Вопрос 81

1. Антикоагулянты. Классификация. Основные представители. Показания к применению

Антикоагулянты – это химические вещества, которые способны изменять вязкость крови, в частности угнетать процессы свертываемости. В зависимости от группы антикоагулянта, он воздействует на синтез определенных веществ в организме, отвечающих за вязкость крови и её способность к тромбообразованию. Существуют антикоагулянты прямого и непрямого действия. Антикоагулянты могут быть как в форме таблеток, так в инъекциях и мазях.

В свою очередь прямые антикоагулянты разделяются на Антикоагулянты прямого действия инактивируют циркулирующие в крови факторы свертывания, эффективны invitro и invivo, применяются для консервирования крови, лечения и профилактики тромбоэмболических заболеваний и осложнений.гепарины; низкомолекулярные гепарины; гирудин; натрий гидроцитрат; лепирудин и данапароид.

Антикоагулянты непрямого действия (оральные) являются антагонистами витамина К и нарушают зависимую от этого витамина активацию факторов свертывания в печени, эффективны только invivo, применяются с лечебно-профилактической целью.Непрямые антикоагулянты включают в себя такие вещества, как: монокумарины; индандионы; дикумарины.

Основное действие прямых антикоагулянтов заключается в торможении образовании тромбина. Происходит инактивация факторов IXa, Xa, XIa, XIIa, а также каллекреина. Тормозится активность гиалуронидазы, вместе с тем проницаемость сосудов головного мозга и почек возрастает. Также вместе с этим снижается уровень холестерина, бета-липопротеинов, повышается активность липопротеиновой липазы, подавляется взаимодействие Т- и Б- лимфоцитов.

Непрямые антикоагулянты имеют свойство тормозить синтез протромбина, проконвертина, кристмас-фактора и стюарт-прауэр-фактора в печени. Синтез этих факторов зависит от уровня концентрации витамина К1, который имеет способен превращаться в активную форму под воздействием эпоксидредуктазы. Антикоагулянты могут блокировать выработку данного фермента, что влечет за собой снижение выработки вышеуказанных факторов свертываемости.

Антикоагулянты применяются практически во всех случаях, где существует риск образования тромба, при кардиологических заболеваниях и болезнях сосудов конечностей. В кардиологии назначаются при: застойной сердечной недостаточности; наличие механических клапанов сердца; хронической аневризме; артериальная тромбоэмболия; пристеночный тромбоз полостей сердца; крупноочаговый инфаркт миокарда. В остальных случаях антикоагулянты предназначены для профилактики тромбообразования: тромбофлебит вен нижних конечностей; варикозное расширение вен; послеродовая тромбоэмболия; длительное пребывание в постели после операции; кровопотеря (свыше 500 мл); кахексия, предупреждение реокклюзии после ангиопластики.

Вопрос 82

Патофизиология ЧМТ у детей. Особенности ИТ. Одно из ведущих мест в детской травматологии при­надлежит черепно-мозговой травме (ЧМТ). В общей структуре травм у детей повреждения черепа и го­ловного мозга составляют 40—50%. ЧМТ занимает первое место среди всех травм, при ко­торых возникает необходимость госпитализации.

Сразу после нанесения мозгу механической травмы возникает целая цепь по­следовательных реакций как самих мозговых клеток, так и путей, и синапсов, и сосудов мозга. Все это объединяется понятием травматическая болезнь мозга.

В первую очередь страдает нейродинамика. Под этим термином понимают на­рушение сознания. Это наиболее убедительный симптом травмы головного мозга. Нарушение сознания от легких до глубоких степеней свидетельствует о непосред­ственном влиянии травмирующей силы на нейрональные (клеточные) процессы и синаптический аппарат мозга. Однако у детей в момент травмы сознание страдает гораздо реже, чем у взрослых, что лишает врачей четкого признака и порою затрудняет диагностику.

В ответ на травму сосуды мозга сначала спазмируются, а вслед за этим насту­пает их расширение. Нарушается мозговой кровоток. При легкой травме эта реак­ция непродолжительна и кровоток быстро, но не сразу повсеместно, нормализует­ся. В ответ на тяжелое повреждение он нормализуется лишь через многие месяцы. В остром периоде тяжелой травмы время мозгового кровотока резко замедляется. Порою он носит генерализованный характер и тогда говорят о "гиперемии мозга". Но нередко при менее тяжелой травме кровоток неравномерен: отчетливо снижает­ся в зонах вокруг очага поражения мозга, а по периферии ее неустойчив. Наруше­ния кровообращения ведут к вторичному некрозу вокруг первичного от ушиба мозга и требуют энергичного лечения для его предотвращения. Нарушение дыхания свойственно травме средней и тяжелой степеней. Оно но­сит двоякий характер. Затруднение дыхания чаще вызвано скоплением слизи, крови, остатками рвотных масс в носоглотке и трахее, западением языка из-за низкого, тонуса мышц - дна ротовой полости. Скопление слизи обусловлено дезорганизаци­ей мерцательного эпителия верхних дыхательных путей. Подобный тип нарушения дыхания называется периферическим. Центральный же наступает при поражении ствола мозга и носит характер дыхания Чейн-Стокса или Биота, или Кусмауля. Поток патологических импульсов к легким при тяжелой травме головного моз­га вызывает в них нарушение гемоциркуляции (капиллярный и венозный стаз, отек и кровоизлияния). На фоне пониженной резистенции к инфекции это способствует возникновению у пострадавших пневмонии, которая отличается ранним началом, прогрессирующим течением и быстрым развитием двусторонних абсцедирующих форм.

Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока при черепно-мозговой травме в детском возрасте проявляется, как правило, снижением артериального давления. Тяжелая травма головного мозга ведет к уменьшению потребления им кисло­рода, несмотря на растущую его гипоксию. Парциальное напряжение кислорода в оттекающей от мозга крови растет и в финале выравнивается с его напряжением в притекающей крови. Обменные процессы текут по катаболическому типу. В крови увеличивается остаточный азот, сахар. Падает объем аэробного гликолиза и все больше возрастает анаэробный, отчего в крови и ликворе увеличивается содержа­ние молочной и пировиноградной кислот. Из-за этого мозг недополучает энергию, которая, кроме прочих нужд, тратится на функционирование К+- Ма+ насоса. Сбой в его работе ведет к отеку и набуханию мозга. Это в свою очередь затрудняет его кровообращение возникает один из порочных кругов тяжелой травмы мозга. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ: Коррекция системной гемодинамики: Проводимый комплекс инфузионной терапии желательно начи­нать с катетеризации центральных вен. У большинства больных с изолированной ЧМТ АД в ближайшие часы, как правило повышен­но, несмотря на дефицит ОЦК примерно на 25 - 30 %. Необходимо контролировать систолическое артериальное давление в пределах 100-140 мм рт. ст., чтобы избежать снижения перфузии мозга, осо­бенно это актуально у больных с выраженной внутричерепной гипертензией. При более высоких цифрах АД существует опасность нарастания вазогенного отека мозга. Тенденция к снижению АД (ниже 90 мм рт. ст.) у больных с ЧМТ указывает на грубейшие нару­шения центральных механизмов системного кровообращения. При низком АД, явлениях шока, который при изолированной ЧМТ встречается в 1% наблюдений, инфузия проводится в 2-3 сосуда предпочтение отдается коллоидным растворам (полиглюкин, макродекс, желатиноль, плазма и т.д.) в количестве 400-800 мл в сочетании с глюкокортикоидными гормонами (гидрокортизон 250 мг или дексазон 12 мг). В дальнейшем инфузия продолжается кристаллоидами (раствор Рингера, Рингер-Локка). Соотношение коллоидов/кристаллоидов - 1:3, в тяжелых случаях 1:2. Бели эти меры не­достаточны для подъема и стабилизации АД на необходимом уров­не, проводится инотропная поддержка - предпочтение отдается доп-мину (3-8 мкг/ кг в мин).

Профилактика острой сердечно-сосудистой недостаточности осуществляется введением сердечных гликозидов (коргликона, стро-фантина 0,5-1 мл), кокарбоксилазы 50-100 мг, рибоксина (200-400 мг), назначаются витамины группы В, С.

Объем вводимой жидкости осуществляется с учетом физиоло­гических и патологических потерь и составляет примерно 50-60 мл/кг в сутки. При стабилизации АД темп вводимой жидкости строго контролируется диурезом, чтобы избежать гиперволемии, которая может усилить отек мозга. Необходимо не только учитывать количе­ство вводимой жидкости, но и поддерживать правильное соотноше­ние белковых, жировых и углеводных растворов.

У больных с ТЧМТ целесообразно придерживаться принципа умереннойгемоделюции: НВ -100-120 г/л, НТ -30-35%.