезиолог осматривает до операции для оценки состояния здоровья. Во время предоперационного осмотра, как правило, анестезиолог и пациент знакомятся, и от качества первого контакта во многом зависят дальнейшее сотрудничество и результаты лечения. Предоперационный осмотр включает: изучение истории болезни, сбор анамнеза, физикальный осмотр, интерпретацию результатов имеющихся обследований и анализов, оценку анестезиологического риска, назначение дополнительных методов обследования и консультаций других специалистов (при необходимости), выработку плана проведения анестезиологического обеспечения, в том числе оценку возможных трудностей и путей их преодоления.

Пациента и историю болезни к предоперационному осмотру анестезиологом готовит лечащий врач (чаще — хирург), который с должной степенью понимания должен отнестись к этому этапу оперативного лечения, в частности — к своевременности и точности проведения предоперационных тестов и анализов. Исследования проводят, в первую очередь, для повышения безопасности наркоза и улучшения результатов лечения, а не "для анестезиолога". Зачастую от результатов предоперационного осмотра анестезиологом тяжелых больных зависит вопрос функциональной операбельности, то есть способности больного пережить планируемый вид оперативного вмешательства. Соответственно, решают вопросы: показано ли больному оперативное лечение? Какую максимальную по объему операцию больной может перенести? Анестезиолог совместно с лечащим врачом (оперирующим хирургом) определяют течение преднаркозного периода. Известно, что наркоз и операция усугубляют течение острых процессов и способствуют их генерализации, поэтому важнейшей задачей предоперационного осмотра является диагностика состояний, при которых плановое оперативное вмешательство не показано: острая артериальная гипертензия, острые нарушения ритма сердца, острая ишемия миокарда, острые инфекционные заболевания (особенно верхних дыхательных путей).

89 вопрос. Характер подготовки и ее продолжительность зависят от ряда факторов: возраста ребенка, срока поступления с момента заболевания (рождения), наличие сопутствующих заболеваний и осложнений и т.д.Учитывается также вид патологии и срочность операции (плановая, экстренная). При этом часть мероприятий является общей для всех болезней, другая же часть применима лишь при подготовке к определенным операциям и в определенных ситуациях. Медицинская сестра должна хорошо ориентироваться в возрастных особенностях подготовки и со знанием дела выполнять назначения врача.

Детей более старшего возраста оперируют как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. В первом случае проводят тщательное клиническое обследование. Большое внимание должно быть уделено щажению психики маленького ребенка. При подготовке детей к плановым операциям их обучают элементам лечебной гимнастики, постурального дренажа и другим мероприятиям, способствующим благоприятному течению послеоперационного периода.

При обследовании особое внимание обращают на состояние свертывающей системы крови, исключают бациллоносительство дифтерийной палочки, гемолитического стрептококка, энтеропатогенной кишечной палочки (см. Носительство возбудителей заразных болезней), проводят исследования крови, выявляют признаки гипотрофии, рахита.

Особенности подготовки детей:

· Последний прием пищи за 4-5 часов до операции, т.к. длительное голодание ведет выраженному ацидозу;

· Клизма накануне и утром;

· Промывание желудка за 2 часа до операции;

· Следить, чтобы ребенок находился в тепле;

· Все манипуляции выполняются бережно.