37. Наблюдение и уход за больными, находящимися на ивл.

В течение всего времени проведения ИВЛ больного следует поворачивать на бок в дневное время каждый час, в ночное - каждые 3 часа. При отсутствии противопоказаний (ЧМТ, ОНМК, травма позвоночника, отек легких, выраженный парез кишечника) 2-3 раза в сутки больному необходимо придавать положение постурального дренажа путем подъема ножного конца кровати на 30°.

Перед санацией трахео-бронхиального дерева целесообразно выполнение перкуссионного массажа, который проводится в фазе выдоха путем легкого поколачивания кулаком правой руки по кисти левой, положенной на грудную клетку больного. Левая ладонь перемещается по всей доступной площади грудной клетки, исключая область сердца.

При наличии у больного густой и вязкой мокроты в трахео-бронхиальное дерево через интубационную трубку вводят 5-10 мл раствора, разжижающего секрет, который состоит из антибиотика, 50 мг гидрокортизона, 25 мг тиамина хлорида, 10 мл димексида, 70 мл 0,25% раствора новокаина и изотонического раствора хлорида натрия до 150 мл.

Санация трахео-бронхиального дерева выполняется после ИВЛ в течение 2-3 минут с увеличенными на 20% дыхательным объемом и Fi02 = 1,0 или перевода больного на режим высокочастотной ИВЛ на 5-10 минут.

Санацию выполняют специальным пластиковым катетером (использование самодельных катетеров из инфузионных систем недопустимо), который присоединяется через тройник к шлангу аспиратора. При введении катетера в трахею свободное отверстие тройника должно быть открытым. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную тому главному бронху, в который вводится катетер. После закрытия свободного отверстия тройника пальцем катетер медленно извлекают вращая.

Обычно выполняется 3-4 санации с продолжительностью каждой 15-20 секунд (не более!).

По окончании процедуры дыхательный объем и FiO2 постепенно снижают до исходного уровня.

38. Показания для проведения продленной ивл. Техника интубации трахеи.

Ведущими причинами проведения продленной ИВЛ является острая дыхательная недостаточность, острая недостаточность кровообращения, вследствие циркуляторной гипоксии из-за острой массивной кровопотери, а также высокий риск развития синдрома острого повреждения легких и синдрома жировой эмболии.

Продленная искусственная вентиляция легких может использоваться как ввиду дыхательной недостаточности, так и по специфическим показаниям. Острая дыхательная недостаточность может быть следствием:

— основного или инконкурентного заболевания пациента;

— депрессии дыхания из-за кумуляции мышечных релаксантов;

— депрессивного влияния наркотических аналгетиков. После выяснения этиологии больной транспортируется в ПИТ на фоне продленной ИВЛ. Медицинские показания к продленной ИВЛ

— нестабильность гемодинамики (относительное показание, экстубация может быть проведена после стабилизации показателей);

— неврологический дефицит;

— значительная некоррегированная или некоррегирующаяся гиповолемия.

К специфическим показаниям можно отнести: а)замедленное пробуждение, б) нестабильная гемодинамика, в) развившаяся во время операции и некупированная гипотермия, г) высокий риск регургитации

Интубация трахеи у детей.

Интубация трахеи позволяет обеспечить адекватную вентиляцию легких и проходимость дыхательных путей больного, предупредить попадание в них желудочного содержимого.

Показания к интубации трахеи:

1. Угнетение дыхательного центра ЦНС.

2. Функциональная или анатомическая обструкция дыхательных путей.

3. Утрата защитных рефлексов (кашлевой, рвотный).

4. Дыхательная недостаточность различного генеза.

5. Необходимость в высоком пиковом давлении вдоха.

6. Необходимость защиты дыхательных путей и контроль вентиляции во время глубокой седации для выполнения диагностических процедур.

7. Потенциальная угроза возникновения любого из вышеперечисленных факторов при транспортировке пациента.

Инструменты и оборудование

Для обеспечения безопасности пациента во время манипуляции и профилактики различных осложнений, которые могут возникнуть при интубации трахеи, необходимо соблюдать основное правило безопасности, которое с помощью мнемонической формулы может быть представлено как «SALT»:

S - Suction - отсос. Является обязательным условием безопасной интубации трахеи, поскольку при выполнении данной манипуляции риск развития аспирационного синдрома достаточно высок, что особенно справедливо для догоспитального этапа, когда имеет место проблема «полного желудка».

Л - Air way - орофарингеальный воздуховод. При возникновении трудностей при интубации трахеи может потребоваться обеспечение проходимости дыхательных путей и ИВЛ с помощью воздуховода и саморасправляющегося дыхательного мешка типа АМБУ. Также при выполнении интубации трахеи должны быть подготовлены источник кислорода и маска необходимого размера.

L - Laryngoscope - ларингоскоп. Выполнение интубации трахеи без ларингоскопа практически невозможно и крайне опасно! Для проведения ларингоскопии используют прямые (Миллера) и изогнутые (Макинтоша) клинки (рис. 3.9).

Т - Tube - эндотрахеальная трубка. Должны быть подготовлены интубационные трубки трех размеров!

Кроме этого, обязательно должны быть приготовлены щипцы Магилла, шприц, артериальный зажим, коннектор для эндотрахеальной трубки и покрытый полиуретановой оболочкой гибкий металлический стилет, который используется в качестве проводника для интубационной трубки.

Техника интубации трахеи.

Для этого у детей старше двух лет без повреждения шейного отдела позвоночника голову располагают строго по средней линии тела и разгибают в атлантоокципитальном суставе, подкладывая небольшую подушечку. При этом оси ротовой полости (Р), гортани (Г) и трахеи (Т) располагаются значительно ближе друг к другу.

Младенцам и детям младше двух лет не требуется смещение шеи вперед, потому что такое положение возникает само по себе, как только затылок ребенка кладется на жесткую поверхность. Из-за того, что выступающий затылок ребенка может вызвать сгибание шеи, необходимо положить одеяло или маленькую подушку под туловище пациента, чтобы обеспечить хороший обзор ротовой полости, глотки и трахеи. Критерием правильной укладки является расположение наружного слухового прохода над верхушкой плеча или на одном уровне с ним, если смотреть на пациента сбоку. Когда голова и шея находятся в правильной позиции, ребенок выглядит так, как будто вытянул шею вперед, чтобы понюхать цветок.

У ребенка с повреждением шейного отдела позвоночника рекомендуется оротрахеальная интубация с зафиксированной в одну линию головой и шеей.

Не следует тратить более 30 сна каждую попытку интубации, так как продолжительная манипуляция может привести к глубокой гипоксии. Если развиваются выраженная гипоксемия, цианоз, бледность и брадикардия, снижается ЧСС, то необходимо прекратить интубацию и продолжить вентиляцию 100% кислородом.

При проведении реанимационных мероприятий иногда приходится пренебрегать временным снижением уровня оксигенации и брадикардией из-за крайней необходимости в поддержании проходимости дыхательных путей, так как тяжесть состояния ребенка усугубляется невозможностью обеспечить вентиляцию и оксигенацию ручными способами.

Пальцами правой руки раздвигают губы, затем отодвигают нижнюю челюсть.

Интубация с использованием прямого клинка Миллера

Плотно захватив рукоятку левой рукой, клинок вводят в ротовую полость вправо от средней линии, при этом конец клинка направлен на правую лопатку. По мере продвижения клинка его устанавливают по средней линии, при этом язык отодвигается влево. Первый опознавательный ориентир -язычок. Глубже виден лепесток надгортанника.

Пройдя несколько миллиметров вглубь спереди от надгортанника, рукоятку ларингоскопа отводят вперед, а затем на себя. При этом конец клинка ларингоскопа захватывает край надгортанника, открывая голосовую щель.

Интубация с использованием изогнутого клинка Макинтоша

При использовании изогнутого клинка его продвигают по верхней поверхности надгортанника, и острие клинка вводится в ямку между корнем языка и надгортанником. При этом лепесток надгортанника «вращается» кпереди, открывая голосовую щель.