39. Анестезия в оториноларингологии

При выполнении хирургических вмешательств у больных с патологией челюстно-лицевой области, важнейшим условием обеспечения безопасности анестезии является надежное сохранение проходимости дыхательных путей и предупреждение аспирации крови.

Сочетанная, внутривенная или масочная ингаляционная анестезия при самостоятельном дыхании вполне оправдана при малотравматичных операциях и манипуляциях в челюстно-лицевой области, не связанных с риском нарушения проходимости дыхательных путей и имеющих небольшую продолжительность.

Расположение операционного поля вблизи дыхательных путей создает дополнительные трудности в обеспечении их проходимости. Наиболее надежным условием предупреждения аспирации крови и слизи из операционной раны и сохранения проходимости дыхательных путей является интубация трахеи. В зависимости от характера заболевания и вида операции выбирают различные способы интубации: оротрахеальная, назотрахеальная или через предварительно наложеннуютрахеостому. Хотя показания к наложению трахеостомы в современной анестезиологии и реаниматологии ограничены, в определенных ситуациях она должна быть выполнена незамедлительно, особенно при операциях по поводу острых воспалительных заболеваний (флегмоны полости рта и шеи) и повреждений челюстно-лицевой области.

Назотрахеальная интубация используется при операциях в области преддверия полости рта, рубцовом сужении ротового отверстия, анкилозе височно-челюстного сустава, а также в тех случаях, когда нахождение интубационной трубки в ротовой полости служит серьезной помехой для манипуляций хирурга. Ее осуществляют «вслепую», под контролем прямой ларингоскопии или с помощью фиброскопа.

Анестезия в офтальмологии

Значительная часть операций в офтальмологии проводится под местной анестезией. Местная анестезия, в сочетании с седативными и нейролептическими препаратами, позволяет выполнить большинство офтальмологических операций. При использовании седации предпочтение отдается мидазоламу, диазепаму в небольших дозах. Можно также использовать субнаркотические дозы пропофола, особенно перед выполнением регионарного блока.

Следует помнить, что седация должна проводиться осторожно. Передозировка препаратов легко может перевести пациента в неуправляемое состояние, вследствие чего ухудшается проходимость дыхательных путей. Если во время операции под регионарной анестезией у больного возникает боль, то необходимо усилить аналгезию, а не седацию. Хирург может дополнить блок, используя местный анестетик или внутривенно ввести небольшие дозы анальгетиков (альфентанил или фентанил). Ключом безопасной седации является поддержание речевого контакта с больным. При проведении сочетанной анестезии обязательно надо проводить оксигенотерапию через маску или носовые катетеры. Полезно также присутствие ассистента, который держал бы пациента за руку во время всей операции.

Общая анестезия показана детям, эмоционально неустойчивым больным, при операциях, требующих вскрытия глазного яблока, а также при расширенных, длительных и травматичных вмешательствах.

Одной из основных специфик офтальмо-анестезиологии является профилактика повышения внутриглазного давления (ВГД) или его снижение.

Холинолитики, адреномиметики, некоторые анестетики (кетамин, эфир), деполяризующие миорелаксанты могут способствовать повышению ВГД.

В премедикацию обычно включают холинолитики, препараты для нейролептаналгезии, антигистаминные средства. Вместо атропина лучше использовать метацин. Допускается введение атропина в дозе 0,5-0,7 мг. При необходимости применения атропина у больных глаукомой, при всех видах операций, в том числе и не офтальмологических, рекомендуется закапать в конъюнктивальный мешок пилокарпин.

Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение врача):

дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки; цетиризин 10 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью умень-шения отека в макулярной зоне сетчатки.

Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение врача):  с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания ге-моррагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки - гепарин 5000 МЕ/мл, 5000 ЕД/мл - 750 ЕД парабульбарные инъекции – 5 дней, гепарин Ед в подкожную клетчатку живота каждые 6 часов 5000 Ед -10000 Ед -5000 Ед - 10000 3 дня; каждые 8 часов -5000 Ед -10000 Ед -5000 -3дня, каждые 12 часов - Ед 5000 Ед -10000 Ед -3дня, 5000 Ед 1 раз в день 3дня с последующим назначе- ниемдезагрегантов (контроль свертываемости крови каждые 3 дня) . триметазид с целью дезагрегации и оптимизации метаболизма в клетках сетчатки и зрительного нерва. Применяется у взрослых по 20 мг 3 раза в день не менее 1-3 месяца

Мидриатики, глазные капли для расширения зрачка: тропикамид, глазные капли 0,5 и 1% - при диагностических и лечебных процедурах, циклоскопии

Перечень дополнительных лекарственных средств: Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение врача): надропарин 3800 ME анти-Ха/0,4 мл - 0,07 мл в 0,3 мл 1 раз в сутки пара- бульбарные инъекции, 10 дней, в подкожную клетчатку живота назначают из рас- чета на килограмм массы тела: при массе больного 45 кг – 0,4 мл, 55 кг – 0,5 мл, 70 кг – 0,6 мл, 80 кг – 0,7 мл, 90 кг – 0,8 мл, 100 кг и более – 0,9 мл в сутки 5 дней - с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморра-гий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки ; эноксапарин 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл - 0,07 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции – 10 дней, в подкожную клетчатку живота 20 мг 1 раз в день 5 дней с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки

Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение вра-ча): бетаметазонадипропионат, 2 мг – 1 мл 1 раз в сутки парабульбарныеинъек- ции - каждые 7-12 дней, на курс 5-7 – с целью пролонгированного эффекта дегид- ратации - снижения отека макулярной зоны сетчатки  фуросемид 1% 2 мл внутримышечно 3-5 дней один раз в сутки – с целью уменьшения отека макулярной зоны сетчатки ; цианокобаламин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней].Этамзилат – раствор для инъекций -2,0 мл: по 0,5 -1,0 парабульбарно и/или по 1,0-2,0 внутримышечно 5-7 дней, с гемостатической и ретинопротекторной целью при гемофтальме на фоне посттромботической ретинопатии

Антибактериальная терапия • тобрамицин, глазные капли 0,3% по 5 мл, для профилактики инфекционно-го процесса в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе циклоскопии, после проведения лазеркоагуляции, левофлоксацин, глазные капли 0,5%, 1,0 мл, по 1-2 капли в конъюнктиваль- ную полость 4 раза в день, 5 дней для профилактики воспалительного процесса в послеоперационном периоде офлоксацин, глазные капли.0,3%, 1 мл по 1-2 капли в конъюнктивальную полость 2-4 раза в сутки 7-10 дней для профилактики воспалительного процесса в послеоперационном периоде

Нестероидные противовоспалительные средства: • диклофенак, глазные капли по 5мл, по 1-2 капли в конъюнктивальную по-лость 4-5 раз в день, 1-3 недели, для профилактики инфекционного процесса в по- слеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе цикло- скопии, после проведения лазеркоагуляции,

Глюкокортикоиды для местного применения: • дексаметазон, глазные капли, 0,1% раствор 1.0 мл, по 1-2 капли 2-3 раза в сутки, 1 -3 недели, для профилактики инфекционного процесса в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе циклоскопии, после про- ведения лазеркоагуляции. дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с противовоспалительной целью в послеоперационном периоде, после диагно-стических процедур, в том числе циклоскопии, после проведения лазеркоагуля- ции, хирургического лечения

Гипотензивные (антиглаукомные) препараты, глазные капли при повыше-нии внутриглазного давления: • бринзоламид глазные капли, суспензия 1% 5 мл, для профилактики повы- шения ВГД в послеоперационном периоде, после ; • тимолол глазные капли 0,25% и 0,5% 5 мл, для профилактики повышения ВГД в послеоперационном периоде, после

Антиметаболиты: Фторурацил - раствор 1мл (50 мг) – по 0,1 в субтеноновое пространство при про- ведении дозированной криоретинопексии, затем по 0,1 в субтеноновоепростран- ство №4, через день, с целью подавления неовакуляризации при посттромботиче- скойретинопатии